運動神經元病吳

1、運動神經元病,旌陽區(qū)中醫(yī)院康復科 吳應彬,運動神經元病,概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)及分類輔助檢查診斷鑒別診斷治療預后,概述,,運動神經元病是一系列以上下運動神經元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進行性神經系統(tǒng)變性疾病。臨床表現(xiàn)為上下運動神經元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹和錐體束癥。通常感覺系統(tǒng)和括約肌功能不受累。,上下運動神經元解剖結構及生理功能,上運動神經元（錐體系統(tǒng)）：包括額葉中央前回運動區(qū)的大椎體細胞

2、（Betz 細胞）及其軸突組成的皮質脊髓束和皮質腦干束。 功能：發(fā)放和傳遞隨意運動沖動至下運動神經元，并控制和支配其活動。下運動神經元：包括脊髓前角細胞、腦神經運動核及其發(fā)出的神經軸突。它是接受錐體系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面沖動的最后通路，是沖動到達骨骼肌的唯一通道。功能：將上述沖動組合起來，通過周圍神經傳導至運動終板，引起肌肉的收縮。,上下運動神經元性癱瘓比較,臨床檢查 上運動神經元癱

3、瘓 下運動神經元癱瘓癱瘓分布 整個肢體為主 肌群為主肌張力 增高，呈痙攣性癱瘓 降低，呈弛緩性癱瘓淺反射

4、 消失 消失腱反射 增強 減弱或消失病理反射 陽性

5、 陰性肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯皮膚營養(yǎng)障礙 多數(shù)無障礙 常有

6、肌束震顫或肌纖維顫動 無 可有肌電圖 神經傳導速度正常， 神經傳導速度異常， 無失神經電位

7、 有失神經電位,,概述,患者肌肉逐漸萎縮和無力，以至癱瘓，身體如同被逐漸凍住一樣，故俗稱“漸凍人”。,多中年發(fā)病，病程2-6年，少數(shù)病程較長，男性多于女性，患病率約1.2:1~2.5:1，年發(fā)病率為0.13-1.4／10萬。,概述,運動傳導通路,,病因與發(fā)病機制,有本病與病毒感染有關的證據(jù)。有人認為ALS與朊病毒、HIV有關。還有人發(fā)現(xiàn)ALS患者CS

8、F中，免疫球蛋白升高，血中T細胞數(shù)目、功能異常，免疫復合物形成，抗神經節(jié)苷脂抗體、乙酰膽堿受體抗體陽性，推測ALS的血清可能對前角細胞等神經組織存在毒性作用。,病毒和免疫,,有學者認為ALS與某些金屬元素中毒或缺乏有關。不少MND 患者有鋁接觸史，血漿和CSF中鋁含量升高。Canaradi認為 鋁的逆行性軸索流動可引起前角細胞中毒，導致ALS。環(huán)境中金屬元素差異可能是某些地區(qū)ALS地理性高發(fā)的原因。,病因與發(fā)病機制,,金屬元素,,

9、本病大多為散發(fā)，少數(shù)有家族史，遺傳方式主要為常染色體 顯性遺傳。近年來，利用分子生物學技術，發(fā)現(xiàn)本病與某些生化缺陷與 基因異常有關，如TAR DNA結合蛋白有關的基因突變。,病因與發(fā)病機制,,遺傳因素,,Poloni發(fā)現(xiàn)ALS患者血漿中維生素B1減少，Ask-Upmak報道5例患者胃切除后發(fā)生ALS，提示營養(yǎng)障礙可能與ALS發(fā)病有關。,病因與發(fā)病機制,,營養(yǎng)障礙,,ALS患者CSF中抑制性神經遞質GABA水平明顯降低，而去

10、 甲腎上腺素升高，病情越嚴重，變化越明顯。近年來研究認為興奮性氨基酸（谷氨酸、天門冬氨酸）的神 經細胞毒性作用在ALS發(fā)病中起重要作用。,病因與發(fā)病機制,,神經遞質,,研究發(fā)現(xiàn)一些家族遺傳性ALS患者有銅（鋅）超氧化物歧化酶（SOD-1）基因突變現(xiàn)象，他們皮膚成纖維細胞內SOD-1活性明顯降低，這些患者進展迅速，提示SOD-1基因突變使運動神經元易受自由基損害而破壞。,病因與發(fā)病機制,,自由基損害,,病理改變,,,脊髓前角細

11、胞變性脫失，以頸髓明顯，胸腰髓次之,,大腦皮質運動區(qū)錐體細胞也發(fā)生變性、脫失。,,腦干運動神經核以舌下神經核變性最突出，疑核、三叉神經運動核、迷走神經背核和面神經核也有變性，動眼神經核很少受累。,病理改變,,,脊神經前根變細，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少。,,錐體束變性自遠端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性。,,偶可見到其他纖維束，如皮質聯(lián)系纖維、后縱束、 紅核脊髓束及腦干和脊髓內多種其他傳導束的變化。,病理改變,臨床表現(xiàn),運

