毒蛇咬傷護理查房

1、毒蛇咬傷的護理查房,中醫(yī)院急診科 周靜,漢儀細中圓簡體,相關(guān)知識,PART ONE,病史介紹,PART TWO,護理問題與護理措施,PART THREE,健康教育,PART FOUR,相關(guān)知識介紹,PART ONE,01,概述,毒蛇咬傷是指毒蛇咬人后，顎肌收縮擠壓毒腺，毒蛇經(jīng)排毒管、毒牙注入人體組織，以被咬傷部位疼痛或局部麻木，傷肢腫脹，伴有全身中毒癥狀為特征的危急重癥。我國農(nóng)村尤其是南方和森林地區(qū)毒蛇種類很多，常發(fā)生毒蛇咬傷引起中毒

2、癥狀，嚴重者可致死。,,,毒蛇咬傷的發(fā)病機制及分類,多因有毒之蛇咬傷，毒液侵入傷口，氣血受傷，內(nèi)功臟腑而發(fā)病。病位初起在肌膚，迅速滲入血脈中。臨床辯證分為風(fēng)毒（神經(jīng)毒）、火毒（血循毒）、風(fēng)火毒（混合毒）三類。,十種主要毒蛇,神經(jīng)毒：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇血循毒：竹葉青、烙鐵頭蛇、蝰蛇、 五步蛇混合毒：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇,急診救治原則立即排除和破壞傷口局部毒液，排出體內(nèi)已吸收毒素，明確毒蛇種類后盡快使用抗蛇毒血清，治療各種合并癥。

3、,救治原則,毒蛇與無毒蛇的鑒別,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliq

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5、 nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,臨床表現(xiàn),一、神經(jīng)毒局部癥狀：傷口不紅、不腫、不痛、僅有微癢和麻木感、感覺減退。全身癥狀：2h-4h出現(xiàn)全身癥狀，病情發(fā)展迅速而嚴重。毒素作用于神經(jīng)與肌肉接頭，使肌肉發(fā)生麻痹出現(xiàn)：頭昏嗜睡、言語不清、四肢麻木、吞咽困難、呼吸麻痹，常因呼吸肌麻痹而窒息死亡。二：血循毒局部癥狀：傷口灼痛，周邊組織高度腫脹，局部早期出現(xiàn)水皰、 血泡，傷口出血有時可以

6、表現(xiàn)為淋漓不止。全身癥狀：頭暈、眼花、惡心、有時可見大片皮下出血性瘀斑，類DIC樣表現(xiàn)，可有休克表現(xiàn)及肉眼血尿。三：混合毒：兼有神經(jīng)毒和血循毒的臨床表現(xiàn),1、保持鎮(zhèn)靜，限制活動，盡快轉(zhuǎn)送至醫(yī)院 ；,2、局部繃扎：在被咬傷肢體的上方扎緊，扎緊度以阻斷淋巴和靜脈回流為度， 每15-20分鐘放松1-2分鐘。 (繩子、布條、止血帶或其他系帶 ),現(xiàn)場救治,院內(nèi)救治,一、局部處理1、傷口沖洗：用生理鹽水、皂水或1：5000 高錳酸鉀溶液；

7、2、局部切開排毒 ：以牙痕為中心作十字形或縱形切口，長約2～3cm，深達皮下但不傷及肌膜，使淋巴液及血液外滲 ；3、切開清創(chuàng)：傷口較深并有污染者，或傷口組織有壞死時；4、局部冷敷：冰袋冷敷，持續(xù)24-36小時，可減輕疼痛，減慢毒素吸收，降低毒素中酶的活性；5、燒灼、針刺、火罐排毒 ： 可用拔火罐的方法吸除傷口內(nèi)的血性分泌物，減輕局部腫脹和減少蛇毒的吸收。,,,,5,,4,,3,,2,,1,心電監(jiān)護,季德勝蛇藥內(nèi)服、外敷,維持水電

