狗咬傷傷口處理

1、疑似狂犬病動(dòng)物咬傷之暴露後傷口處理，免疫球蛋白及疫苗使用實(shí)務(wù),衛(wèi)生福利部疾病管制署,暴露傷口等級(jí)分級(jí),2,出血的傷口,WHO 暴露後治療建議,( ): 疫苗劑數(shù),國內(nèi)動(dòng)物咬傷後後免疫球蛋白使用對象,2013.7.31 公告http://www.cdc.gov.tw,,,第三類傷口,,Association for Prevention & Control of Rabies in India (APCRI) First ed

2、ition, 2009,6,暴露後傷口處理的目的,儘快、儘可能降低傷口內(nèi)病毒含量被可疑動(dòng)物咬、抓傷後，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理無法沖洗掉的病毒及進(jìn)入深處的病毒: 需要被動(dòng)免疫製劑(免疫球蛋白)清除可降低發(fā)病率和延長潛伏期儘快提高被咬傷者的免疫能力(疫苗)處理越早，風(fēng)險(xiǎn)越小,7,處理實(shí)務(wù)(1),檢查受傷情況(神經(jīng)，血管等)並且記錄無菌敷料保護(hù)傷口，用肥皂水清洗傷口周圍，範(fàn)圍15 cm，最好是兩遍 消毒：再以優(yōu)碘

3、(povidine-iodine solution)消毒局部麻醉,8,處理實(shí)務(wù)(2),傷口沖洗 使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來水）沖傷口 用肥皂水清洗傷口，較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗 交替至少15分鐘 用生理食鹽水將傷口洗淨(jìng)，然後用無菌棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水 清創(chuàng)消毒傷口沖洗清除傷口碎爛壞死組織後用優(yōu)碘塗擦傷口,9,影片:傷口處理,,10,感謝王傳林醫(yī)師提供,傷口縫合原則,如果可

4、能的話，避免縫合傷口傷口較大或者面部重傷需縫合清創(chuàng)消毒後，先用狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)後（不少於2小時(shí)）再行縫合和包紮；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利於傷口污染物及分泌物的排出 抗生素、破傷風(fēng)疫苗或破傷風(fēng)免疫球蛋白的施予，應(yīng)如同其他抓咬傷口的處理一樣就診時(shí)，假如傷口已結(jié)痂則不進(jìn)行傷口處理傷口已縫合/癒合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動(dòng)免疫製劑,11,狂犬病免疫

5、球蛋白,應(yīng)在具有處理anaphylactic shock的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予所有傷口均應(yīng)浸潤注射免疫球蛋白人類狂犬病免疫球蛋白 (Human rabies immunoglobulin, HRIG)使用劑量為20 IU/Kg內(nèi)含150 IU/ml; 有2 ml(換算為體重15 Kg)和10 ml(75 Kg)劑型經(jīng)純化馬狂犬病免疫球蛋白 (purified Equine rabies immunoglobulin, pERIG)

6、使用劑量為40 IU/Kg5 ml/vial 含有1000 IU (換算為體重25 Kg)WHO: 不建議給予ERIG前做skin test (無法有效預(yù)測anaphylaxis且考慮疾病的嚴(yán)重性); 然仿單上仍建議做不因?yàn)閟kin test positive認(rèn)定為contraindication而不給ERIG當(dāng)全部傷口浸潤注射後，尚有剩餘免疫球蛋白製劑時(shí)，應(yīng)將其注射到最接近患肢同側(cè)的深部肌肉（如:肌肉注射於同側(cè)的上臂肌肉或同

7、側(cè)大腿外側(cè)肌群），以避免影響疫苗的效果,12,狂犬病免疫球蛋白,13,如何給予狂犬病免疫球蛋白(1),在傷口內(nèi)先滴數(shù)滴狂犬病免疫球蛋白距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度。先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，並轉(zhuǎn)換方向於傷口邊緣注射(取對應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，避免多次重複針刺進(jìn)傷口請避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織避免狂犬病免疫球蛋白打進(jìn)血管,,14,如何給予狂犬病免疫球

8、蛋白(2),傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫製劑適當(dāng)稀釋2～3 倍，再進(jìn)行浸潤注射免疫球蛋白不可與疫苗置於同一注射器或同一位置施打,15,影片:如何給予免疫球蛋白,16,感謝王傳林醫(yī)師提供,,,MMWR Recomm Rep. 2010 Mar 19;59(RR-2):1-9,17,免疫球蛋白使用注意事項(xiàng),可與疫苗同時(shí)施打，最遲不要超過首劑疫苗施打後7 天(非以被咬傷暴露的

9、日期計(jì)算)，只可單劑使用，儘可能地以浸潤注射傷口為主若疫苗施打已超過7天，因?yàn)樯眢w已產(chǎn)生免疫力，此時(shí)不需要再給予HRIG的被動(dòng)免疫保護(hù)若傷口位於手指，注意注射免疫球蛋白時(shí)要避免compartment syndrome，剩餘免疫球蛋白打在傷口同側(cè)肢端肌肉注射已接受暴露前預(yù)防接種或曾接受完整暴露後預(yù)防接種之民眾，不須給予HRIG,18,狂犬病疫苗使用注意事項(xiàng),疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種<2歲: 大腿前外側(cè)區(qū)域若與

10、單量的免疫球蛋白同時(shí)接種，建議接種於患肢的對側(cè)完整的暴露後疫苗共5劑，接種時(shí)程為第0天(接種第一劑當(dāng)天為第0天)，及第3、7、14 及28 天施行，懷孕婦女或小孩仍可使用此疫苗。已接受暴露前預(yù)防接種或曾接受完整暴露後預(yù)防接種之民眾(免疫功能不全者除外)，只須接種2劑疫苗，於第0、3天各施打一劑疫苗。,19,接種後注意事項(xiàng)及副作用(1),接種狂犬病疫苗或RIG後，可能會(huì)有注射部位酸痛、紅腫、搔癢等局部反應(yīng)，少數(shù)人可能出現(xiàn)全身性反應(yīng)，包

11、括頭痛、頭暈、噁心、肌肉酸痛、發(fā)燒、蕁麻疹等，一般癥狀輕微且為自限性，多半在1至2天內(nèi)康復(fù)罕見的立即型過敏反應(yīng)、甚至過敏性休克等副作用極少發(fā)生(ERIG 約15萬分之一)，若不幸發(fā)生，通常於注射後幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。Serum sickness (ERIG)約1-3%極少數(shù)接種者在注射狂犬病疫苗後，可能引發(fā)包括Guillain-Barré癥候群在內(nèi)的罕見神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，惟發(fā)生的機(jī)率極低，如果真的發(fā)生，多數(shù)病患在治

12、療後也能完全康復(fù),20,21,接種後注意事項(xiàng)及副作用(2),為了能在罕見的立即型過敏反應(yīng)或過敏性休克事件發(fā)生後，能立即進(jìn)行醫(yī)療處置，注射狂犬病疫苗或免疫球蛋白後，應(yīng)讓病患於提供注射單位或附近稍做休息，並觀察至少30分鐘以上，待無不適後再離開如遇接種後發(fā)生嚴(yán)重不良事件之個(gè)案時(shí)，應(yīng)立即填列嚴(yán)重不良事件通報(bào)單，同時(shí)通報(bào)衛(wèi)生局並副知疾病管制局,22,感謝您的聆聽,感謝北京大學(xué)人民醫(yī)院王傳林醫(yī)師熱心提供豐富的資料其他資料請見: www.cd