結(jié)膜病吳承杰

1、學(xué)習(xí)重點,（一）掌握常見結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)及防治原則（二）熟悉翼狀胬肉的臨床表現(xiàn)和治療原則（三）掌握沙眼的診斷及其并發(fā)癥、后遺癥的 處理和防止原則，認(rèn)識沙眼的傳染途徑 及其危害性,結(jié) 膜 病 第一節(jié) 結(jié)膜炎總論 部分結(jié)膜暴露于外界，易受外界環(huán)境的刺激 和微生物感染。 一、結(jié)膜炎（conju

2、nctivitis）定義 正常情況下，結(jié)膜具有一定的防御能力，但 當(dāng)防御能力減弱或外界致病因素增強(qiáng)時，引起結(jié) 膜組織的炎癥反應(yīng)，這種炎癥統(tǒng)稱為結(jié)膜炎。,二、病因 1．微生物感染 最常見，如細(xì)菌、病毒、衣原體、真菌和寄 生蟲感染等。 2．非微生物性 （1）風(fēng)沙、煙塵、紫外線等物理性刺激。 （2）醫(yī)用藥品、酸堿、有毒氣體等化學(xué)性損

3、傷。 3．肺結(jié)核、梅毒等全身疾病引起結(jié)膜炎。 4．過敏反應(yīng)等免疫性病變引起結(jié)膜炎。,三、分類（一）按病因分類 1.細(xì)菌性 2. 病毒性 3. 衣原體性 4.免疫相關(guān)性。（二）按病程分類 1. 急性：＜3周 2. 亞急性 3. 慢性＞3周等。（三）按結(jié)膜病理反應(yīng)的主要形態(tài)分類 1.乳頭性 2. 濾泡性 3. 膜性 4. 瘢痕性

4、 5.肉芽腫性 6.非肉芽腫性等。,四、臨床表現(xiàn)（一）自覺癥狀 1．眼部異物感、燒灼感、發(fā)癢和流淚等。 2．角膜受累時，可出現(xiàn)眼痛、畏光。（二）體征 1．結(jié)膜充血 結(jié)膜表層的血管充血，呈鮮紅色，越靠近穹 窿部越明顯。,※結(jié)膜充血和睫狀充血的鑒別,,,,2．分泌物增多 炎癥刺激引起淚腺分泌系統(tǒng)分泌增多，并增加炎 性滲出物。不

5、同病因的結(jié)膜炎引起不同性狀的分泌 物。 （1）細(xì)菌性：呈漿液性、粘液性或膿性。 （2）病毒性：呈水樣或漿液性。 （3）過敏性或干眼病：呈粘稠絲狀。 ※ 大量的膿性分泌物呈淋球菌性結(jié)膜的特征性表現(xiàn)。,3．結(jié)膜乳頭增生 （1）結(jié)膜上皮過度增生和多形核白細(xì)胞浸潤。 （2）表現(xiàn)為結(jié)膜表面出現(xiàn)紅色點狀突起。 （3）裂隙燈下所見：頂部中心有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，

6、 并呈輪輻樣向周邊散開。,（4）為結(jié)膜炎的非特異性體征，多見于瞼結(jié)膜。（5）大于1mm的巨大乳頭，多見于春季結(jié)膜炎、 過敏性結(jié)膜炎和結(jié)膜對縫線、角膜接觸鏡等 異物的刺激反應(yīng)。,4．濾泡形成（1）結(jié)膜下的腺樣組織受刺激后引起的淋巴增殖， 為結(jié)膜上皮下淋巴細(xì)胞的局限性聚集。（2）表現(xiàn)為結(jié)膜表面的白色或灰白色的半球形隆起。（3）裂隙燈下所見：小血管在“小丘

