毒蛇咬傷的診斷與治療

1、毒蛇咬傷的診斷與治療 （廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附院蛇傷中心 李信平）,什么是毒蛇？它有哪些特征？ 牙齒有毒，咬了人或動物，會使人或動物中毒甚至死亡的蛇，叫毒蛇。它的特征是，其口內(nèi)具有毒囊和毒器，毒器包括導(dǎo)管和毒牙。毒囊是唾液腺演化而來，內(nèi)裝毒液，位于上頜咬肌的下方，在捕食過程中，咬肌的收縮，毒液順導(dǎo)管經(jīng)毒牙注入食物，致使被咬的獵物中毒。毒液又能幫助對蛋白質(zhì)的分解消化。,毒牙可分為前溝牙，后溝牙和管牙。不同類型的毒蛇，毒牙

2、亦不一樣，因而在 分類學(xué)上，毒蛇分為前溝牙類，如眼鏡蛇科和海蛇科蛇，其牙屬前溝牙；如蝰科（包括蝰亞科和蝮亞科）其牙屬管牙類；游蛇科的毒蛇其牙屬后溝牙類。,,毒牙種類,,我國常見有哪些毒蛇？它們分布情況怎樣？,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)有蛇類200多種，有毒的占48種，其中常見的主要毒蛇有11種。大部分蛇種集中于長江以南、西南各省，現(xiàn)將常見的主要10種毒蛇的形態(tài)及其分布介紹如下。按所含毒素分類可分為三類：一類為神經(jīng)毒蛇：銀環(huán)蛇

3、、金環(huán)蛇、海蛇；二類為血循毒蛇：尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇；第三類為混合毒蛇：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇。,1）銀環(huán)蛇：俗稱過基峽、白節(jié)黑、金錢白花蛇、銀甲帶、銀包鐵等。主要含有神經(jīng)毒素（損害人的外周神經(jīng)系統(tǒng)）。頭橢圓形，全身體背有白環(huán)和黑環(huán)相間排列，白環(huán)較窄，尾細(xì)長，體長１米左右。分布在安徽、淅江、福建、臺灣、湖北、 湖南、廣東、廣西、海南、貴州、云南。棲息於平原、 丘陵的多水地帶或山坡、田野、路旁。,,2）金環(huán)蛇：俗

4、稱金甲帶、鐵包金、國公棍、佛蛇等。其毒素為神經(jīng)毒素。頭橢圓形，全身體背有黃環(huán)和黑環(huán)相間排列， 兩環(huán)寬窄大致相等，尾短圓鈍，體長1.2-1.5米。分布在福建、江西、廣東、廣西、海南和云南。 活動于平原、丘陵、山地叢林、塘邊、溪溝邊和住宅附近。,,3）海蛇：本科蛇終生棲于海中，尾扁似槳，與眼鏡蛇科同屬前溝牙類毒蛇，系神經(jīng)毒類。我國海域有１６種，分布較廣、數(shù)量較多的有如下幾種：（1）青環(huán)海蛇；（2）環(huán)紋海蛇；（3）平頦海蛇；（4）小頭海蛇

5、；（5）長吻海蛇；（6）海蝰。,,,,4）眼鏡蛇：俗稱飯鏟頭、吹風(fēng)蛇、飯匙頭等。含有混合性毒素（即有神經(jīng)毒素又有血循毒素）。頭橢圓形，頸部背面有白色眼鏡架狀斑紋，激怒時其前身1/3豎起，頸部膨扁，發(fā)″呼呼″之聲，體背黑褐色，間有十多個黃白色橫斑，體長可達(dá)２米。分布於安徽、淅江、江西、福建、臺灣、湖北、湖南、廣東、海南、廣西、貴州、云南、四川。生活于平原、丘陵、山區(qū)的山野、田邊和住宅附近。,,5）眼鏡蛇孟加拉亞種（Naja naja

6、kaouthia）：該蛇頸背的眼鏡斑只有單個圓圈，體長在２米以上，其排毒量大，蛇毒毒性較強(qiáng)，主要含有混合毒，但以神經(jīng)毒為主。分布於云南、四川、 和廣西，近年來，該蛇從泰國等地流入廣西、廣東， 廣東地區(qū)稱該蛇為″泰國眼鏡蛇″或“泰猛”。,泰國眼鏡蛇,6）眼鏡王蛇：俗稱過山峰、大眼鏡蛇等，主要含有混合毒，但以神經(jīng)毒為主。外形似眼鏡蛇，體更長，可達(dá)５米，頸部膨扁時有白色的倒寫V字形斑，體背有窄白色帶斑紋40-50個，激怒時其前身1/2豎起

7、，性兇猛，會主動攻擊人畜。 分布於淅江、江南、福建、廣東、海南、廣西、四川、貴州、云南和西藏。 生活于平原至海拔1000米的山區(qū)。,,7）蝮蛇：是劇毒蛇，分泌的毒液為混合毒，其中以血循毒表現(xiàn)為主。全國除廣東、海南、廣西外、均有分布。在江浙一帶較多見。俗稱：麻七寸、小五步、土公蛇、狗屎扒等。頭略呈三角形，體粗短，尾短，全背呈暗褐色， 體側(cè)各有深褐色圓形斑紋一行。有較強(qiáng)耐寒性。多棲息于平原、丘陵地帶、荒野、田邊和路旁。,蝮蛇,8）蝰蛇

