體外循環(huán)基礎(chǔ)

1、體外循環(huán)基礎(chǔ),,體外循環(huán)學習目標,體外循環(huán),定義：是指用一種特殊的裝置暫時替代人的心臟和肺臟工作，進行血液循環(huán)和氣體交換的技術(shù)。這一裝置分別稱為人工心和人工肺，也統(tǒng)稱為人工心肺、人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置,體外循環(huán)裝置示意圖,膜 肺 鼓 泡 肺,超 濾 動脈微栓過濾器,儲 血 器 管 道,灌

2、 注 管 A 灌 注 管 B,各種動、靜脈插管 左房管、右心吸引,管路連接 預 充 排 氣 調(diào) 節(jié) 泵 頭 降 溫 開 始 轉(zhuǎn) 流 與臺上插管連接 主動脈阻斷 灌注停搏液 手 術(shù) 操 作

3、 主動脈開放 倒 吸 排 氣 升 溫 復 跳 并 行 循 環(huán) 停 機,,,,,,,,,,,,,,,轉(zhuǎn)流基本流程,1、抗凝,2、氣栓,3、管道,4、無菌,體外循環(huán)轉(zhuǎn)機四大原則,體外循環(huán)運轉(zhuǎn)指標 抗凝 體外循環(huán)中以大劑量肝素抗凝，稱

4、為肝素化，應用劑量為2~3mg/kg。 激活全血凝固時間(ACT)：480~600秒。魚精蛋白︰肝素為0.6~1:1。平均動脈壓　5.33～9.33kpa(60～90mmHg)。中心靜脈壓　0.59～1.18kpa(6～12cmH2o),體外循環(huán)運轉(zhuǎn)指標,體溫　一般手術(shù)28℃左右；復雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃～ 25℃.,心肌溫度　保持在15℃～20℃。,流量　50～60ml/kg為中流量；70～80ml/kg為高流量，

5、臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應高于成人。,血氣分析PaO2　13.3～26.6kpa(100～200mmhg)。 Ph　7.35～7.45 PaCO2　4.6～6.0kpa(35～45mmhg)。尿量　2～10ml/kg/小時。血鉀　在體外循環(huán)運轉(zhuǎn)過程中k+保持在4～6mmol/l，每小時應給氯化鉀1～2mmol/kg。,體外循環(huán)停機指標,1、體溫達36℃,2、平均動脈壓8～10.66kpa(

6、60～80mmhg),3、手術(shù)野無重要出血,5、血離子正常,6、無嚴重心律紊亂,4、血氣分析報告正常,ACT,ACT(Activated Clotting Time of whole blood即激活全血凝固時間)是目前國內(nèi)外在臨床血液體外循環(huán)手術(shù)時，監(jiān)測血凝時間的一種客觀、有效的方法。該儀器可用于心臟手術(shù)血液體外循環(huán)時，“ACT”值的測定以及在搭橋手術(shù)，PTCA、ICU/CCU、ECMO、血濾、血管造型術(shù)患者的溶栓以及肝素治

7、療時的“ACT”值的測定。通過ACT值的測定，以此可以確定血液所需肝素抗凝及魚精蛋白拮抗的計量，是確保心臟等手術(shù)安全和成功的有效手段之一。,系自豬或牛的腸黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，屬黏多糖類物質(zhì)具有延長血凝時間的作用。按干燥品計算，每1mg的效價不得少于150單位 劑量：125mg/2ml或12500u/2ml,肝素,為從鮭魚新鮮成熟精子中提取的一種低分子量堿性蛋白質(zhì)的硫酸鹽。,魚精蛋白,,,肝素化　人體按3mg/

8、kg；預充液1mg/100ml；360秒插管，480秒轉(zhuǎn)機運轉(zhuǎn)過程中act應保持在600秒左右。,中和肝素：根據(jù)act測定值計算魚精蛋白用量；或按1∶1的數(shù)量給魚精蛋白中和體內(nèi)體內(nèi)肝素。防止使用魚精蛋白過量或不足。,肝素,魚精蛋白,僅供靜注，應緩慢給藥。給藥后即需作凝血功能檢查。對魚過敏者慎用。靜注速度過快可致心動過緩、低血壓、胸悶、呼吸困難、顏面潮紅等,體外循環(huán)灌注技術(shù),深低溫停體外循環(huán),深低溫體外循環(huán),中低溫體

9、外循環(huán),常溫體外循環(huán),淺低溫體外循環(huán),,,,,,常溫體外循環(huán)：1.適應證：用于心內(nèi)操作簡單，手術(shù)時間短者。2.方 法：體外循環(huán)中保持體溫正常（因預充液的溫度較 低，要求體外循環(huán)中應用復溫裝置保持正常體 溫）。輕度血液稀釋， HCT維持在30%左右。,體外循環(huán)灌注技術(shù),體外循環(huán)灌注技術(shù)淺低溫體外循環(huán) ：1.適應證：用于病情不重、心內(nèi)畸形不太復雜、心功能較好手術(shù)可在短時間內(nèi)完成者。