7、”邊緣繞行，而 中央無血管。（4）見于多數(shù)病毒性結(jié)膜炎、所有衣原體性結(jié)膜炎 （除了新生兒性包涵體性結(jié)膜炎外）和部分寄生 蟲性結(jié)膜炎。,5．結(jié)膜真膜和假膜（1）由脫落的結(jié)膜上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、病原體和富含 纖維蛋白性的滲出物混合后，在結(jié)膜表現(xiàn)凝結(jié)而成。（2）形成真膜還是假膜，與滲出過程中結(jié)膜的反應(yīng)程 度不同有關(guān)，反應(yīng)重時形成真膜。（3）真膜與其下的結(jié)膜

8、上皮結(jié)合牢固，不易剝離，強(qiáng) 行剝離時易出血；見于白喉桿菌性結(jié)膜炎等。,（4）假膜與其下結(jié)膜上皮結(jié)合相對疏松，易剝離； 見于β—溶血性鏈球菌性結(jié)膜炎、嬰幼兒的腺病毒 性流行性角結(jié)膜炎和原發(fā)單純瘡疹病毒性結(jié)膜炎等。 8．耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛 常見于較重的病毒性結(jié)膜炎，是與其它結(jié)膜炎的 重要鑒別點。,6．結(jié)膜水腫 結(jié)膜血管擴(kuò)張→血管通透性改變→滲出液→

9、 引起疏松的結(jié)膜及結(jié)膜下組織水腫。,7．結(jié)膜下出血 腺病毒、腸道病毒等致病菌所致的嚴(yán)重結(jié)膜 炎，除結(jié)膜明顯充血外，還可出現(xiàn)點狀或片狀 的球結(jié)膜下出血。,,8.結(jié)膜肉芽腫：霰粒腫等9.結(jié)膜瘢痕：損害累及基層10.假性上瞼下垂：肥厚，重力作用11.耳前淋巴結(jié)腫大：病毒感染，但早期無,五、實驗室檢查 1．細(xì)胞學(xué)檢查：結(jié)膜刮片染色鏡檢。（1）了解炎癥細(xì)胞的類型和分布，有助于結(jié)膜炎

10、 的鑒別診斷。（2）細(xì)菌性感染時，嗜中性粒細(xì)胞增多。 病毒性感染時，單核細(xì)胞尤其是淋巴細(xì)胞為主。 衣原體感染時，等量的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞， 細(xì)胞胞漿內(nèi)見到包涵體。 過敏性結(jié)膜炎時，大量嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞。 干眼病時，可見眼表上皮角化。,2．病原學(xué)檢查 （1）結(jié)膜分泌物涂片，病原體培養(yǎng)、分離和鑒定，

11、以區(qū)別細(xì)菌、衣原體、病毒和真菌的種類。 （2）通過藥物敏感試驗，以助選擇有效藥物。 （3）應(yīng)用免疫熒光、酶免疫測定、多聚酶鏈反應(yīng) （PCR）等方法來檢測病原體的抗原。 （4）測定結(jié)膜炎急性期和恢復(fù)期血清中抗體的效 價，有助于診斷病毒性結(jié)膜炎，特別是單純皰 疹病毒性結(jié)膜炎。,六、治療原則 首先去除病因。治療以局部給藥為主，必 要時

12、可輔以全身用藥，急性結(jié)膜炎切勿包扎 患眼。 1．滴眼液點眼。 2．眼膏涂眼。 3．沖洗結(jié)膜囊。 4．全身用相應(yīng)藥物。,第二節(jié) 細(xì)菌性結(jié)膜炎（bacterial conjunctivitis） 臨床上根據(jù)發(fā)病的快慢，將細(xì)菌性結(jié)膜炎可 分為三大類。 一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎。 二、急性細(xì)菌性結(jié)膜炎。

13、 三、慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎。,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 （hyperacute bactevial conjutivitis）（一）新生兒淋球菌性結(jié)膜炎 1．感染途徑：主要為出生時由患有淋球菌性陰道 炎的母體產(chǎn)生感染。 2．臨床表現(xiàn) （1）出生后2~3天發(fā)病。 （2）畏光、流淚、眼脹痛。 （3）結(jié)膜、眼瞼高 度充血、水腫。,（