8、：為管牙類毒蛇，分泌的毒液以血循毒為主，因頰窩的有無而分為蝮亞科和蝰亞科。蝰亞科還有白頭蝰、北極蝰、草原蝰等，最常見者是蝰蛇。 蝰蛇俗稱圓斑蝰、金錢斑、百步金錢豹等。頭呈三角形，體粗尾短，頭背有三塊圓斑，體背有三縱行大圓斑，背脊一行圓斑與兩側(cè)交錯排列，圓斑中央紫褐色，四周黑色， 鑲以黃白色邊，性兇猛。分布於福建、廣東、廣西，生活在平原、丘陵和山區(qū)，多棲息于田野中。臺灣產(chǎn)臺灣亞種。東南亞也有蝰蛇分布。近年來，大量的蝰蛇從緬甸、泰國流入

9、我國。,白頭蝰,草原蝰,極北蝰,蝰蛇,緬甸蝰蛇,9）尖吻蝮：俗稱五步蛇、蘄蛇、棋盤蛇、百步蛇、翹鼻蛇等。頭呈三角形，吻端突出且向上翹起，體背灰褐色， 布有灰白色菱形方斑，腹面白色，有多個明顯黑色圓斑，體長可達(dá)1.5米。分布于安徽、淅江、江西、福建、臺灣、湖北、湖南、廣東、廣西、。生活在海拔100-1300 米的山區(qū)、丘陵地帶。是劇毒蛇，分泌的毒液以血循毒為主。,五步蛇,10）烙鐵頭蛇：俗稱烙鐵頭（因形似舊式烙鐵）、龜殼花蛇、金錢斑等

10、，頭部三角形，頸細(xì)，吻較窄， 體長１米余，體背棕褐色，有鑲淺黃色邊的紫棕色斑塊，體長約１米。分布於安徽、 淅江、江西、福建、臺灣、河南、湖北、湖南、廣東、海南、廣西、 陜西、甘肅、四川、貴州。生活在海拔100米以上的丘陵、山區(qū)的灌木叢、溪邊或山區(qū)住宅附近草堆或石縫中。分泌的毒液以血循毒為主。,菜花烙鐵頭蛇,烙鐵頭蛇,莽山烙鐵頭蛇,山烙鐵頭,11）竹葉青：俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。分泌的毒液以血循毒為主，頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體

11、背呈草綠色， 自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長60-90厘米。廣泛分布於安徽、淅江、江西、福建、臺灣、河南、湖北、湖南、 廣東、海南、廣西、甘肅、四川、貴州、云南。生活于山區(qū)樹叢或竹林， 常棲息於溪澗邊灌木雜草或山區(qū)稻田田埂雜草，或宅旁柴堆、瓜棚。,白唇竹葉青蛇,竹葉青,蛇毒是怎樣造成人體損害或死亡的？,蛇毒隨被咬者的傷口進(jìn)入其血液系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)后，迅速地擴(kuò)散至全身，并按其毒性的不同而損害

12、人的心血管系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)或兩個以上的系統(tǒng)組織，甚至引起多器官功能衰竭而死亡。這11種毒蛇按其毒性可分為三大類，一類是含神經(jīng)毒素，另一類是含血循毒素，第三類是含混合毒素（即有神經(jīng)毒素又有血循毒素）。,病因病機(jī),神經(jīng)毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬風(fēng)毒）主要作用于人體外周神經(jīng)系統(tǒng)，如銀環(huán)蛇毒素，是包含突觸后神經(jīng)毒素（?-毒素）和突觸前神經(jīng)毒素（?-毒素）兩種。具有對神經(jīng)-肌肉接頭有雙重抑制作用，阻斷橫紋肌上的神經(jīng)肌肉接頭的神經(jīng)傳導(dǎo)，主要引起呼吸肌的弛緩性

13、麻痹，最后引起呼吸麻痹，甚至發(fā)展為缺氧性腦病，窒息死亡。常見含有神經(jīng)毒素的有銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇、眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇、蝮蛇。,眼鏡蛇毒是另一種作用，對乙酰膽堿受體的功能無影響，但有抑制運(yùn)動神經(jīng)未梢釋放遞質(zhì)的作用，對這種呼吸麻痹病人，用新斯的明有一定作用。血循毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬火毒）：包含心臟毒素、出血毒素、溶血毒素、各種酶（蛋白水解酶、磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶、三磷酸腺苷酶等）。,血循毒素主要損害人的血液循環(huán)系統(tǒng)，可損害心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮

14、細(xì)胞、血細(xì)胞、而引起內(nèi)臟出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌損害和腎臟損害，可因心衰或腎衰或全身廣泛血管內(nèi)凝血而致死。主要含有血循毒素的蛇有尖吻蝮蛇、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇。,血循毒，對心血管和血液系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的毒性作用，分述如下：1.心臟毒：毒性極強(qiáng)，可損害心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能。2.出血毒素：是一種血管毒，作用于細(xì)胞的粘合物質(zhì)，使其通透性增加，而形態(tài)仍然完整，沒有損害細(xì)胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起廣泛血液外滲，

