耳鼻咽喉異物

1、耳鼻咽喉異物,授課講稿,湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科教研室,外耳道異物鼻腔異物咽部異物食管異物呼吸道異物,外耳道異物,病因 外耳道異物常見于兒童將豆類、小珠粒、火柴棒頭等各種小物塞入外耳道。成人可因創(chuàng)傷、彈片、泥土、木塊等，或耳病治療時誤留棉花、小紗條于外耳道。其它如夏季昆蟲可爬入或飛入外耳道內(nèi)形成異物。,臨床表現(xiàn) 因異物種類大小和部位而異。小而無阻塞、無刺激的異物，可長期存留無任何明顯癥狀。較大異物或植

2、物性異物可遇潮濕而膨脹，阻塞外耳道影響聽力及耳鳴等。嚴重者可致外耳道炎，出現(xiàn)耳痛。異物接近鼓膜可壓迫鼓膜致耳鳴、眩暈，活動昆蟲爬行騷動時可引起難以忍受的不適，觸及鼓膜可致疼痛、耳鳴、甚至損傷鼓膜。檢查可見不同大小的異物存留于外耳道不同的位置。,治療 根據(jù)異物大小、性質(zhì)和部位，采用不同的取出方法。 （一）活動而不膨脹的小異物，可用生理鹽水將異物沖出。但外耳道、鼓膜有損傷或穿孔禁用。 （二）植物性異物可在直視下用異物鉤或

3、耳刮匙取出，不宜用水沖洗，以免膨脹而取出困難。 （三）活動的昆蟲類可先滴入油劑、酒精或乙醚使其死后用鑷、鉤或沖洗取出。,,注意事項： ①并發(fā)急性炎癥時，可先抗炎治療后再取出異物，若異物影響炎癥消退，可在消炎過程中酌情取出。 ②取異物時操作必須輕巧熟練，不得盲目強行取出,以免損傷外耳道皮膚及鼓膜.特別對圓形光滑異物如豆類、玻璃珠等，切忌隨意用鑷、鉗夾取，以免將異物推向深部。 ③異物嵌頓于外耳道不易取出者

4、，如創(chuàng)傷進入彈片等，可從耳后作乳突鑿開術之切口，分離外耳道軟骨部，然后取出異物。 ④不合作兒童或異物嵌頓很緊難以取出者，可予以短暫的全身麻醉后取出。,鼻腔異物,病因 鼻腔異物以兒童多見，當其嬉戲時，將小物塞入鼻腔，或可因嘔吐或進食時，噴嚏將食物從鼻咽部嗆入鼻腔。鼻衄時，常將草紙，棉花等止血物遺忘取出而存留鼻腔，鼻部手術中遺留敷料，鼻部外傷，彈片等異物嵌入鼻腔，此外還可見小水蛭吸入鼻腔成為異物等。,臨床表現(xiàn) 視異物

5、種類不同。由于異物在鼻腔長期存留引起鼻粘膜炎癥性腫脹、局部潰爛，表現(xiàn)一側(cè)鼻阻，流血性或粘膿性鼻涕且有惡臭。 檢查：患側(cè)鼻腔內(nèi)有大量膿性分泌物或膿血性分泌物，鼻腔粘膜紅腫、糜爛，有滲血或有肉芽生長，用吸吮器將分泌物吸凈后，可見異物，其表面常附著污穢色膿液，惡臭味。如異物存留鼻腔時日已久，異物表現(xiàn)將有鈣鹽沉著，觸之有粗糙感，有時形成鼻石。,診斷 由于兒童病史敘述不清，不能單憑有無異物置入史來決定診斷。凡兒童單側(cè)鼻阻塞，流血或

6、臭涕者都應考慮有異物可能。一般異物多存于下鼻甲前端，或與鼻中隔間，鼻鏡檢查較易發(fā)現(xiàn)。若時間較長，鼻腔充滿粘膿性分泌物，粘膜腫脹較重或出現(xiàn)肉芽、潰瘍時看不清異物，則難以檢查，而易于誤診。必須清潔后仔細檢查。 鼻腔水蛭異物，常附著鼻腔頂粘膜上不易發(fā)現(xiàn)。但若有反復鼻衄、鼻癢及異物在鼻內(nèi)爬動感等癥狀時，必須充分收斂粘膜后，才較易見到棕色水蛭。,治療 確定診斷后應看清異物位置、大小后方可取出。一般除不規(guī)則扁平片狀異物，如紙片、棉

7、片可用鑷出外，對圓形光滑異物切忌用鑷隨意夾取，以免將異物推向深處，或掉入鼻咽部，誤吸入氣管內(nèi)。 取出時間可用小圓形刮匙、鈍異物鉤、鼻鉗或以回旋針自制異物鉤自上方超過異物，鉤住異物后部，由后向前掏出。若異物太大不易取出，可取平臥頭低位，將異物推至鼻咽部，另一手指從口腔置入鼻咽部取出，但對此必須謹慎進行。 水蛭異物可先用乙醚棉球塞于前鼻孔內(nèi)，或用2%的卡因腎上腺素棉片接觸水蛭后取出。 異物取出后，若鼻腔有炎癥應