8、解質(zhì)酸堿平 衡,預(yù)防感染，抗破傷風(fēng)，激素應(yīng)用,應(yīng)用蛇毒血清,二、全身治療,病史介紹,PART TWO,02,病史介紹,患者李克志，男，75歲，系“被蛇咬后左上肢腫痛，活動受限1天”入院?；颊哂?月12日下午田間勞作時不慎蛇咬到左手腕部，當即感疼痛，一直未予特殊處理，6月13日患者癥狀未緩解且左上肢腫脹明顯，活動受限，伴有雙下肢水腫。為求治療，于6月13日來院就診。病程中患者神清，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，二便正常。查體：T:36.7℃ P

9、:120次/分 R:20次/分 BP:130/96mmHg,病史介紹,,,,,,,既往史：患者既往體質(zhì)一般，既往有“高血壓、房顫、心功能不全”病史多年，既往有結(jié)核病史多年，否認肝炎病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,病程進展,6.13患者痛苦貌，左上肢腫脹，皮溫微高，活動受限，雙下肢輕度凹陷性水腫，遵醫(yī)囑予阿莫西林，呋塞米片，螺內(nèi)酯片，甘露醇應(yīng)用；6.14患者主訴左手腫痛較前好轉(zhuǎn)，左上肢腫脹蔓延至上臂中段，時有胸悶

10、，飲食睡眠可，心電圖示紊亂性房速，請心內(nèi)二科科會診，繼續(xù)予利尿劑應(yīng)用，監(jiān)測血壓，血壓115/68mmHg；6.15患者左上肢腫脹較前好轉(zhuǎn)，末梢血運正常，蛇咬傷口無明顯腫脹，有少許淡血性物質(zhì)滲出，肢體活動可，下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，血壓109/68mmHg，病情較前好轉(zhuǎn)，建議繼續(xù)鞏固治療，患者及家屬拒絕，予自動出院。,中醫(yī)診斷,毒蛇咬傷 火毒證,西醫(yī)診斷,1.毒蛇咬傷2.高血壓3級（很高危）3.心功能不全

11、心功能Ⅲ級4.心房顫動5.陳舊性肺結(jié)核,入院診斷,中醫(yī)辯證,辯證當屬“毒蛇咬傷”范疇。蛇毒入體，隨氣血循行全身，邪毒聚集傷處，氣血逆亂，灼津傷液，迫血妄行，故見傷處腫痛。舌淡紅苔薄白脈弦均為“火毒證”之象。,護理體檢,神經(jīng)系統(tǒng)： 神志：（神清√、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、瞻望） 瞳孔：左（靈敏√、遲鈍、消失） 右（靈敏√、遲鈍、消失） 雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm 肢體活動：（自如、活動受

12、限√、活動障礙） 部位：左上肢腫脹，雙下肢輕度凹陷性水腫,護理體檢,呼吸系統(tǒng)： 呼吸模式：自主√、吸氧、機械通氣：模式 / 參數(shù) / 肺部聽診：雙肺呼吸音減低，可聞及啰音 自主呼吸節(jié)律：律齊 頻率：20次/分循環(huán)系統(tǒng)：心律 ：房顫率，各瓣膜區(qū)未聞及干濕性啰音 心率：120次/分 脈搏：70次/分 循環(huán)情況：良好消化系統(tǒng)：飲食：低鹽低

13、脂飲食 胃液顏色性狀： / 腹部體檢：腹平軟，肝脾未及腫大、移動性濁音（-） 腸鳴音： /,護理體檢,一般情況： 皮膚：（正常、異?！蹋┎课缓蜖顩r： 左手腕部蛇咬傷 皮膚壓瘡評分：23分 口腔黏膜牙齒：（正常√、異常） /生活能力：（自理√、部分自理、完全不能自理、盲、啞、失聰） 生活自理能力評分：70分 睡眠：（正常√、異常） 大便：（正?！?、異常） 小便：（自解√、