15、導(dǎo)致顯著的全身出血，甚至多發(fā)內(nèi)臟出血而死亡。,3.溶血毒素：有直接和間接溶血因子。間接溶血因子為磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子在眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解紅細(xì)胞。直接溶血因子與間接溶血因子有協(xié)同作用。 4．細(xì)胞毒素（膜毒素）：能對多種細(xì)胞引起變性及溶解，其作用可能是由于它對膜受體起作用，導(dǎo)致膜結(jié)構(gòu)釋放出細(xì)胞內(nèi)容物。,5．酶 蛇毒含有豐富的酶，現(xiàn)將與毒性關(guān)系較大的介紹如下： 1）蛋白水解酶：多種蛇毒

16、都有水解蛋白作用，隨蛇種而異?？扇芙饧∪饨M織和損害血管壁，引起蛇傷局部肌肉壞死、出血、水腫，甚至深部組織潰爛。 2）磷脂酶A：其毒作用是間接溶血作用，它使毛細(xì)血管通透性增加而引起出血。釋放組織胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動素等，間接干擾心血管系統(tǒng)功能，對于神經(jīng)系統(tǒng)功能也受影響。,3）透明質(zhì)酸酶：可以破壞結(jié)締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷局部向其周圍迅速擴(kuò)散、吸收。 4）三磷酸腺苷酶：可以破壞三磷酸腺苷而減少體內(nèi)能量供給，影響體內(nèi)神經(jīng)遞

17、質(zhì)、蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致各系統(tǒng)的生理功能障礙。 5）類凝血酶：當(dāng)進(jìn)入血液后直接作用于纖維蛋白原，促其變?yōu)槔w維蛋白而加速血液凝固，造成彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），并引起消耗性凝血障礙和繼發(fā)纖維蛋白溶解癥，以致血液失凝及廣泛性出血，而且此作用不受肝素對抗。,混合毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬風(fēng)火毒）：具有以上兩種蛇毒的作用。這類蛇包括有蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇。而臨床表現(xiàn)上蝮蛇、眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇是以神經(jīng)毒素?fù)p害為主，眼鏡王蛇和泰國眼鏡蛇含有

18、劇烈的心臟毒素，可引起心臟損害或驟停。眼鏡蛇則表現(xiàn)以血循毒為主要表現(xiàn)，常見有傷口組織潰瘍壞死。,中醫(yī)辨證神經(jīng)毒屬風(fēng)毒，認(rèn)為風(fēng)性主動，善行數(shù)變，形容銀環(huán)蛇咬傷變化多端?！端貑?#183;至真要大論》指出“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，風(fēng)毒入肝，上擾清竅，則頭暈，目眩，視物不清。肺與皮膚相表里，肺主咽喉，風(fēng)毒阻肺，則肺氣失宣，氣機(jī)不利則水濕停留，痰濕內(nèi)生，上壅于咽喉，則喉中痰鳴，吞咽困難、呼吸急促、甚至呼吸困難。氣行則血行

19、，氣滯則血瘀，故見口唇發(fā)紺。肝風(fēng)內(nèi)動，則四肢抽搐。風(fēng)痰蒙閉清竅則神志昏迷。,血循毒為火毒?；鸲鞠店枱嶂埃湫匝咨?，傷陰耗津，蛇之毒入侵肌膚，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，則見傷口流血不止，甚則七竅出血和內(nèi)臟出血。邪熱滯留，氣血受阻，故見傷口灼熱，局部迅速紅腫痛疼，并起水皰、血皰、瘀斑。邪熱郁而化熱，熱盛肉腐，故見傷口潰爛。若火毒內(nèi)陷于心則脈結(jié)代、四肢厥冷，脈微欲絕；損于脾則便血、衄血；損于肺則呼吸促、咳血。損于肝則面目發(fā)黃，胸脅脹滿；損于腎則血

20、尿、尿少或尿閉、全身浮腫；重者可因心陽暴脫而昏厥，腎陽虛衰陰陽離絕。,混合毒屬風(fēng)火毒，其火毒內(nèi)侵肌膚，留于肉中，入于營血，內(nèi)傳五臟而發(fā)病。其風(fēng)毒入肝，上擾清竅，則頭暈，目眩，視物不清、復(fù)視。風(fēng)毒在肝郁而化熱，熱極生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，則四肢抽搐。風(fēng)痰蒙清竅則神志昏迷。風(fēng)毒阻肺則水濕停留，痰濕內(nèi)生，上壅于咽喉，則喉中痰鳴，吞咽困難、呼吸急促、甚至呼吸困難。氣行則血行，肺氣阻滯則血瘀，故見口唇發(fā)紺。,其火毒入侵肌膚，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，則見傷口流