12、動神經元病,上運動神經元,下運動神經元,上下運動神經元,原發(fā)性側索硬化,進行性脊肌萎縮,,,,,肌萎縮側索硬化,進行性延髓麻痹,,,,,,,,臨床表現(xiàn),運動神經元病通常起病隱匿，緩慢進展。由于損害部位不同，臨床表現(xiàn)為肌無力與肌萎縮、錐體束癥的不同組合。,進行性肌萎縮Progressive muscular atrophy,臨床表現(xiàn),,,下肢功能障,進行性延髓麻痹Progressive bulbar palsy,原發(fā)性側索硬化Pr

13、imary Lateral Sclerosis,肌萎縮側索硬化Amyotrophic lateral sclerosis,損害僅限于脊髓前角細胞和腦干運動神經核，表現(xiàn)為無力和肌萎縮而無錐體束癥。,單獨損害延髓運動神經核而表現(xiàn)為咽喉肌和舌肌無力、萎縮。,僅累及錐體束而表現(xiàn)為無力和錐體束征。,上下運動神經元均有損害，表現(xiàn)為肌無力、 肌萎縮和錐體束征。,,,,,,肌萎縮側索硬化（ALS）,隨著病程延長，肌無力和萎縮擴展至軀干和頸部，最

14、后累及面肌和咽喉肌。少數(shù)病例肌萎縮和無力從下肢或軀干肌開始。,隨后出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，以大、小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌最明顯，雙手可呈鷹爪樣，逐漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。,首發(fā)癥狀為一側或雙側手指活動笨拙、無力,,,ALS為最多見類型，大多為獲得性，少數(shù)家族性。發(fā)病年齡多在30-60歲之間，多數(shù)45歲以上發(fā)病。男性多于女性。呈典型上、下運動神經元同時損害的臨床特征。,ALS,體征常有肌束顫動，有重要意義。上肢肌萎縮，肌張力不高

15、，但腱反射亢進，Hoffman征陽性。雙下肢痙攣性癱瘓，肌張力高，腱反射亢進，Babinski征陽性。下肢肌萎縮和肌束顫動較輕。一般無客觀感覺障礙，但常有主觀的感覺癥狀，如麻木等。括約肌功能良好、意識清醒。,ALS,延髓麻痹一般發(fā)生在本病的晚期，在少數(shù)病例可為首發(fā)癥狀。舌肌常先受累，表現(xiàn)為舌肌萎縮、束顫和伸舌無力。眼外肌一般不受影響。預后不良，多在3-5年內因呼吸肌受累死于呼吸機麻痹或肺部感染。,進行性肌萎縮（Progres

16、sive muscular atrophy）,發(fā)病年齡在20-50歲，多在30歲左右，略早于ALS，男性多見。運動神經元變性僅限于脊髓前角細胞和腦干運動神經核，表現(xiàn)為下運動神經元損害的癥狀和體征。常見首發(fā)癥狀為雙上肢遠端肌肉萎縮、無力，也可單側起病，累及雙側，逐漸波及前臂、上臂和肩部肌群。受累肌肉萎縮明顯，肌張力降低，可見肌束顫動，腱反射減弱，病理反射陰性。感覺和括約肌功能一般無障礙。本型進展較慢，病程可達10年以上或更長，晚期

17、發(fā)展至全身肌肉萎縮、無力，生活不能自理，最后常因肺部感染而死亡,進行性延髓麻痹（Progressive bulbar palsy）,本病較少見。發(fā)病年齡較晚，多在40-50歲以后起病。主要表現(xiàn)為進行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力。舌肌明顯萎縮，并有肌束顫動，咽喉肌萎縮，咽反射消失。若同時損害雙側皮質腦干束，出現(xiàn)強哭強笑、下頜反射亢進，從而真性和假性延髓麻痹共存。病情進展較快，多在1-2年內因呼吸肌麻痹或肺部感染而

18、死亡。,原發(fā)性側索硬化,臨床罕見，多在中年以后發(fā)病，起病隱襲。常見首發(fā)癥狀為雙下肢對稱性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)。緩慢進展，逐漸累及雙上肢。四肢肌張力呈痙攣性增高，腱反射亢進，病理反射陽性，一般無肌萎縮和肌束顫動，感覺無障礙，括約肌功能不受累。如雙側皮質腦干束受損，可出現(xiàn)假性延髓麻痹表現(xiàn)。進展慢，可存活較長時間。,運動神經元病,既往認為MND是純運動系統(tǒng)疾病。但是，臨床觀察發(fā)現(xiàn)一小部分MND患者出現(xiàn)了運動系統(tǒng)以外的表現(xiàn)，如癡呆、