14、4）大量黃色膿性分泌物，不斷流出稱“膿漏眼”。（5）可形成炎性假膜。（6）易引起角膜感染、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。（7）常伴有耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。 3．診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片，可查 見多形核白細(xì)胞和淋球菌。 4．治療（1）立即沖洗結(jié)膜囊，局部應(yīng)用青霉素類藥物。（2）全身應(yīng)用青霉素類藥物。,（二）成人淋球菌性結(jié)膜炎 1．感染途徑：多為生殖器—手—眼的途徑而感染。

15、 2．臨床表現(xiàn)（1）潛伏期為10小時至2~3天。（2）癥狀和體征與新生兒相似，但相對較輕。 3．診斷及治療 診斷方法及治療原則同新生兒淋球菌性結(jié)膜炎。,實驗室檢查可見淋球菌,（三）腦膜炎球菌性結(jié)膜炎 1．感染途徑：最多為血源性播散感染。 2．臨床表現(xiàn) （1）兒童比成人多見。 （2）潛伏期僅為數(shù)小時至1天。 （3）癥狀與成人淋球菌性結(jié)膜炎相似。 （4）可發(fā)展成敗血病

16、、腦膜炎，危及生命。 3．診斷及治療 同成人淋球菌性結(jié)膜炎。,二、急性細(xì)菌性結(jié)膜炎又稱急性卡他性結(jié)膜炎（紅眼?。＃ㄒ唬┎∫颍撼Ｒ姙榉窝祖溓蚓?、koch-weeks桿菌、 流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌等。（二）臨床表現(xiàn) 1、潛伏期1－3天 2、春秋季節(jié)散發(fā)或流行于集體場所。 3、眼痛、畏光、流淚、異物感。 4、結(jié)膜明顯充血，多量膿性分泌物。

17、 5、嚴(yán)重者可有假膜，無濾泡及乳頭增生，無耳前淋巴 結(jié)腫大。（三）診斷：臨床表現(xiàn)及分泌物涂片見中性粒細(xì)胞和細(xì)菌。 （四）治療：1、生理鹽水、3%硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊， 2、抗生素眼液：利福平、氯霉素、氧氟沙星等 3、金霉素、紅霉素、四環(huán)素眼膏 4、切忌包眼,三、慢性結(jié)膜炎（一）病因：各種原因引起的結(jié)膜慢性炎癥。

18、分為感染性和非感染性二類。（二）臨床表現(xiàn) 1．眼癢、異物感和眼疲勞。 2．結(jié)膜輕度充血。 3．少量乳頭增生和濾泡形成。（三）治療：病因治療。 可給予抗生素眼 液或眼膏。,第三節(jié) 衣原體性結(jié)膜炎 概述： 1．衣原體是細(xì)菌與病毒之間的微生物。 2．具有細(xì)胞壁和細(xì)胞膜，以二分裂方式繁殖。 3．可寄生于細(xì)胞內(nèi)形成包涵體。 4．引

19、起人眼結(jié)膜炎的為沙眼衣原體， 包括：（1）沙眼 （2）包涵體性結(jié)膜炎 （3）性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎等。 5．衣原體對四環(huán)素或紅霉素最敏感。,一、沙眼（trachoma）（一）定義： 由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎。（二）病因： 由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體感染所致。,急性期

20、 慢性期,（三）臨床表現(xiàn) 1．急性發(fā)作期： （1）眼紅、痛、異物感，流淚。 （2）較多粘液膿性分泌物。 （3）瞼結(jié)膜乳頭增生，上下穹窿部結(jié)膜布滿濾泡。 （4）常伴耳前淋巴結(jié)腫大。,2．慢性期：（1）結(jié)膜充血減輕，結(jié)膜肥厚，乳頭增生，濾泡形 成。（2）濾泡可發(fā)生壞死，愈合后留下明顯瘢痕。（3）早期即可出現(xiàn)角膜血管翳。,3．后遺癥（1）眼內(nèi)翻及倒睫：瞼結(jié)膜瘢痕吸縮，睫毛根