21、血不止，甚則七竅出血或內(nèi)臟出血。邪熱滯留，氣血受阻不通，故見傷口灼熱，局部迅速紅腫疼痛，并起水皰、血皰、瘀斑。邪熱郁而化熱，熱盛肉腐，故見傷口潰爛。若火毒內(nèi)陷臟腑，損于心則脈結(jié)代、四肢厥冷，脈微欲絕；內(nèi)陷心包，則神昏譫語；損于脾則便血、衄血；損于肺則呼吸促、咳血；損于肝則面目發(fā)黃，胸脅脹滿；損于腎則血尿、尿少或尿閉、全身浮腫；重者可因心陽暴脫而昏厥，腎陽虛衰陰陽離絕。,[臨床表現(xiàn)],一、局部體征1、神經(jīng)毒蛇咬傷者，局部癥狀較輕，傷口一

22、般不紅不腫，無滲液，微痛，甚至麻木，常被病人忽視而不及時處理，所導(dǎo)向的淋巴結(jié)腫大和觸痛。2、血循毒蛇咬傷者，局部癥狀明顯，患者一般都有較粗大而深的毒牙痕，傷口劇痛、腫脹、起水皰，瘀斑、或出血不止，所屬淋巴結(jié)紅腫壓痛，傷口常形成潰瘍。,五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡。,蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹。,蝰蛇咬傷肢體瘀斑，全身DIC：,混合毒蛇咬傷者，局部癥狀明顯，咬傷后即感疼痛，逐漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅腫?？蓴U(kuò)展到整個肢體，常

23、有水皰；嚴(yán)重者，傷口迅速變黑壞死，形成潰瘍，所導(dǎo)向淋巴結(jié)腫大和觸痛。,眼鏡蛇咬傷患處潰瘍：,二、全身癥狀：1、神經(jīng)毒癥狀：一般咬后無明顯不適，在1～4h后可出現(xiàn)全身中毒癥狀，開始有頭暈，頭重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽痛、吞咽困難、流涎、舌僵難言、四肢癱軟，肌張力下降，反射減弱，胸悶、呼吸急促由快變慢淺。呼吸無力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鳴音。由于呼吸困難而出現(xiàn)全身缺氧，表現(xiàn)為紫紺，血壓短暫升高，心跳加快，四肢變涼

24、，自汗等。,因呼吸肌麻痹很快出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即給予人工輔助呼吸時，病人神志可保持清醒，但全身癱瘓，各種反射消失，無腸鳴音。一般經(jīng)人工維持呼吸3～14天可恢復(fù)自主呼吸和肌張力。,呼吸肌麻痹氣管插管：,呼吸肌麻痹氣管插管：,2、血循毒癥狀：全身癥狀可在１～２４h出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)受損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱、全身肌肉痠痛、嘔吐，皮下或內(nèi)臟出血（尿血、血紅蛋白尿、便血、衄血和吐血），繼而發(fā)生貧血、黃疸；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休

25、克、血小板嚴(yán)重下降或DIC、急性腎功能衰竭、心衰、心臟驟停等。3、混合毒癥狀：全身癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)和血循環(huán)系統(tǒng)的損害，有頭暈頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、四肢無力、惡心嘔吐、全身肌肉痠痛、肝大、黃疸、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能衰竭、呼吸停止。,[實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查],一、血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)可呈反應(yīng)性增高。早期無明顯貧血表現(xiàn)，如被血循毒蛇咬傷，伴全身出血者，可有貧血表現(xiàn)，或出血時間和凝血時間延長。二、血生化檢查：血循毒蛇咬傷者，血清SGPT、SGO

26、T、LDH、CPK可增高，心五酶異常。如有急性腎功能衰竭者，BUN、Cr異常升高。三、心電圖檢查：血循毒蛇或混合毒蛇咬傷者，心電圖可有心律失常，出現(xiàn)竇性心動過速、傳導(dǎo)阻滯、早搏等。,三、血?dú)夥治觯涸诔霈F(xiàn)呼吸衰竭時或嚴(yán)重缺氧時，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒；如PaO26.67kPa則提示有呼吸衰竭。 四、尿分析：血循毒或混合毒蛇咬傷者，可見血尿，血紅蛋白尿。,[診斷要點(diǎn)],一、被咬時看見毒蛇或?qū)⒍旧叽蛩馈６?、局部?個牙痕的傷口，但局部癥狀

27、因不同的致傷毒蛇種類，而有不同的局部癥狀。詳見臨床表現(xiàn)中的局部癥狀。 三、出現(xiàn)全身的中毒癥狀，因致傷毒蛇種類不同，其全身癥狀亦不同，詳見臨床癥狀。,[鑒別診斷],一、有毒蛇與無毒蛇咬傷癥狀的鑒別表1： 毒蛇咬傷 無毒蛇咬傷疼痛 劇烈、灼熱、 疼痛不明顯 疼痛明顯加劇 （神經(jīng)毒蛇除外）出血 傷口常出血不止，出血少或不出血 周圍皮膚有瘀斑 無瘀斑或血泡 或血泡