19、錐體外系癥狀、感覺異常和膀胱直腸功能障礙等。其發(fā)病機制仍不清楚，可能MND患者伴有其他疾病，或者MND疾病累及其他系統(tǒng)。,Why？,輔助檢查,肌電圖有很大診斷價值，呈典型的神經源性損害。ALS患者往往在延髓、頸、胸與腰骶不同神經節(jié)段所支配的肌肉出現(xiàn)進行性失神經支配和慢神經再生支配現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為：病變處肌肉插入電位延長，纖顫電位，動作電位時限增寬、波幅增高、波形以混合相或單純相多見，可見巨大電位。運動神經傳導速度下降或正常，而感覺

20、傳導檢查多無異常。 四肢、胸鎖乳突肌（副神經支配）和脊旁肌EMG對運動神經元病的診斷有重要價值。,輔助檢查,腦脊液檢查 腰穿壓力正?；蚱?，CSF檢查正?；虻鞍纵p度增高，免疫球蛋白可能增高。血液檢查 血清CK活性正?；蜉p度增高而CK- MB不高。免疫功能包括細胞和體液免疫均可能出現(xiàn)異常。CT和MRI檢查 脊髓變細（腰膨大和頸膨大處較明顯），余無特殊發(fā)現(xiàn)。肌肉活檢 可見神經源性肌萎縮病理改變。,診斷,根據(jù)中

21、年以后隱襲起病，慢性進行性加重的病程，臨床主要表現(xiàn)為上、下運動神經元損害所致的肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征得不同組合，無感覺障礙，肌電圖呈神經源性損害，腦脊液正常，影像學無異常，一般不難做出臨床診斷。,ALS的診斷標準（2000年）,1.診斷ALS必須符合以下3點：臨床、電生理或病理檢查顯示下運動神經元病變的證據(jù)。臨床檢查顯示上運動神經元病變的證據(jù)。病史或檢查顯示上述癥狀或體征在一個部位內擴展或從一個部位擴展到其他部位。

22、 2.同時必須排除以下2點：電生理或病理檢查提示可能存在導致上下神經元病變的其他疾病。神經影像學提示患者有可能存在導致上述臨床或電生理改變的其他疾病。,ALS分級診斷標準,臨床診斷確定性 臨床特點 確診ALS 至少有3個部位的上、下運動神經元病變的體征 很可能 ALS

23、 至少有2個部位的上、下運動神經元病變的體征，而且， 某些上運動神經元體征必須位于下運動神經元體征 近端（之上） 實驗室支持很可能

24、ALS 只有1個部位的上、下運動神經元病變的體征，或一部位 上運動神經元體征，加肌電圖顯示的至少兩個肢體的下 運動神經元損害證據(jù)。 可能ALS

25、 只有1個部位的上、下運動神經元病變的體征，或有2處 或以上的上運動神經元體征，或者下運動神經元體征位 于上運動神經元體征近端

26、（之上）。注：將ALS神經元變性的部分分為4個：延髓、頸隋、胸髓、腰骶髓。,鑒別診斷,脊髓型頸椎病 脊髓型頸椎病可以表現(xiàn)為手肌無力和萎縮伴雙下肢痙攣，而且頸椎病和ALS 均好發(fā)于中年以上的人群，兩者容易混淆。胸鎖乳突肌肌電圖發(fā)現(xiàn)失神經現(xiàn)象、超過一個神經根分布區(qū)的廣泛性肌束顫動均支持ALS 診斷。 頸椎病性脊髓病時MRI 可顯示脊髓受壓， 但出現(xiàn)這種影像學改變并不能排除ALS。,脊髓型頸椎病,MR-T2WI表現(xiàn),鑒別診斷,包涵

27、體肌炎(IBM) 是繼頸椎病性脊髓病后最容易與ALS 混淆的疾病。兩者的共同癥狀為手肌或四肢遠端肌萎縮，腱反射消失，無感覺障礙和感覺異常(IBM合并周圍神經病除外)。IBM 患者指屈肌無力通常較為明顯，而在ALS 到晚期其他手肌明顯受累時才有指屈肌無力，且第1 骨間肌多無萎縮。IBM 常有明顯的股四頭肌萎縮伴上樓費力和起立困難，但無束顫和上運動神經元損害體征。IBM 患者的肌肉活檢可見鑲邊空泡和炎癥浸潤可資與ALS 鑒別。,包涵

28、體肌炎,鑒別診斷,多灶性運動神經病 是一種周圍神經病。因有明顯的肌無力和肌萎縮伴肌束顫動，而腱反射正常或亢進，易與ALS 混淆。神經電生理檢查發(fā)現(xiàn)運動傳導阻滯、運動神經活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘改變及IVIG 試驗性治療有效支持多灶性運動神經病。,鑒別診斷,Kennedy-Alter-Song 綜合征 與ALS 的共同點是兩者均有下運動神經元受損癥狀和體征。 Kennedy-Alter-Song 綜合征還有以下特點可與ALS 鑒別：①X

