蛇咬傷的救治

1、蛇咬傷的救治,麗水市中心醫(yī)院急診科 方偉鈞,鎧甲蝮 眼鏡蛇 綠色死神,紅頭環(huán)蛇,,間隙珊瑚 蛇美東珊瑚蛇 黑色幽靈 印度珊瑚蛇,概述,世界上蛇類有3300種，其中近2/3的蛇有毒性分泌物，主要毒蛇有430種，我國已發(fā)現(xiàn)的毒蛇大約5０

2、多種。主要有以下10種。毒蛇的標(biāo)志器官是毒牙 。,,全世界每年死于蛇傷的約有4~6萬人。據(jù)報(bào)道，印度全年蛇咬傷人數(shù)達(dá)30~40萬人，死亡3萬多人。我國每年被毒蛇咬傷的患者達(dá)10萬人，其中73%為中青年，蛇傷死亡率為5%~10%。,主要毒蛇及分類,神經(jīng)毒又稱風(fēng)毒 ：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、 海蛇等血液毒又稱火毒 ：蝰蛇、五步蛇、竹葉青、烙鐵頭混合毒又稱風(fēng)火毒 ：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等,我國主要有以下10種,1.神經(jīng)毒：,金環(huán)蛇（金甲帶，

3、黃節(jié)蛇） 、銀環(huán)蛇（白節(jié)黑，白節(jié)蛇） 、海蛇等,銀環(huán)蛇,金環(huán)蛇,海 蛇,圖片,海蛇,銀環(huán)蛇,金環(huán)蛇,2.血液毒：,蝰蛇（俗稱圓斑蝰、金錢斑、百步金錢豹等） 、竹葉青、、五步蛇、烙鐵頭,竹葉青,蝰 蛇,2.血液毒：,蝰蛇、竹葉青、五步蛇（蘄蛇，尖吻腹） 、烙鐵頭（因形似舊式烙鐵俗稱烙鐵頭、龜殼花蛇、）,五步蛇,烙鐵頭龜殼花蛇,圖片,,五步蛇,竹葉青,五步蛇,圖片,圓斑蝰蛇,烙鐵頭,3.混合毒：,眼鏡蛇（俗稱飯鏟頭、吹風(fēng)蛇、飯

4、匙頭等）、眼鏡王蛇（俗稱過山峰、大眼鏡蛇等）、蝮 蛇、,眼鏡蛇,眼鏡王蛇,3.混合毒：,眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮 蛇（土公蛇，地皮蛇）,腹 蛇,白眉蝮蛇,圖片,眼鏡蛇,眼鏡王蛇,毒蛇、無毒蛇主要區(qū)別,毒蛇 無毒蛇,外形,一般來說毒蛇頭大頸細(xì)，頭呈三角形，尾短而突然變細(xì)，體表花紋比較鮮艷。,一般來說無毒蛇頭呈鈍園形，頸不細(xì)，尾部細(xì)長，體表花紋多不明顯。,毒蛇、無毒蛇主要區(qū)別,毒 蛇,牙痕形態(tài)及牙距

5、判斷,咬傷局部常有1或幾個(gè)比較大而深的牙痕（銀環(huán)蛇、海蛇除外）。眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圓形；銀環(huán)蛇及金環(huán)蛇牙痕呈“品”字形；尖吻腹、竹葉青及烙鐵頭蛇牙痕呈“八字或倒人字”形；眼鏡王蛇及尖吻蛇咬傷牙距較寬，一般約為1.5～3.0cm左右；其他毒蛇咬傷牙距約在0.5～1.0cm左右。毒蛇的牙痕為單排。,,,毒蛇、無毒蛇主要區(qū)別,牙痕形態(tài)及牙距判斷,無毒蛇,一般咬傷局部僅留下2～4行均勻而細(xì)小呈鋸齒狀的牙痕。無毒蛇

6、的牙痕為雙排。,毒蛇牙痕,無毒蛇牙痕,毒蛇、無毒蛇咬傷后主要區(qū)別,蛇毒的毒理作用,主要有突觸前神經(jīng)毒素、突觸后神經(jīng)毒素,神經(jīng)毒素,作用于神經(jīng)與肌肉接頭處，使支配的肌肉發(fā)生麻痹。,呼吸中樞 ── 呼吸麻痹 脊髓神經(jīng) ── 四肢癱瘓 內(nèi)臟神經(jīng) ── 胃腸麻痹 心臟功能 ── 循環(huán)衰竭,蛇毒是通過傷口進(jìn)入淋巴和血液循環(huán)而擴(kuò)散到全身,蛇毒的毒理作用,血液毒素,出血毒素 ：損害毛細(xì)血管，導(dǎo)致、