21、部附 近瘢痕。（2）上瞼下垂：Muller肌作用減弱。上瞼組織增生 增厚。（3）瞼球粘連：穹窿部結(jié)膜瘢痕吸縮。（4）實質(zhì)性角結(jié)膜干燥癥：杯狀細(xì)胞和副淚腺受損。（5）慢性淚囊炎：病變累及鼻淚管，使之狹窄 或阻塞。（6）角膜混濁：①瞼內(nèi)翻、倒睫。②角膜血管翳。 ③沙眼衣原體引起的上皮性角膜炎。,（四）診斷：沙眼診

22、斷至少要符合下列中的二項。 1．上瞼結(jié)膜濾泡。 2．角膜緣濾泡及后遺癥。 3．典型的瞼結(jié)膜瘢痕。 4．角膜緣上方血管翳。 ※ 實驗室檢查有助于明確沙眼的診斷。,結(jié)膜瘢痕 瞼球粘連,（五）鑒別診斷 1．慢性濾泡性結(jié)膜炎： 無瘢痕，無角膜血管翳 2．春季結(jié)膜炎： （1）瞼結(jié)膜增生的乳頭大

23、而扁平。 （2）上穹窿部無病變。 （3）無角膜血管翳。 （4）結(jié)膜分泌物涂片中可見大量嗜酸性細(xì)胞。 3．包涵體性結(jié)膜炎： （1）濾泡以下穹窿部和下瞼結(jié)膜顯著。 （2）無角膜血管翳，無瘢痕。,（六）臨床分期 1．我國1979年分期法 Ⅰ期（進(jìn)行活動期） （1）上瞼結(jié)膜見有乳頭和濾泡。 （2）上穹窿部結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳。 Ⅱ期（退行期） （1）上瞼結(jié)膜開始出

24、現(xiàn)瘢痕，或大部分變?yōu)轳：邸?（2）僅留少許活動病變。 Ⅲ期（完全瘢痕期） 活動病變完全消失，全部為瘢痕，無傳染性。,2．國際上常用Mac Callan分期法。 Ⅰ期（浸潤初期） （1）上瞼及穹窿結(jié)膜充血肥厚。 （2）有初期濾泡及早期角膜血管翳。 Ⅱ期（活動期） 上瞼結(jié)膜有明顯的乳頭、濾泡，并有角膜血管翳。 Ⅲ期（瘢痕前期）：同我國Ⅱ期。 Ⅳ期（瘢痕期

25、）：同我國Ⅲ期。（七）治療： 1 ．全身及局部用抗生素。 2 ．手術(shù)矯正沙眼并發(fā)癥。,二、包涵體性結(jié)膜炎（一）病因： 由D~K型沙眼衣原體，經(jīng)性接觸或產(chǎn)道感染。（二）臨床表現(xiàn) 1．成人： （1）多見于青年人，潛伏期為3~4天。 （2）眼不適感、眼紅。 （3）粘液膿性分泌物。 （4）穹窿部有很多濾泡，以下方為著，可有乳 頭增生。 （5）無

26、炎性假膜形成，不發(fā)生瘢痕。 2．新生兒 （1）2~3個月內(nèi)無濾泡形成。 （2）有大量粘液膿性分泌物，可有假膜。,（三）診斷： 應(yīng)做結(jié)膜刮片檢查，以鑒別沙眼衣原體、 淋球菌等。 （四）治療： 全身及眼局部應(yīng)用抗生素，如磺胺類和四 環(huán)素類等。,第四節(jié) 病毒性結(jié)膜炎 一、流行性角結(jié)膜炎（一）病因：由8、19、29和3