28、 （神經(jīng)毒蛇除外）,,,,,毒蛇咬傷 無毒蛇咬傷腫脹 腫脹嚴(yán)重， 無腫脹或稍腫 迅速擴(kuò)展 無擴(kuò)大 （神經(jīng)毒蛇除外）淋巴 附近淋巴結(jié)腫 不腫大無觸痛結(jié) 觸痛組織 局部皮膚發(fā)紫、 傷口有時感染壞死 壞死甚至潰瘍 無壞死 （神經(jīng)毒蛇除外）,,,,,,毒蛇咬傷 無毒蛇咬傷全身 頭暈，視力模糊 除精神緊張，癥狀

29、復(fù)視，疲倦，胸悶 出現(xiàn)虛脫外 廣泛內(nèi)外出血， 其它無癥狀 休克，昏迷， 甚至“三衰”，,,,,,毒蛇咬傷與蜂螫傷如何鑒別？,蜂毒毒液主要成分為蟻酸、神經(jīng)毒素、組織胺。有些蜂毒可致溶血和出血。主要表現(xiàn)為螫傷后傷口局部紅、腫、痛。有時可有發(fā)熱、頭痛等。對蜂毒過敏時可出現(xiàn)全身蕁麻疹，過敏休克、喉頭痙攣等，但局部無牙痕可見。結(jié)合受傷環(huán)境或病史可與毒蛇咬傷鑒別。,毒蛇咬傷與蜈蚣咬傷如何鑒別？,蜈蚣毒液含有類

30、似蜂毒的有毒成分，如組織胺樣物質(zhì)、溶血蛋白質(zhì)等，臨床表現(xiàn)有局部紅、腫、痛，或局部淋巴管炎和組織壞死，全身可有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等，或有過敏休克等發(fā)生。無局部牙痕，可與毒蛇咬傷相區(qū)別。,毒蛇咬傷與蝎子螫傷如何鑒別？,我國東北毒蝎其毒力近于眼鏡蛇毒，可致命。有毒成分主要為神經(jīng)毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫傷后局部疼痛，無紅腫，被大蝎螫傷后，表現(xiàn)為呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌強(qiáng)直， 累及心肌則發(fā)生低血壓、肺水腫等，主要根據(jù)局部

31、無牙痕和受傷環(huán)境，不難和毒蛇咬傷相鑒別。,[治療],毒蛇咬傷是一種起病急、變化快的外傷急癥，由于致傷毒蛇引起的中毒機(jī)理不同，其臨床表現(xiàn)各有不同，錯綜復(fù)雜，所以治療應(yīng)按不同的毒蛇種類、不同的臨床表現(xiàn)、不同的病情階段進(jìn)行。發(fā)病早期應(yīng)先局部傷口排毒，及早應(yīng)用抗蛇毒血清。對輕、重癥可單純用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，但對病情危重，有并發(fā)癥出現(xiàn)或多臟器功能衰竭等應(yīng)強(qiáng)調(diào)以中西醫(yī)結(jié)合治療，待病情緩解之后再用中藥進(jìn)行調(diào)理以鞏固療效。,一、外治法,局部處理：早期局

32、部有效的去毒處理非常重要。原則是盡快對傷口作排毒，破壞蛇毒和阻止蛇毒吸收。1．排毒：⑴擴(kuò)創(chuàng)法：常規(guī)皮膚消毒后，沿牙痕作縱行切口1.5cm，深達(dá)皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向遠(yuǎn)心端傷口的周圍擠壓，使毒血排出，并用1/5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)多次沖洗，使蛇毒在傷口破壞，減少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。,⑵燒灼法：如當(dāng)時在野外被毒蛇咬傷，可用火柴頭5～7個放在傷口上點(diǎn)燃燒灼1～2次，局部

33、高溫可使蛇毒蛋白凝固喪失毒性。⑶吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，將傷口毒血吸出，也可加用擴(kuò)創(chuàng)法。如吮吸者口腔粘膜有炎癥或破損時，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具體采取何種措施，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時環(huán)境及條件決定。,2．破壞蛇毒：⑴胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000u加0.5%普魯卡因5～20ml，在牙痕中心周圍注射達(dá)肌肉層或結(jié)扎上端進(jìn)行套式封閉；根據(jù)病情，12h后仍可重復(fù)注射。早期局部用藥，可獲較高的療效，注

34、射時需注意，勿注入血管內(nèi)，為預(yù)防胰蛋白酶的過敏反應(yīng)，在用藥前可肌注地塞米松5mg。此法對各種毒蛇咬傷均有效。如無胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。,⑵依地酸二鈉注射液：2％依地酸二鈉25ml加入1％普魯卡因25ml作局部封閉和環(huán)狀封閉。⑶局部注射高錳酸鉀溶液：1‰高錳酸鉀溶液1～2 ml沿牙痕傷口局部注射。高錳酸鉀是很強(qiáng)的氧化劑，對各種蛇毒有直接破壞作用。溶液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，早期應(yīng)用可收到較好效果。高錳酸鉀對傷口有刺激性疼痛，但對局部組織損害輕

35、微。它不能與普魯卡因混合使用，因混合后高錳酸鉀已起了反應(yīng)，如再用于注射，則它就失去破壞蛇毒作用。,3．結(jié)扎法：減緩蛇毒吸收和擴(kuò)散。在毒蛇咬傷早期有效，在咬傷后應(yīng)就地取材，于傷口的近心端縛扎，以阻斷靜脈回血而不妨礙動脈血流為原則。被咬傷后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。縛扎時間不要太長，應(yīng)每隔15～30min稍放松1次。每次1～2min，一般在傷口排毒或服藥后1h可解除縛扎。咬傷已超過12h則不宜縛扎。,4．傷口處理：如患肢腫脹疼痛，可