14、保留導(dǎo)尿）語言能力：正常 心理狀況：焦慮疼痛評分：2分 跌倒/墜床評分:35分,護理問題及護理措施,PART THREE,03,護理問題,皮膚完整性受損的危險：與毒蛇咬傷，蛇毒侵犯，肢體腫脹，心功能不全下肢水腫有關(guān)；,焦慮：與毒蛇咬傷，威脅生命，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；,疼痛：傷口腫痛：與毒素侵內(nèi)，侵犯經(jīng)絡(luò)，致血脈不通有關(guān)；,氣體交換受損：胸悶：與心陽不足，心功能不全有關(guān)；,生活自理能力下降：與傷

15、口腫痛，下肢水腫，行動不利有關(guān)；,體液過多：與心功能不全有關(guān)；,護理問題,有跌倒墜床的危險：與高血壓，心功能不全有關(guān)；,潛在并發(fā)癥：傷口感染，多臟器功能障礙、休克,有出血的可能：與蛇毒入血，絡(luò)脈損傷有關(guān)；,知識缺乏：缺乏預(yù)防及應(yīng)對蛇咬傷的知識,活動無耐力：與心陽不振，心率失常，蛇毒入侵，肢體腫脹有關(guān)；,舒適度的改變：與蛇毒擴散，患者腫痛，機體受損有關(guān),護理措施,P1:疼痛：傷口腫痛：與毒素侵內(nèi)，侵犯經(jīng)絡(luò)，致血脈不通有關(guān)；(6.13)I

16、1:1.臥床休息，減少患肢活動，以防止蛇毒擴散；2.密切觀察傷口大小、形態(tài)、出血量，有無毒牙殘留，觀察疼痛性質(zhì)，局部腫脹范圍、程度及蔓延趨勢；3.嚴密消毒皮膚后，配合醫(yī)生取出殘留毒牙，迅速清創(chuàng)排毒，可用三棱針針刺放血，拔火罐，患肢宜平放或下垂，以便引流排毒，避免腫痛向上蔓延；4.排除傷口毒液，減少毒素吸收，局部降溫可減輕疼痛，降低毒素中酶的活力和局部代謝，可用50%的硫酸鎂冷濕敷；5.傷口疼痛，可耳穴埋籽，取交感、神門、皮質(zhì)下、

17、敏感區(qū)，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑。O1:患者主訴疼痛較前好轉(zhuǎn)，疼痛評分1分（6.14）,護理措施,P2：氣體交換受損：胸悶：與心陽不足，心功能不全有關(guān)；（6.14）I2:1.密切觀察生命體征，心率、脈象、呼吸、血壓、血氧飽和度等情況，若出現(xiàn)口唇青紫，面色蒼白， 汗出肢冷，及時匯報醫(yī)生，做好搶救準備； 2.保持室內(nèi)空氣新鮮，為患者創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免勞累、情緒激動、精神緊張、環(huán)境嘈雜因素加重患者不適，動作宜輕緩，

18、杜絕不良刺激； 3.抬高床頭，給予患者半臥位，必要時予以氧氣吸入； 4.囑患者清淡低鹽飲食，少食多餐，忌飽食，加重患者心臟負荷； 5.保持患者大便通暢，多食芹菜、菠菜等粗纖維食物，避免用力排便，必要時可給與緩瀉劑；. 6..臥床休息，限制其活動量，減少機體耗氧量，減輕心肌負荷； 7.遵醫(yī)囑予藥物應(yīng)用，嚴密控制輸液速度，避免加重心臟負荷。O2:患者住院期間時有胸悶（6.15）,護理措施,P3:生

19、活自理能力下降：與傷口腫痛，下肢水腫，行動不利有關(guān)；(6.13)I3:1.協(xié)助患者做好基礎(chǔ)生活護理，調(diào)整其生活必需品擺放位置，方便患者取用； 2.保持病室清潔、舒適、涼爽、通風(fēng)，創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境； 3.抬高患肢，保持患肢正確的引流體位，以減輕患者腫脹疼痛； 4.使用非藥物措施減輕疼痛如聽音樂分散注意力等，必要時可給以鎮(zhèn)痛劑； 5.遵醫(yī)囑給予強心苷利尿劑，減輕下肢水腫。O3:患者住院期間生活需要