27、7型腺病毒感染引起。（二）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎。（1）初發(fā)時異物感、畏光、流淚、水樣分泌物。（2）瞼結(jié)膜及穹窿部結(jié)膜出現(xiàn)大量濾泡（48h內(nèi)）。（3）耳前淋巴結(jié)腫大并有壓痛。（4）淺層點狀角 膜炎病變。,（三）診斷 1．臨床表現(xiàn)。 2．分泌物涂片鏡檢，見單核細(xì)胞增多。（四）治療 1．抗病毒眼液。 （1）0.1%皰疹凈。 （2）0.3%無環(huán)鳥苷。 （

28、3）4%嗎啉雙胍等，每小時一次點眼。 2．一般不需使用抗生素。 3．糖皮質(zhì)激素滴眼劑，可減輕角膜病變。 4．局部冷敷、使用血管收縮劑，可緩解癥狀。,二、流行性出血性結(jié)膜炎（一）病因：由70型腸道病毒感染所致。（二）臨床表現(xiàn) 1．眼瞼及結(jié)膜充血、水腫，瞼結(jié)膜濾泡形成。 2．球結(jié)膜點、片狀出血。 3．耳前淋巴結(jié)腫大。可出現(xiàn)爆發(fā)性流行。（三）診斷：據(jù)臨床表現(xiàn)不難診斷。（

29、四）治療：同流行性角結(jié)膜炎。,第五節(jié) 免疫性結(jié)膜炎 免疫性結(jié)膜炎曾稱為變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎，是結(jié) 膜對外界過敏原的一種超敏性免疫反應(yīng)。分型： 1、 由體液免疫介導(dǎo)的免疫性結(jié)膜炎，呈現(xiàn)速 發(fā)型。如春季角結(jié)膜炎。 2、由細(xì)胞介導(dǎo)的則呈現(xiàn)遲發(fā)型，常見有泡性 結(jié)膜炎。 3、眼部大量用藥可引起醫(yī)源性、過敏性結(jié)膜 炎等，有速發(fā)型和遲發(fā)型。,一、春

30、季角結(jié)膜炎（vernal keratoconjun ctivitis） 又稱春季卡他性結(jié)膜炎。（一）病因： 過敏原可為植物花粉、微生物的蛋白質(zhì)成 分、動物皮屑和羽毛等。（二）流行病學(xué)特點： 1．多在春夏天暖季節(jié)發(fā)病，常雙眼性發(fā)病。 2．反復(fù)發(fā)作。 3．多見于20歲以下青春前期的男性兒童和 青少年。,（三）臨床表現(xiàn)

31、 1．癥狀：奇癢。癥狀出現(xiàn)及加重有季節(jié)性特點。 2．體征： （1）瞼結(jié)膜型：瞼結(jié)膜有大小不等、扁平粗大的 乳頭，象鋪路石樣排列。 （2）角膜緣型：角膜緣呈黃褐色膠樣增厚，以上 方為著。 （3）混合型：同時出現(xiàn)上述兩種病變。,（四）診斷依據(jù) 1．臨床表現(xiàn) 2．結(jié)膜分泌物中，較多嗜酸性細(xì)胞和散在的嗜

32、 酸性細(xì)胞結(jié)節(jié)等。（五）治療原則 1．血管收縮劑、抗組織胺藥物。 2．細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，如2~4%色甘酸鈉等。 3．非甾體類消炎藥，如芬必得、布洛芬等。 4．局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但不宜大量長期使用。 5．局部應(yīng)用環(huán)胞霉素免疫抑制劑。,季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎,致敏原：主要為為植物花粉臨床表現(xiàn)：雙眼發(fā)病，起病快，主要表現(xiàn)為眼癢，可伴燒灼感，異物感等。體征：結(jié)膜充血，非特異性瞼結(jié)膜乳頭增