7、 出血不止局部 腫脹心臟毒素：心肌損傷溶血毒素 ：破壞紅細(xì)胞產(chǎn)生溶血凝血毒素：與血液中的纖維蛋白原凝固，產(chǎn)生血栓蛇毒酶：破壞細(xì)胞組織，產(chǎn)生疼痛、水腫等,混合毒素：含有神經(jīng)毒和血液毒等毒素；,蛇毒的毒理作用：補(bǔ)充說明,在混合毒的蛇中，眼鏡蛇、眼鏡王蛇以神經(jīng)毒為主，故神經(jīng)癥狀突出。蝮蛇以血液毒為主，早期以循環(huán)癥狀為主，晚期可伴神經(jīng)癥狀。海蛇還具有肌肉毒，直接損傷橫紋肌和骨骼肌，2小時(shí)左右出現(xiàn)全身肌痛和肌無力并可觀察到肌紅蛋白血

8、尿。,臨床表現(xiàn)與診斷,局部表現(xiàn),有牙痕；咬傷處的局部癥狀：神經(jīng)毒表現(xiàn)為疼痛輕出血少，但有麻木感。血液毒表現(xiàn)為刀割樣劇痛，出血不止，局部腫脹明顯?；旌隙颈憩F(xiàn)為疼痛、麻木，出血不多，局部紅腫變黑。,臨床表現(xiàn)與診斷,全身表現(xiàn),通常要經(jīng)過一段潛伏期，一般約在咬傷后0.5-4小時(shí)左右最遲6小時(shí)才出現(xiàn)全身中毒癥狀，但一旦發(fā)作，就急劇發(fā)展，并難以控制，可頭昏嗜睡、視力模糊、眼瞼下垂、言語不清、吞咽困難、四肢麻木、呼吸肌麻痹，呼吸困難、紫紺呼吸

9、停止、心跳停止。,神經(jīng)毒表現(xiàn),臨床表現(xiàn)與診斷,全身表現(xiàn),開始較輕，潛伏期短，病勢發(fā)展快，逐漸可以有廣泛內(nèi)出血、溶血、黃疸。發(fā)熱、煩躁、譫忘、昏迷；少尿、無尿；嚴(yán)重者循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭及DIC。,血液毒表現(xiàn),混合毒表現(xiàn),兼有兩種毒素的臨床表現(xiàn),蛇咬傷的救治之現(xiàn)場急救,１.首先要鑒別是否為毒蛇所傷：毒蛇咬傷部位可見１個(gè)或多個(gè)較深針尖大毒牙痕而無毒蛇則沒有。若傷后當(dāng)時(shí)無法判斷，則一律按毒蛇傷處理。2.立即綁扎：毒蛇咬傷后切勿驚慌亂跑，

10、這樣會(huì)加速毒素吸收。用繩子，布條等物在離傷口近心端２－３厘米處綁扎，其緊度以可以阻止淋巴和靜脈血通過為準(zhǔn)。指、趾處綁扎時(shí)扎緊即可。并每隔20－30分鐘松開幾分鐘，以免肢體缺血時(shí)間過長而壞死，綁扎時(shí)間一般應(yīng)小于２小時(shí)。,蛇咬傷的救治之現(xiàn)場急救,3.沖洗傷口：可用山泉、茶水、冷水甚至小便反復(fù)沖洗傷口。 4.排毒:若估計(jì)在15－30分鐘內(nèi)無法到達(dá)醫(yī)院，立即用銳器沿咬痕作“一”字切開，長約１－2cm深及皮下３－５mm,反復(fù)從周圍向傷口擠出毒血

11、并用清水或茶水沖洗傷口反復(fù)沖洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔內(nèi)不能有傷口和潰瘍，并要及時(shí)漱口。無條件的，也可以用火柴、煙頭燒灼傷口，破壞蛇毒，并迅速送醫(yī)院搶救。,蛇咬傷的救治之現(xiàn)場急救,5.初步處理后：將患肢放低，如果現(xiàn)場有半枝蓮、鬼針草、魚腥草、芙蓉的葉和花，將其搗爛外敷，若有可能用冰塊冷敷局部。并在別人幫助下迅速和附近醫(yī)院取得聯(lián)系或直接抬入醫(yī)院。如果獨(dú)自一個(gè)人在野外被毒蛇咬，必須自救按上述方法處理傷口后。緩慢向有

12、人居住處行走，要大聲呼救，并且反復(fù)排吸毒血，直至獲得幫助。,蛇咬傷的救治之現(xiàn)場急救認(rèn)識(shí)的誤區(qū),誤區(qū)一：小蛇不毒。病情輕重主要取決于蛇毒種類和吸收的毒液量。誤區(qū)二：被蛇咬過，但是幾十分鐘內(nèi)沒有不適感，那一定是無毒蛇了。從被咬到全身性的毒發(fā)后常有一段時(shí)間的潛伏期，有時(shí)會(huì)1－4個(gè)小時(shí)。誤區(qū)三：被蛇咬了，吾命休矣。 總之，若被毒蛇咬傷，勿驚慌、不亂跑、早綁扎、早切開反復(fù)沖洗、排毒，快速和醫(yī)院聯(lián)系求救或直接往醫(yī)院轉(zhuǎn)送，另外最好記住蛇的外