36、根據(jù)肢體腫脹范圍選用雙柏散，按適當(dāng)?shù)牧?，用熱水調(diào)為糊狀，外敷患處，能活血化瘀，清熱消腫。如患潰爛，早期滲液多，可選用1/5000的呋喃西林溶液濕敷。如壞死組織多，則可清創(chuàng)，剪除壞死組織。傷口后期，肉芽新鮮，則用生肌膏外敷。 如出現(xiàn)患肢腫脹有波動感，可切開減壓。當(dāng)傷口創(chuàng)面巨大，難以自行修復(fù)，或肌腱外露、斷損，肢體末端壞死，需行植皮術(shù)或截肢（指）術(shù)。,二、綜合治療,1、抗蛇毒血清：2、激素：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：3、莨菪類藥：4、呼

37、吸興奮劑的應(yīng)用：5、抗生素和清熱解毒中藥：6、破傷風(fēng)抗毒素：7、支持療法8、烏司他?。ㄌ炱章灏玻琔linastatin For Injection）:是一種蛋白酶抑制劑,一）抗蛇毒血清：抗蛇毒血清特異性較高，效果確切，應(yīng)用越早，療效越好，但對腦、心、腎、等實(shí)質(zhì)器官已發(fā)生器質(zhì)性改變時，則效果較差。我國現(xiàn)已研制成功6種抗蛇毒血清，它們是抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)蛇毒血清、抗金環(huán)蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗蝰蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。它們都

38、是單價精制抗蛇毒血清，可迅速中和進(jìn)入體內(nèi)游離的蛇毒，使其失去毒性，越早用，效果越好。,使用注意：1）皮試問題：按精制抗蛇毒血清的使用說明書是要在用前做皮試。2）若皮試陽性或陽性可疑者，需行脫敏注射法。3) 分段稀釋靜滴法：具體操作如下：把一個劑量的抗蛇毒血清混合于5%葡萄糖溶液250ml內(nèi)，并另入地塞米松10～20mg，靜滴前肌注撲爾敏10 mg，用輸液泵控制滴速，開始以10～15滴/分速度滴入，病人無不良反應(yīng)可加快滴速于2h內(nèi)滴完

39、全劑量。注射前應(yīng)備好抗休克、抗過敏及升壓藥物，以備搶救之用。,4）如皮試陽性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，需告知病人有過敏反應(yīng)的意外情況，在征得病人同意并簽名后，并在注射前應(yīng)備好抗休克、抗過敏及升壓藥物，吸氧等措施搶救下給予治療。5）如已明確致傷蛇種，可選擇其相應(yīng)的抗蛇毒血清。6）對已經(jīng)明確致傷蛇種，但無相應(yīng)抗蛇毒血清的選擇：如對竹葉青蛇或烙鐵頭蛇咬傷者，可選擇抗蝮蛇毒血清，抗五步蛇毒血清或兩者聯(lián)合使用。對眼鏡王蛇咬傷者，可選擇抗

40、眼鏡蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合使用，用量應(yīng)大，各用5～8支劑量。,7）對外國的毒蛇如泰國眼鏡蛇，可按我國的眼鏡王蛇傷選擇抗銀環(huán)蛇毒血清+抗眼鏡蛇血清。8）對致傷蛇種不明者，應(yīng)根據(jù)其局部癥狀和全身癥狀判斷出其含何種毒素成份，選擇相應(yīng)的抗蛇毒血清：如以神經(jīng)毒癥狀為主者，可用抗銀環(huán)蛇毒血清。以血循毒癥狀為主者，可用抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清。以混合毒癥狀為主者，可用抗眼鏡蛇毒血清與抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合使用。,9）使用劑量及時限。使用劑量可

41、參照常用劑量列表，但在臨床上，其劑量應(yīng)取決于毒蛇咬傷時注入人體的蛇毒量，而一般來說，中毒越重，癥狀也越重。當(dāng)臨床上觀察的病情屬嚴(yán)重者，劑量可超出使用說明的2～6倍。時限：許多臨床報導(dǎo)毒蛇咬傷后24h才出現(xiàn)較明顯的全身癥狀，而用了抗蛇毒血清后，臨床癥狀即有所好轉(zhuǎn)，提示抗蛇毒血清使用時限可超過24h。,二）激素：腎上腺皮質(zhì)激素雖不是蛇毒特效解毒藥，但它具有顯著的抗炎、抗過敏反應(yīng)、抗毒血癥、抗休克和穩(wěn)定溶酶體膜的作用，因而對蛇毒中毒有一定的

