運動神經(jīng)元病的臨床、神經(jīng)電生理與基礎研究.pdf

1、第一部分，運動神經(jīng)元病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療與轉(zhuǎn)歸
　　 背景：
　　 運動神經(jīng)元病(motorneurondisease，MND)是一類病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干后組運動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細胞及錐體束的神經(jīng)變性疾病，主要臨床特征為上運動神經(jīng)元(uppermotorneuron，UMN)和下運動神經(jīng)元(lowermotorneuron，LMN)受損的癥狀和體征。MND主要分為四種類型：肌萎縮側(cè)索硬化(amyot

2、rophiclateralsclerosis，ALS)、進行性肌萎縮(progressivemuscularatrophy，PMA)、進行性延髓麻痹(progressivebulbarpalsy，PBP)以及原發(fā)性側(cè)索硬化(primarylateralsclerosis，PLS)。MND的發(fā)生率與患病率因年齡、性別、種族和地域而不同，與遺傳因素、職業(yè)特點、特殊物質(zhì)接觸史等存在一定的關(guān)聯(lián)。在臨床流行病學方面，近數(shù)十年以來進行了多項橫斷面研

3、究，揭示了部分可能的危險因素。目前該病的發(fā)病機制仍不明確，生物化學、分子生物學與細胞生物學等基礎醫(yī)學領域的研究提出了不同的學說。MND缺乏有效的治療方法,預后不良。通過各種手段及早明確診斷和適當?shù)闹С种委熅哂兄匾囊饬x。
　　 目的：
　　 本研究主要針對MND患者的一般信息、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、個人史、既往史、家族史、診斷情況、治療方法以及自然病程進行調(diào)查。通過整理所獲的臨床資料，對可能影響發(fā)病的因素、疾病的臨床特點、

4、診治現(xiàn)狀等進行分析。本研究的意義在于總結(jié)了MND患者的臨床特點，為進一步探索MND的病因和發(fā)病機制提供線索，從而為疾病的預防與治療增加可能性。
　　 方法：
　　 本研究調(diào)查對象主要為北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科門診就診的MND患者，開始于2009年9月1日，終止于2012年2月20日，對符合入選標準的病例使用統(tǒng)一的調(diào)查表，采用問卷式調(diào)查，收集患者信息。病例數(shù)據(jù)錄入MicrosoftAccess數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫中設立性別、年齡、職業(yè)

5、、發(fā)病時間、起病部位、家族成員患神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、既往患病情況、外傷史、有毒物質(zhì)接觸史、診斷分型、誤診情況、患者及家屬的知情情況、藥物治療、其他治療，以及對治療手段的接受程度等項。對2009年9月至2011年8月間入組的患者進行每6個月一次的隨訪，記錄患者的存活情況。使用SASforWindows9.1軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作。
　　 結(jié)果：
　　 共入組MND患者224例，包括ALS187例(83.5％)；PBP20例(8.

6、9%)；PMA13例(5.8%)；PLS4例(1.8%)。其中男性144例(64.3%)，女性80例(35.7%)男女之比1.80∶1。發(fā)病年齡平均49.1±10.7歲，確診時間平均12.1±10.2個月，189例(83.6%)就診在3次以內(nèi)確診為MND。起病部位為延髓39例(17.4%)，頸段120例(53.6%)，胸段3例(1.3%)，腰骶段52例(23.2%)。6.7%的患者有家族史?；颊呗殬I(yè)以農(nóng)林牧漁勞動者(21.4%)、生產(chǎn)運

7、輸工作和部分體力勞動者(13.4%)以及專業(yè)技術(shù)人員(13.0%)居多。65例(29.0%)有吸煙史，60例(26.8%)有長期飲酒史,55例(24.6%)曾有有毒物質(zhì)職業(yè)接觸史。患者知情者105例(46.9%)；家屬知情者211例(94.2%)。服用過利魯唑的患者55例(24.6%)，165例(73.7%)服用過各類維生素，118例(52.7%)服用過輔酶Q10片，中藥治療的患者21例(9.4%)，康復治療的患者18例(8.0%)，針

8、灸治療的患者33例(14.7%)，情緒和心理治療的患者7例(3.1%)。有意向接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)、鼻飼、無創(chuàng)正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation,NIPPV)、氣管切開的患者分別為54例(24.1%)，71例(31.7%)，67例(29.9%)和43例(19.2%)。隨訪中ALS、PBP與PMA的死亡率分別

9、為26.4%、43.8%和8.3%。
　　 結(jié)論：
　　 MND發(fā)病男性多于女性；年齡多在50-60歲；職業(yè)主要為農(nóng)林牧漁勞動者；大多數(shù)患者為散發(fā)性，少數(shù)有家族史；部分患者曾有農(nóng)藥、重金屬等物質(zhì)接觸史。起病部位以頸段最多。ALS最為常見，其次是PBP及PMA。患者知情率偏低，使用利魯唑治療的比例較低，使用維生素類藥物和輔酶Q10治療的比例較高，接受呼吸及營養(yǎng)支持治療的患者不多，尤其接受有創(chuàng)性治療方式的患者較少。MND的預