13、形以利于入院后辨認(rèn)。,蛇咬傷的救治之入院急診處理,1.創(chuàng)口處理擴(kuò)創(chuàng)排毒并反復(fù)最好用雙氧水和1∶5000的高錳酸鉀溶液沖洗，以氧化和破壞蛇毒。沖洗（蝰蛇、竹葉青、五步蛇咬傷不切或作小切口）擠壓排毒 。２.局封胰蛋白酶2000－5000u、糜蛋白酶＋普魯卡因或依地酸鈣鈉在傷口周圍及腫脹上方或邊緣在皮下及深層做嚴(yán)密的環(huán)形封閉，分解蛇毒。封閉后再松開綁繩。,蛇咬傷的救治之入院急診處理,3.盡早足量對應(yīng)的抗蛇毒血清。,1)使用原則： A.根

14、據(jù)蛇咬傷種類使用對應(yīng)的抗蛇毒血清。 B.不明蛇種可按：有神經(jīng)毒素表現(xiàn)者，用抗銀環(huán)蛇蛇毒血清；有血液毒素表現(xiàn)者，用抗蝮蛇或抗五步蛇蛇毒血清。 C.混合毒素表現(xiàn)者，上述兩種血清均應(yīng)用。,蛇咬傷的救治之入院急診處理,3.盡早足量對應(yīng)的抗蛇毒血清。 D.對無特異性抗蛇毒血清的蛇咬傷者：烙鐵頭蛇毒或竹葉青蛇毒可用抗五步蛇或抗蝮蛇血清中和；海蛇咬傷則可用抗銀環(huán)蛇、抗眼鏡蛇及抗蝰蛇毒血清三種聯(lián)用。,蛇咬傷的救治之入院急診處理,3.盡早足

15、量對應(yīng)的抗蛇毒血清。,2.)應(yīng)用時(shí)機(jī)： 越早越好，力爭2小時(shí)前，一般傷后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。嚴(yán)重者即使4天后也可應(yīng)用。蛇毒半衰期24-95小時(shí)。3.)應(yīng)用劑量： 應(yīng)根據(jù)蛇毒種別、臨床癥狀、咬傷時(shí)間，未規(guī)定應(yīng)用劑量。若病情發(fā)展快，證明進(jìn)入體內(nèi)蛇毒量大，應(yīng)加大抗蛇毒血清劑量2-4倍；若1-2小時(shí)癥狀加重，可上加1-2支；小兒劑量與成人相同。,各種抗蛇毒血清治療劑量,蛇咬傷的救治之入院急診處理,3.盡早足量對應(yīng)的抗蛇毒血清。,4.

16、)用法： A.開放兩條靜脈通道。第1條：甲強(qiáng)龍80-120mg+5%GNS250ml靜滴；第2條：靜滴抗蛇毒血清，5%GS250ml+抗蛇毒血清1-2支 30ml/h，若30分鐘內(nèi)無反應(yīng)，余則2h內(nèi)滴完。（爭取時(shí)間，把皮試、脫敏治療疊合為一，用時(shí)加注非那根針） B.抗蛇毒血清正規(guī)皮試：陰性，應(yīng)用；陽性，脫敏后再用。備用腎上腺素針及具備氣管插管條件。,蛇咬傷的救治之入院急診處理,4.中醫(yī)蛇藥片：適合各種毒蛇咬傷，如季德勝蛇藥。

17、用法：1.傷后應(yīng)立即服20片，以后每隔6小時(shí)服10片持續(xù)到中毒癥狀明顯減輕為止。 2.同時(shí)將藥片加溫開水調(diào)成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端3－4公分處。另外中草藥如七葉一枝花、半邊蓮、雄黃等有一定療效。,蛇咬傷的救治之入院急診處理,5.使用激素、適當(dāng)抗生素、補(bǔ)液利尿等對在支持治療。6. 破傷風(fēng)抗毒素應(yīng)用7.處理完畢后，輕者留院觀察數(shù)天，重者住院進(jìn)一步治療。,蛇咬傷的救治之住院后處理,生命體征監(jiān)測、對癥與支持治療，

18、必要時(shí)可用（冰凍血漿、纖維蛋白原、白蛋白、血少板等）創(chuàng)口處理問題血透、血灌、換血療法,蛇咬傷的救治之住院后處理,4.急性腎衰預(yù)防與治療5.多臟器衰謁預(yù)防與治療6.“假性腦死亡”,蛇咬傷的救治之住院后處理,假性腦死亡 見于神經(jīng)毒或以神經(jīng)毒性為主的混合毒類蛇咬傷，病人出現(xiàn)深昏迷，腦干反射消失，眼球固定，雙瞳孔散大，對光反射消失，無自主呼吸，血壓低用升壓藥維持，僅有心跳，容易誤認(rèn)為腦死亡而放棄治療，但此類患者經(jīng)積極搶