42、療效，可以減輕病人對蛇毒的過敏反應(yīng)，增加機(jī)體對蛇毒的耐受力，從而減輕中毒癥狀，減輕炎癥反應(yīng)。有助于預(yù)防和治療休克及腦水腫。應(yīng)早期大量應(yīng)用。一般成人用地塞米松20～60mg，靜注，連續(xù)應(yīng)用2～3天，病情穩(wěn)定后漸減量至停藥。靜滴地塞米松20～40mg/天，一般用3天后停用。,三）莨菪類藥：山茛菪堿（654-2）每天可用30～60mg，靜脈點(diǎn)滴或肌注，有減少呼吸道分泌物，改善微循環(huán)作用。四）呼吸興奮劑的應(yīng)用：在應(yīng)和抗蛇毒血清的同時，若病人出

43、現(xiàn)呼吸困難，盡早應(yīng)用呼吸興奮劑是有幫助的，而對呼吸肌麻痹已停止自主呼吸的病人，則無效，不應(yīng)使用，否則弊在于利。被神經(jīng)毒素蛇咬傷者常規(guī)給予吸氧，一般可給予鼻導(dǎo)管，取好用面罩給氧，氧流量3～4升/min。,五）抗生素和清熱解毒中藥：可選用廣譜的抗菌素，口服或靜滴，中藥制劑如清開靈、醒腦凈等靜滴，治療或預(yù)防感染。六）破傷風(fēng)抗毒素：對所有毒蛇咬傷病人有條件都可常規(guī)肌注1500u。七）支持療法：重病人由于腸麻痹，不能進(jìn)食，可適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充水、電

44、解質(zhì)、能量和維生素。糾正酸中毒。,八）烏司他丁（天普洛安，Ulinastatin For Injection）:是一種蛋白酶抑制劑，能抑制胰蛋白酶等多種水解酶的作用，還有穩(wěn)定溶酶體膜和抑制溶酶體酶的釋放、抑制心肌抑制因子產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)的釋放等作用。此藥在治療血循毒素和混合毒素引起的機(jī)體嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時療效較明顯。（用法：5～20萬單位溶于5%葡萄糖注射液靜滴。）對神經(jīng)毒素類無明顯作用。,（一）辨證治療對毒蛇咬傷的治療，根據(jù)不同類型毒蛇咬

45、傷后出現(xiàn)不同癥狀，進(jìn)行辨證立法，處方用藥。凡風(fēng)毒（神經(jīng)毒）者，宜活血祛風(fēng)為主；火毒（血循毒）者，宜清熱解毒、涼血止血為主；風(fēng)火毒（混合毒）者，則活血祛風(fēng)、清熱解毒和涼血止血合用。,1．風(fēng)毒（以銀環(huán)蛇為例）：主證：早期見頭暈，頭重，視物昏花，四肢乏力，肌肉酸痛，心悸，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽痛、張口伸舌及吞咽困難、喉間痰鳴、流涎、舌僵難言、胸悶、煩躁，呼吸促而無力、紫紺。局部傷口不紅不腫，無滲液，微痛或麻木。舌淡，脈略數(shù)。治則：祛風(fēng)解毒，

46、活血化痰解痙方藥：活血祛風(fēng)解毒湯川芎10g，白芷10g，細(xì)辛3g，吳茱萸6g，威靈仙12g，桂枝10g，半邊蓮30g，七星劍15g，兩面針15g，寮刁竹15g，青木香12g，竹瀝10g，每日1～2劑，水煎服。,2．火毒（以五步蛇咬傷為例）（1）火熱滯留肌膚 證候：傷肢紅赤、腫脹、疼痛，并出現(xiàn)水泡、血泡、瘀斑，傷口出血不止，甚至潰爛、壞死。常伴有畏冷發(fā)熱，頭痛頭暈等。脈數(shù)、舌質(zhì)紅、苔薄黃， 治法：清熱解毒、清營涼血止血。

47、 方藥：清熱解毒湯：半邊蓮30g，蒲公英30g，鬼針草15g，黃芩10g，梔子12g，鮮茅根30g，生大黃10g（后下）。,（2）經(jīng)脈氣血阻滯證候：患肢硬腫不退，疼痛劇烈；或出現(xiàn)患肢組織壞死，局部皮膚黑紫不溫，甚至化膿生蛆。治法：清熱解毒、理氣活血化瘀。方藥：桃紅四物湯加減：桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸15g，川芎10g、生地15g，赤芍15g，丹參15g，蒲公英30g，半邊蓮30g。,（3）

48、血熱妄行癥候：傷口出血不止，患肢見血泡、全身皮膚瘀斑，口、鼻、眼、二陰等七竅出血。脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)絳而少苔，后期脈細(xì)弱，舌質(zhì)淡。治法：涼血止血，解毒益陰。方藥：加味犀角（水牛角）地黃湯：水牛角粉30g（沖服），生地30g，赤芍15g，丹皮12g，旱蓮草30g，白茅根30g，半邊蓮30g，綠豆衣10g。有高熱者或神昏者用安宮牛黃丸或至寶丹服用。,3．風(fēng)火毒（以蝮蛇為例）兼見風(fēng)火毒癥狀。具體癥狀見臨床表現(xiàn)。治則：（1）偏于風(fēng)毒者