20、得到滿足（6.15）,護理措施,P4:體液過多：與心功能不全有關(guān)；（6.13）I4:1.予低鹽高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d，每周稱體重2次； 2.保持皮膚清潔干燥，衣著寬松，床單、衣被干凈平整； 3.觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成； 4.協(xié)助病人做好生活護理，防止墜床發(fā)生；

21、 5.應(yīng)用強心苷利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。O4:患者出院時下肢水腫較前好轉(zhuǎn)（6.15）,護理措施,P5:焦慮：與毒蛇咬傷，威脅生命，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；（6.13）I5:1.建立良好的護患關(guān)系，安慰患者，解釋病情，列舉蛇咬傷治愈康復(fù)的病例，使之消除緊張焦慮， 增強其治愈的信心； 2.給予患者心理疏導(dǎo)，多與患者及家屬溝通，減輕其不良情緒，使其了解蛇咬傷相關(guān)知識； 3.提供安靜舒適的治療環(huán)境

22、，減少應(yīng)激源的刺激； O5:患者情緒穩(wěn)定，積極接受治療（6.14）,護理措施,P6:皮膚完整性受損的危險：與毒蛇咬傷，蛇毒侵犯，肢體腫脹，心功能不全下肢水腫有關(guān)；（6.13）I6:1. 嚴密觀察患肢腫脹、皮溫、感知覺及運動情況。每班測量并記錄腫脹肢體和健側(cè)肢體周徑，評估患肢腫脹消退情況。出現(xiàn)高熱、患肢腫痛明顯、敷料變色，立即通知醫(yī)生打開封閉的創(chuàng)面檢查； 2.季德勝蛇藥片外敷，放低患者，減少活動，以免毒素再吸收

23、； 3.遵醫(yī)囑予以脫水利尿劑應(yīng)用，注意觀察電解質(zhì)變化； 4..患者臥床休息，伴有胸悶者取半臥位，抬高下肢，以減輕浮腫； 5.下肢水腫部位禁針刺、指掐、重揉等措施，以防皮膚破潰； 6.做好皮膚護理，勤換衣被，皮膚瘙癢勿重抓，避免感染； 7. 根據(jù)水腫情況，給予低鹽飲食； 8.保持床單位整潔干燥，保持皮膚清潔干燥； 9.觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，

24、防止皮膚破損。O6:患者住院期間肢體未發(fā)生破損壞死（6.14）,護理措施,P7：有跌倒墜床的危險：與高血壓，心功能不全有關(guān)；（6.13）I7：1.嚴密監(jiān)測生命體征，心率、血壓、脈搏等情況，如有異常及時報告醫(yī)生； 2.遵醫(yī)囑予以降壓藥物應(yīng)用，監(jiān)測血壓并記錄，注意觀察用藥后反應(yīng)，若患者出現(xiàn)頭暈、眼 花、耳鳴、視力模糊等癥狀要囑其臥床休息，上廁所或外出時必須有人陪伴，避免迅速改變體位，休息時床旁加護欄； 3.限制活動，囑患者

25、臥床休息； 4.保持室內(nèi)光線充足，物品擺放整齊，地面干燥； 5. 病人床頭擺放跌倒墜床警示牌，并告知患者及家屬警示牌的作用；O7:患者住院期間血壓穩(wěn)定，沒有發(fā)生跌倒墜床（6.15）,護理措施,P8:有出血的可能：與蛇毒入血，絡(luò)脈損傷有關(guān)；（6.13）I8:1.嚴密觀察皮膚有無瘀斑水泡、腫勢進展速度，如發(fā)現(xiàn)全身肌肉酸痛、尿血、便血、吐血、血壓下降等情況，立即報告醫(yī)生，積極配合治療； 2.傷處皮膚血泡應(yīng)嚴格按