10、后普遍較差。
　　 第二部分，運動神經(jīng)元病自主神經(jīng)功能與皮膚交感反應的研究
　　 背景：
　　 運動神經(jīng)元病(motorneurondisease，MND)是一組病因未明的慢性進行性神經(jīng)變性疾病，臨床兼有上、下運動神經(jīng)元及傳導束受損體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和/或錐體束征的不同組合。雖然傳統(tǒng)觀念認為MND是選擇性侵犯運動神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，但近年來的研究證實一些運動神經(jīng)元病患者可伴有多系統(tǒng)的損害。研究發(fā)現(xiàn)MND的

11、自主神經(jīng)功能障礙包括心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腺體分泌等方面。在臨床神經(jīng)電生理檢測方法中，皮膚交感反應(sympatheticskinresponse，SSR)以其無創(chuàng)性、操作簡單、敏感且可靠的優(yōu)勢越來越多地應用于臨床。
　　 目的：
　　 本研究的目的在于調(diào)查運動神經(jīng)元病患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)損害情況，并對患者進行SSR檢查，從而對運動神經(jīng)元病的自主神經(jīng)受損程度進行評估。
　　 方法：
　　 收集來自2009年

12、11月至2011年8月就診于我院神經(jīng)科門診的MND病例。記錄患者有無自主神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，包括：皮膚麻木或瘙癢；出汗異常包括出出汗減少、冷汗或多汗；口干；唾液分泌過多或流涎；皮溫異常；體位性低血壓；體位相關(guān)性心律失常；瞳孔大小或?qū)夥瓷洚惓?；無明確原因的腹瀉或便秘；排尿障礙；性功能障礙。對MND患者行SSR檢查，測定結(jié)果參照北京協(xié)和醫(yī)院肌電圖室的正常標準，按不同年齡正常值標準進行對照。計算SSR異常率及電生理檢查與臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性。

13、
　　 結(jié)果：
　　 共收集MND患者142例?；颊咧凶灾魃窠?jīng)功能受損的出現(xiàn)率分別為：皮膚麻木76例(53.5%)；皮膚瘙癢22例(15.5%)；出汗異常15例(10.6%)；口干13例(9.1%)唾液分泌過多3例(2.1%)；皮溫異常21例(14.8%)；體位性低血壓3例(2.1%)；體位相關(guān)性心律失常1例(0.7%)；無明確原因的腹瀉6例(4.2%)；便秘23例(16.2%)；排尿障礙14例(9.9%)；性功能障礙2

14、例(1.4%)。
　　 142例MND患者中，SSR正常91例(64.1%)，異常51例(35.9%)。上肢SSR異常12例(8.5%)，上肢潛伏期延長2例(1.4%)，波幅降低8例(5.6%)，波形消失4例(2.8%)；下肢SSR異常47例(33.1%)，下肢潛伏期延長4例(8.5%)，波幅降低31例(21.3%)，波形消失15例(10.6%)；上下肢均異常為7例(4.9%)，上下肢波形均消失3例(2.1%)。MND患者SSR

15、與正常值比較，上肢潛伏期延長(P＜0.05)，上下肢波幅均顯著降低(均P＜0.01)。ALS的各EI-Escorial診斷分型之間無顯著差異，下肢起病組異常率最高，有統(tǒng)計學意義。各自主神經(jīng)功能損害表現(xiàn)與上下肢SSR波幅、潛伏期之間無明顯相關(guān)性。
　　 結(jié)論：
　　 MND可出現(xiàn)皮膚、腺體分泌、心血管系統(tǒng)、膀胱直腸括約肌等臨床自主神經(jīng)功能異常的表現(xiàn)。部分MND患者出現(xiàn)SSR的異常，表現(xiàn)為潛伏期延長和波幅降低。電生理改變與臨

16、床自主神經(jīng)癥狀之間不具有相關(guān)性。下肢起病患者的SSR異常率較高。
　　 第三部分，肌萎縮側(cè)索硬化患者銅，鋅超氧化物歧化酶蛋白表達與氧化修飾
　　 背景：
　　 肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)是一種發(fā)病機制尚不明確的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是運動神經(jīng)元病的常見類型。5%～10%的ALS患者具有家族遺傳史，稱為家族性ALS(familialamyotrophiclatera