33、生，同時可有過敏性鼻炎及哮喘等。治療： 一般治療：脫離過敏原，眼瞼冷敷，沖洗結(jié)膜囊等。 藥物治療：常用抗組胺藥，肥大細(xì)胞穩(wěn)定藥，非甾體抗炎藥和血管收縮劑等。病癥重者，可使用糖皮質(zhì)激素治療。 脫敏治療：明確致敏原后，可考慮。,常年過敏性結(jié)膜炎,遠(yuǎn)比季節(jié)性少見致敏原：粉塵、螨蟲、動物的皮毛等。臨床表現(xiàn)同季節(jié)性相似，因抗原常年有，所以癥狀持續(xù)存在。

34、治療：同季節(jié)性,巨乳頭性結(jié)膜炎,病因：角膜接觸鏡或義眼作用，為機(jī)械性刺激和超敏反應(yīng)共同作用的結(jié)果。臨床表現(xiàn)：眼癢、異物感、分泌物增多等，查體見巨乳頭改變，大于1mm，分4期 1期：眼癢輕，結(jié)膜充血，上瞼結(jié)膜細(xì)小乳頭增生 2期：眼癢加重，黏性分泌物，上瞼結(jié)膜不規(guī)則乳頭增生 3期：眼癢中-重度，黏液性分泌物多，結(jié)膜乳頭增生，上瞼結(jié)膜有大于1mm的乳頭存在 4期：重度眼癢，大量黏性分泌物，上瞼結(jié)膜乳頭大于1mm，頂

35、端可壞死。治療：一般治療：去除或減緩眼部刺激：?；驌Q接觸鏡、加強(qiáng)護(hù)理接觸鏡或義眼 藥物治療：減少肥大細(xì)胞的組胺釋放，抑制局部炎癥?？捎梅蚀蠹?xì)胞穩(wěn)定劑、抗組胺劑、糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥。糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：盡量少用，僅限急性階段使用。,過敏性結(jié)膜炎（一）病因： 1．速發(fā)型：一般由花粉、角膜接觸鏡引起等。 2．遲發(fā)型：一般由阿托品、新霉素、廣譜抗生 素等藥物引

36、起。（二）臨床表現(xiàn) 速發(fā)型：發(fā)病急，眼瞼皮膚紅腫，并有小丘疹及 瞼緣炎。常伴有瞼結(jié)膜乳頭增生、濾泡形 成和粘液膿性分泌物。,（三）診斷： １．有藥物或其他過敏原接觸史，脫離過敏 原迅速恢復(fù)。 ２．結(jié)膜囊分泌物涂片，可見變性上皮細(xì)胞 和少量多核細(xì)胞。（四）治療： 去除過敏原，停用

37、致過敏藥物，局部短期 用糖皮質(zhì)激素眼液。,泡性角結(jié)膜炎（一）病因：可能對微生物蛋白質(zhì)發(fā)生過敏所致。（二）臨床表現(xiàn)：球結(jié)膜出現(xiàn)紅色、直徑１～４ mm的實性皰疹，周圍充血，微隆起，頂端 易潰爛形成潰瘍。（三）治療：局部用糖皮質(zhì)激素眼液點眼。,自身免疫性結(jié)膜炎,結(jié)膜干燥綜合征SS：干眼，口干，結(jié)締組織損害，絕經(jīng)期婦女多發(fā)。Stevens-johnson

38、綜合征：皮膚和粘膜的多形性紅斑，多發(fā)于年輕人，＜35歲。瘢痕性類天皰瘡：非特異性結(jié)膜炎，伴有口腔、鼻腔、皮膚等，結(jié)膜瘢痕，瞼球粘連。,結(jié)膜變性疾病 一、翼狀胬肉（pterygium） 瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織， 呈三角形向角膜侵入，形態(tài)似翼狀。（一）病因：不明確，可能與紫外線及陽光輻射有關(guān)。（二）治療：小而靜止者不需手術(shù)。進(jìn)行期、肥厚而 充血