26、照無菌操作，放出積血，妥善包扎； 3.有出血者，飲食宜清淡，定時喂服藕汁、荸薺汁等，并遵醫(yī)囑給服云南白藥。O8:患者住院期間沒有發(fā)生出血的情況（6.15）,護理措施,P9:活動無耐力：與心陽不振，心率失常，蛇毒入侵，肢體腫脹有關(guān)；（6.13）I9:1.患者臥床休息，協(xié)助患者及家屬完成生活護理； 2.逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、口唇，發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生； 3.讓病人了解

27、活動無耐力的原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素； 4.指導(dǎo)臥床病人每2小時進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動；O9：患者住院期間可以完成基本生活護理（6.15）,護理措施,P10:舒適度的改變：與蛇毒擴散，患肢腫痛，機體受損有關(guān)；(6.13)I10:1.保持病房環(huán)境整潔、加強生活護理、協(xié)助患者保持良好的個人衛(wèi)生，勤更換床墊； 2.維持適當?shù)淖藙莺褪孢m的臥位；

28、 3.疼痛時給以必要的止痛藥物，做好心理護理，建立良好的護患關(guān)系。 O10:患者疼痛緩解，體位舒適（6.14）,護理措施,P11:知識缺乏：缺乏預(yù)防及應(yīng)對蛇咬傷的知識；（6.13）I11:1.對于蛇作業(yè)人群（捕蛇、養(yǎng)蛇及殺蛇）加強個人防護，穿戴防護眼鏡及手套、靴子及長褲等; 2.野外工作、田間勞動、旅游踏青時提高防范意識，到郊外、山區(qū)、叢林茂密處盡量穿長袖衣褲，用登山杖、樹棍打擊草叢、樹干，以利于蟲蛇回避;

29、 3.選擇宿營地時，避開草叢、樹叢、竹林等潮濕陰暗地方，應(yīng)備驅(qū)蛇、解蛇藥品以防不測; 4.咬傷后保持鎮(zhèn)靜，切忌奔跑，休息或攙扶緩行，將上肢制動后放平運送，不宜抬高傷肢； 5.立即在肢體咬傷部位的近心端約5-10厘米處用繩帶、止血帶或手帕等綁扎，一般在急救處理結(jié)束或服用有效蛇藥半小時后可去除綁扎，注意不要反復(fù)綁扎和松放； 6排除傷口內(nèi)毒液，可用手擠壓傷口周圍將毒液擠出。O11:患者了解預(yù)防及應(yīng)對蛇咬傷的

30、知識（6.13）,護理措施,P12：潛在并發(fā)癥：傷口感染，多臟器功能障礙、休克（6.13）I12:1.保持傷口清潔干燥，防止結(jié)痂，隨時清潔痂皮，以利于引流通暢； 2.每日用雙氧水反復(fù)沖洗，傷口周圍用季德勝蛇藥研碎外敷，以防腫勢繼續(xù)擴散； 3.遵醫(yī)囑及時給予抗生素防止感染； 4.密切觀察蛇咬傷處滲血、滲液、顏色、皮溫等情況，做好皮膚護理； 5.可用半邊蓮、半枝蓮、車前草煎湯帶茶飲，以利排毒

31、； 6.密切觀察生命體征、神志、瞳孔、皮膚、肢體活動度、二便等變化，必要時記錄尿量，如汗出、意識障礙、吞咽困難、皮膚色澤改變等立即報告醫(yī)生，做好搶救準備。O12:患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生（6.15）,健康教育,PART FOUR,04,,1.慎起居，適勞逸，防復(fù)外邪，臥床休息，患肢下垂并處于功能位，做好患肢功能鍛煉；2.順情疏導(dǎo)，保持七情平衡；3.季德勝蛇藥外用、內(nèi)服，觀察用藥后療效，保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防傷口感染；4