29、 連鎖遺傳方式；②姿勢性震顫伴乳房腫大；③無上運動神經元受損癥狀；④基因分析有三核苷酸(CAG)重復增多。,鑒別診斷,平山病 又稱單肢脊髓性肌萎縮(monomelic spinal muscular atrophy)或青年上肢遠端肌萎縮。特點為20 歲左右起病，臨床表現(xiàn)為肌萎縮、肌無力、肌束顫動和痙攣。癥狀進展1 年左右停止，MRI 可正?；蛞娂顾栉s。一些患者早期表現(xiàn)為平山病，以后發(fā)展為ALS。,鑒別診斷,重癥肌無力 咽喉部位受累

30、者須與以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的ALS 鑒別。前者有典型的肌無力和病態(tài)疲勞，休息后好轉。新斯的明試驗陽性，肌電圖正常，重頻刺激試驗陽性。有些ALS 患者應用新斯的明后肌無力癥狀也有一定程度改善，應注意與重癥肌無力鑒別。,鑒別診斷,除上述疾病之外，MND還需與脊髓灰質炎后綜合征、副腫瘤性ALS、中樞神經的多系統(tǒng)變性、中毒性周圍神經病等鑒別，進行性延髓麻痹還需與延髓空洞癥、腦干腫瘤等鑒別。,治療,,MND的治療包括病因治療和對癥治療。

31、 必須指出的是，MND是一組多病因引 起的綜合證,因而期望以單種藥物或單 種治療完全阻斷疾病進展是不現(xiàn)實的。,治療,,,MND治療,,病因治療,對癥治療,病因治療,病因治療,利魯唑（Riluzole）：一種抗氨基酸興奮毒性藥物,現(xiàn)在美國已經把它作為一種治療肌萎縮側索硬化的常用藥物。利魯唑雖不能根治ALS,也不能顯著改善癥狀,但能明確延長病人的存活時間和推遲氣管切開的時間。每次50mg,每天2次，服用18個月。,考慮將奎寧

32、作為 MND 患者肌肉痙攣的一線治療藥物；如無效或不耐受，可考慮巴氯芬作為二線治療；如無效或不耐受，可考慮替扎尼定、丹曲林或加巴噴丁。引自（2016版英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了新的運動神經元?。∕ND）評估和管理指南）,如以上治療均無效或不耐受，可考慮轉診至專家治療。在多學科治療團隊進行評估時，需詳細了解既往治療情況，藥物是否有效或有無副作用。,病因治療,神經營養(yǎng)因子:包括睫狀神經營養(yǎng)因子,胰島素樣生長因子等。自由

33、基清除劑和抗氧化劑:包括N-乙酰半胱氨酸,丙炔苯丙胺,維生素E,其他抗氧化劑和自由基清 除劑。基因治療和神經干細胞移植:嗅鞘細胞移植、臍血干細胞移植、自體骨髓干細胞移植。,病因治療,其他:(1)免疫調節(jié)治療;(2)鈣通道阻斷劑;(3)變構蛇毒;(4)促甲狀腺素釋放激素;(5)抗病毒治療;(6)神經保護劑;(7)肌酸和輔Q10;(8)雄性激素;(9)抗炎治療;(10)項針治療。,對癥治療,包括針對吞咽、呼吸、構音、營養(yǎng)障礙、

34、 痙攣、疼痛等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療。 吞咽困難者應鼻飼飲食。呼吸衰竭者行氣管切開并機械通氣。,運動計劃：1. MND 患者需行運動鍛煉以維持患者關節(jié)活動，預防攣縮，減少僵硬及不適，并改善患者總體功能及生活質量；2. 根據(jù)患者功能水平、需求、能力和傾向性選擇合適的運動方案?？梢允强棺柽\動方案，主動輔助運動方案或被動運動方案；3. 詢問家屬或其他看護者是否有意愿幫助患者執(zhí)行運動方案；,4.

35、為患者和家屬提供安全的、手工操作的建議和意見；5. 如果患者需要矯正器械來治療其肌肉問題，應立即轉診評估是否可行矯正術治療。,預后,運動神經元病的預后因分類和發(fā)病年齡而不同。原發(fā)性側索硬化進展緩慢，預后良好；部分進行性脊肌萎縮病情可維持較長時間 穩(wěn)定，但不會改善；肌萎縮側索硬化，進行性延髓麻痹以及部分 進行性脊肌萎縮患者預后差，病情持續(xù)進展， 多于5年內死于呼吸肌麻痹或肺部感染。,Appreciate your suppo