10、如房、室缺修補、單瓣置換等。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至28～30℃左右。心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復溫，復溫至鼻咽溫> 32℃停止，使心臟易于復跳，復跳后復溫至35～37℃左右。中度血液稀釋 HCT維持在24 ～ 27%左右。心肌保護方法 從升主動脈根部灌注含血或晶體含鉀停搏液，每30分鐘灌注一次，心表及心腔內(nèi)冰鹽水侵泡。升主動脈阻斷期間要求心電圖始終呈直線，無心電活動。,體外循環(huán)灌注技術(shù)中低溫體外循環(huán) ：

11、1.適應證：用于病情嚴重、心內(nèi)畸形復雜、心功能差者，如重癥單瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、二次瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、部分大血管手術(shù)等。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至25℃，肛溫降至28℃。心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復溫，復溫至鼻咽溫> 32℃停止，使心臟易于復跳，復跳后復溫至35～37℃左右。中度血液稀釋， HCT維持在24 %左右。心肌保護方法 同上。,體外循環(huán)灌注技術(shù),深低溫低流量體外循環(huán) ：1.適應證：用于病情嚴重

12、、心內(nèi)畸形復雜、側(cè)支循環(huán)豐富、心內(nèi)手術(shù)時有大量回血者，如紫紺型先心矯治術(shù)、大的動脈導管未閉直視縫合術(shù)、部分大血管手術(shù)等。目的是減少心內(nèi)回血，減少血液有形成分的破壞，防止氣栓的發(fā)生，同時避免重要臟器的缺血。 2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至20℃，肛溫降至25℃，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，麻醉誘導后可用邊溫毯進行體表降溫。（心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復溫，復溫至鼻咽溫> 32℃停止，使心臟易于復跳，復跳后復溫至35～37℃左右。）中

13、度或中深度血液稀釋， HCT維持在21 %左右，心臟復蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。心肌保護方法同上。,,深低溫停循環(huán)體外循環(huán) ：1.適應證：用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，使術(shù)中心內(nèi)無血無插管，便于手術(shù)操作，縮短體外循環(huán)時間。用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)，可以保證無血的手術(shù)視野。2.方法：麻醉誘導后盡早頭部放置冰袋，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，全身變溫毯體表降溫。體外循環(huán)中鼻咽溫降至1

14、5℃，肛溫降至20℃左右。,體外循環(huán)灌注技術(shù),停止循環(huán)時，先停止主動脈灌注，術(shù)者擠壓患者腹部，靜脈放血至儲血罐內(nèi)，阻斷腔靜脈，進行心內(nèi)手術(shù)；恢復循環(huán)時，先開放升主動脈，緩慢灌注血流，再開放靜脈引流，逐漸提高灌注流量。中深度血液稀釋， HCT維持在18 ～21 %，心臟復蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。心肌保護方法同上。,血液稀釋：大量補性液體進入血管內(nèi)，等種原因使 組織間液體轉(zhuǎn)移進入血管內(nèi)，

15、使血管容量升高，而HCT及血紅蛋白（HB）濃度降低。血液稀釋程度分級：　　　　　輕 度：HCT30%　　　　　中 度：HCT20%－29 %　　　　　中 重 度：HCT15%－19 %　　　　　重 度：HCT10%－14 %　　　　　極 重：HCT10%,血液稀釋,體外循環(huán)預充　預充：預先用一定量的液體將循環(huán)管道充　預充排氣：是將管道中的氣體排出　預充液的種類： 晶體液：乳酸林格、

16、勃脈力A、碳酸氫鈉、鉀、鈉鎂等離子成份 膠體液：代血漿（賀斯）、血定安、新鮮新冷凍血漿、白蛋白,預充和血液稀釋計算公式：預計HCT=(術(shù)前HCT*血容量+庫血HCT*預充庫血量)/(血容量+預充總量)預充總量=晶體預充總量+膠體預充量+庫血量血液稀釋的原則： 轉(zhuǎn)流過程中，血液HCT維持在25%左右，另外轉(zhuǎn)流早期可稍低，復溫后通過利尿、超流等措施，將HCT提高到25%。嬰幼兒及重癥老年患者提高到27%,血液稀釋應用于

17、體外循環(huán)的優(yōu)點：1、減少血制品用量。2、血液稀釋減少體外循環(huán)對細胞的破壞。3、全血粘滯度降低，血流速度加快，有利于微循環(huán)的灌注，保護重要臟器。,血凝 凝固性降低、凝血功能障礙。血動力學 粘滯度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。心臟 血液稀釋后，心排量和冠狀動脈血流增加，同時心肌做功和耗氧增加。腦 血液稀釋后，由于血液粘滯度降低，和心排量增加，腦灌注量增加，但要注意適當?shù)难合♂尪?，過度會造成

18、缺血性缺氧。腎 腎小球濾過率增加，腎小管重吸收相對減少。肺 血液稀釋后部分液體進入肺組織。特別是大量應用晶體液進行血液稀釋，可導致肺水腫。,血液稀釋對機體的影響,體外循環(huán)中監(jiān)測及調(diào)節(jié),生理指標的監(jiān)測動脈壓：成人標準應維持在50 ～ 80mmHg，嬰幼兒維持在30 ～ 70mmHg中心靜脈壓（CVP）：靜脈引流通暢時應為零或負值。左房壓（LAP）：正常值為5 ～ 15mmHg，體外循環(huán)中最高不宜大于10mmHg。重