49、，宜清熱解毒，活血化瘀，行氣止痛，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，芳香開竅。 方藥：半邊蓮30g、黃芩12g、蒲公英30g、虎杖15g、赤芍12g、甘草6g，全蝎5g、蜈蚣3條、蟬衣6g、僵蠶12g、白芷10g、木香6g、川芎、石菖蒲9g。必要時加服安宮牛黃丸，紫雪丹、羚羊角粉。代表方為羚羊鉤藤湯、牽正散加減。,（2）偏于火毒者，宜清熱解毒，涼血止血。方用犀角（水牛角）地黃湯、黃連解毒湯加減。（二）中成藥 1．廣州蛇藥流浸膏 每次10ml，首次20

50、ml，每2h口服一次。對眼鏡蛇、銀環(huán)蛇、竹葉青蛇等咬傷有效。2．南通蛇藥（季德勝蛇藥片） 首次量20片，先將藥片搗碎，用酒50 ml加等量溫開水調(diào)勻內(nèi)服，（不會飲酒的人或小孩用酒量可酌減）以后每隔6h服一次，每次10片。對各種毒蛇咬傷及蜈蚣、蝎子咬傷有效。,三、常見嚴(yán)重并發(fā)癥處理（一）神經(jīng)毒類毒蛇咬傷致呼吸停止的搶救被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷，易致外周性呼吸麻痹，這種神經(jīng)阻斷是可逆的，只要有效的維持與恢復(fù)呼吸功能，大多數(shù)能恢復(fù)自主呼吸。

51、凡被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷者，都應(yīng)做好氣管插管及用機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。,1）氣管插管的指征：病人呼吸乏力，胸悶而煩躁，口唇及指甲發(fā)紺，見呼吸三凹征，呼吸頻率<12次/min。血氧分壓<60mmHg（8.0kPa），即可給予做氣管插管，如有抵觸，可用少許安定藥或肌松藥后馬上做氣管插管，并接呼吸機(jī)維持呼吸。要注意的是做氣管插管必須堅決、果斷，否則很容易喪失搶救時機(jī)。氣管插管可放3～5天，如插管2天后，血氧分壓低<8.0Pa，，氣道

52、痰液難吸出，或病人需要較長時間才能恢復(fù)的，可改為氣管切開。注意氣管切開的護(hù)理。,（二）昏迷的搶救,1．一般措施：（1）高濃度給氧：使血氧飽和度在98%。（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：常用地塞米松20～60mg/天，靜滴。2．腦降溫療法：3．脫水治療：常用20%甘露醇125ml 每4～6h一次靜滴。4．高壓氧療法：近年來證明心臟驟停復(fù)蘇后腦的缺氧性損害用高壓氧治療有良效，有條件單位可以使用。,（三）心跳驟停的搶救：,對心臟驟停搶救的ＡＢＣ

53、ＤＥ：（四）循環(huán)衰竭（心力衰竭）的搶救（五）急性腎功能衰竭處理1、堿化尿液：2、腎上腺皮質(zhì)激素的使用：3、血透指征：4、嚴(yán)格控制補(bǔ)液量：5、利尿劑的使用：6、654-2的使用。7、中醫(yī)藥應(yīng)用：,（四）嚴(yán)重貧血、血小板減少的處理,治療上加強(qiáng)輸新鮮血、血小板、凝血因子或成份輸血。這類病人常出現(xiàn)急性腎衰，故輸血盡可能安排在血透時進(jìn)行。配合使用抗生素。選用廣譜的、對腎、肝功能損害小者。當(dāng)度過急性腎衰的少尿期后，可內(nèi)服中藥。治則

54、是活血化瘀，利尿解毒。用八正散加減（參上述的急性腎衰中治療）。在腎衰多尿期及恢復(fù)期多存在貧血，可用六味地黃湯與八珍湯加減治療。,（五）毒蛇咬傷致DIC的處理,目前已知我國的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹葉青蛇等毒蛇可引起DIC，而以五步蛇、蝰蛇的發(fā)生率最高。主要臨床表現(xiàn)是出血、微循環(huán)障礙、溶液血和休克。出血是最突出的表現(xiàn) ，傷口切開后常滲血不止，全身皮膚、粘膜出現(xiàn)紫癜、瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚至出血性休克，顱內(nèi)出血等。治療方法

55、如下：當(dāng)在高凝期可考慮靜脈給予低劑量肝素，在消耗性低凝期可使用新鮮血、血漿以補(bǔ)充凝血因子，或用血小板成份給予補(bǔ)充。,(六)胃腸功能衰竭的處理,主要表現(xiàn)為麻痹性梗阻、胃腸道出血、應(yīng)激性潰瘍、穿孔等。胃腸道粘膜在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，處于缺血狀態(tài)，可產(chǎn)生大量氧自由基，氧化生物膜，致粘膜受損，且胃腸道運(yùn)動障礙，胃酸分泌減少，腸道內(nèi)菌群失調(diào)，細(xì)菌及內(nèi)毒素大量產(chǎn)生并轉(zhuǎn)移進(jìn)入血循環(huán)，出現(xiàn)菌血癥及內(nèi)毒素血癥。,處理原則是治療原發(fā)病，合理應(yīng)用抗生素，應(yīng)用H2