17、lsclerosis，fALS);其余為散發(fā)性ALS(sporadicamyotrophiclateralsclerosis，sALS)。既往研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常表達的銅-鋅超氧化物歧化酶(Cu，Zn-superoxidedismutase，superoxidedismutase-1，SOD1)具有毒性作用，主要途徑為蛋白氧化、錯誤折疊和聚集，導致運動神經(jīng)元損傷。但除流行病學研究提示一些有毒物質(zhì)與ALS發(fā)病相關(guān)，SOD1導致疾病的機制尚未完

18、全闡明。有學說認為不僅基因突變所表達的SOD1具有針對運動神經(jīng)元的毒性作用，野生型SOD1發(fā)生氧化和錯誤折疊，可獲得與突變SOD1相同的屬性，而氧化修飾是SOD1基因表達過程中翻譯后修飾的重要步驟。在本課題相關(guān)的前期研究中，根據(jù)對家族性ALS的臨床特點的觀察和基因分析比較，我們發(fā)現(xiàn)SOD1基因突變并不與臨床表型具有明顯的一對一關(guān)系。具有相同突變基因的ALS患者間，突變蛋白對運動神經(jīng)元產(chǎn)生的損傷不均一。結(jié)合之前文獻關(guān)于SOD1蛋白在ALS

19、發(fā)病中的毒性作用的分析，可提出假設，認為異常的氧化修飾可能導致SOD1蛋白的異常表達，從而導致ALS發(fā)病相關(guān)的一系列病理生理過程。
　　 目的：
　　 在以往研究的理論基礎上進一步分析突變型SOD1蛋白的毒性與其氧化修飾水平之間的關(guān)系，以及野生型SOD1是否具有這一相同的致病途徑。使用常規(guī)蛋白印跡法等方法探索突變或野生型SOD1的氧化修飾過程在ALS發(fā)病過程中的作用。設計比較家族性ALS患者、散發(fā)性ALS患者與正常人SO

20、D1的氧化修飾屬性是否具有不同，如果能進一步證實氧化修飾在ALS機制中的作用，將有可能為尋找疾病新的生物標記物提供線索，并為研究ALS的治療方法提供參考。
　　 方法：
　　 我院神經(jīng)科門診和病房收集fALS患病家系成員及sALS病例，對每例散發(fā)性患者和ALS家系成員抽取外周靜脈血，對照組選取年齡、性別與患者組一一匹配的人群靜脈血標本。對ALS家系成員、散發(fā)性ALS患者和對照組進行SOD1基因檢測。根據(jù)與黃嘌呤氧化酶作用

21、測定ALS患者與正常對照組紅細胞總SOD活性。使用Western印跡法分析ALS患者外周血單個核細胞與血清中SOD1的表達水平與聚集情況。分別使用碘乙酸孵育與β-巰基乙醇處理的外周血單個核細胞提取的蛋白樣品，進行SOD1蛋白氧化．還原水平的檢測。應用雙向凝膠電泳(two-dimensionalpolyacrylamidegelelectrophoresis，2D-PAGE)，基質(zhì)輔助激光解吸離子化飛行時間質(zhì)譜儀(matrixassist

22、edlaserdesorptionionization-timeofflightmassspectrometer,MALDI-TOF-MS)方法進行ALS患者與正常人混合血清的差異蛋白質(zhì)組學分析，判斷ALS患者中是否存在SOD1的異常氧化修飾形式。
　　 結(jié)果：
　　 共收集sALS185例和7個ALS患病家系成員的病例資料和外周血。根據(jù)測序和BLAST比對，在ALS患者中未發(fā)現(xiàn)明確SOD1基因突變。年齡匹配的ALS患者

23、與正常對照組比較，紅細胞SOD活性無顯著差異(0.158U/mlvs0.150U/ml，P＞0.05)。在不攜帶SOD1基因突變的ALS患者中，SOD1在血清或外周血單核細胞中的聚集程度無顯著差異（均P＞0.05）。無SOD1突變的sALS患者與年齡、性別均匹配的正常對照比較，氧化/還原型SOD1在外周血單核細胞中的聚集程度無顯著差異(均P＞0.05)，對2D-PAGE分離后得到的差異點進行質(zhì)譜分析，發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)不符合SOD1多肽特征，未

24、發(fā)現(xiàn)ALS患者血清中SOD1蛋白的異常氧化修飾。
　　 結(jié)論：
　　 不攜帶SOD1突變的ALS患者紅細胞SOD活性正常，SOD1蛋白的分子量大小與表達量不發(fā)生顯著改變，本研究也沒有觀察到異常的氧化還原狀態(tài)。在不發(fā)生氧化應激的情況下，ALS患者中的野生型SOD1與正常SOD1蛋白之間多肽結(jié)構(gòu)的差別。對于無SOD1突變的ALS患者，野生型SOD1的結(jié)構(gòu)和基本性質(zhì)沒有顯著改變，氧化修飾可能并非與ALS致病相關(guān)的首發(fā)機制。野生