8、予以適當處理。,咽部異物,咽部異物（foreign body in pharynx）多由于飲食時不小心，誤咽異物所致。最常見異物為魚刺、雞骨、棗核、竹刺等。異物多嵌頓于口咽及喉咽部，鼻咽部少見。,臨床表現(xiàn) 異物咽入咽部后，首先感到咽部刺痛，吞咽時加重。如病人主訴疼痛點在舌骨平面以上，常與異物所在處相符合。如主訴疼痛點位于甲狀軟骨下緣，分不清左右側(cè)，異物可能已進入食管。若異物雖已自動脫落，但粘膜已被擦傷，局部疼痛癥狀仍可持續(xù)1～2天

9、，其疼痛程度應逐日減輕消失。,診斷 根據(jù)病史、癥狀及檢查不難診斷。咽部異物多見于扁桃體隱窩、舌根、會厭谷和梨狀窩等部位。細小魚刺常似唾液粘絲，容易混淆不清，應反復仔細檢查。治療 口咽部異物可在直視下用鉗或鑷直接取出。喉咽部異物應在間接喉鏡或直達喉鏡下用異物鉗取出。,食管異物,病因 食管異物（foreign body in esophagus）常發(fā)生于幼童及老人缺牙者，常因口中含物玩耍、飲食過快、囫圇吞咽、老人假

10、牙咀嚼時感覺不靈敏，或睡熟時松動的假牙脫落而誤咽形成食管異物。 食管異物絕大多數(shù)發(fā)生在食管入口處或食管狹窄處。,臨床表現(xiàn) 主要是咽下困難。異物停留于食管由于機械性阻塞而影響吞咽，輕者如圓鈍異物或可稍進流食或半流食飲食，重者則滴水難咽，常張口流涎，同時感胸骨后部有物阻塞。尖銳異物于頸前甲狀軟骨下或胸骨后發(fā)生疼痛。 小兒有較大的食管異物時，可壓迫氣管后壁發(fā)生呼吸困難，唾液流入氣管引起刺激性咳嗽等癥狀。,診斷

11、 根據(jù)病史、癥狀、檢查診斷不難?？蓢诨颊咦餮士谒畡幼?，此時面部可立即出現(xiàn)特殊痙攣性的痛苦表情，轉(zhuǎn)頭縮頸，手扶痛處。 間接喉鏡檢查見到梨狀窩有唾液滯留，或杓狀軟骨呈水腫隆起，應認為有食管異物可能。 食管X線檢查，對金屬不透光異物或大塊致密骨質(zhì)可以確診，并可經(jīng)X線拍片定位。對較小、不顯影、非金屬異物可用鋇劑檢查，或加入棉絮纖維作透視定位。疑有食管穿孔時應改用碘油。少數(shù)病例，尤其小兒X 線檢查未發(fā)現(xiàn) 異物，

12、但有明顯異物史，而且癥狀持續(xù)存在不能確診時，應作食管鏡檢查。并發(fā)癥 尖銳異物可在短期內(nèi)發(fā)生食管穿孔，導致縱隔炎或膿腫，出現(xiàn)胸骨柄后疼痛加重，伴高熱。雖是光滑鈍性異物，但在較長久滯留后，同樣可以造成穿孔。故凡有食管異物者，出現(xiàn)頸部皮下氣腫或縱隔氣腫即示食管已穿孔。尖銳異物嵌頓在食管第二狹窄外，穿破食管引起食管周圍化膿性感染，動脈壁被侵蝕，破壞其彈性纖維而形成假性動脈瘤，或尖銳異物直接刺傷大血管，發(fā)生致死性大出血死亡。少數(shù)

13、滯留較大異物，感染及肌層可引起食管瘢痕性狹窄。,治療 食管異物應于食管鏡下取出，若異物存留時間較久，病人就診時極度衰竭、脫水、食管炎癥較重，應先糾正全身情況，抗炎治療，待情況好轉(zhuǎn)再進行食管鏡檢并取出異物。對特殊形狀、尖銳帶鉤異物，如假牙等應先研究，設計取出方案后，再行手術取出，防止強拉硬拉造成食管粘膜損傷、穿孔等并發(fā)癥，如已有并發(fā)癥或異物插入主動脈弓壓迫食管狹窄部位，危險性大時，請胸外科開胸取出。 手術后若有粘

14、膜損傷，應禁食、或鏡下留鼻飼管，給大量廣譜抗生素。有穿孔者請胸外科協(xié)助處理。,呼吸道異物,呼吸道異物（foreign body in respiratory tract）是耳鼻咽喉科常見急癥之一。多發(fā)生于5歲以下兒童，1～3歲占多數(shù)，若對某些異物誤診失治，將產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命，必須特別重視。,病因 （一）兒童喜將小物置口中戲弄，磨牙尚未生出，不能細嚼食物，加上咳嗽反射不健全，每遇啼哭、歡笑、驚嚇時突然吸氣，稍有不慎即可

15、吸入呼吸道。 （二）異物本身光滑、體小質(zhì)輕，如瓜子、花生米、豆類、小橡皮蓋、塑料管帽套等均易吸入呼吸道。 （三）工作時的不良習慣，如制鞋工人將針、鞋釘、鈕扣等銜于齒間，偶一不慎，或突然說話即將異物吸入。此外，在嘔吐、麻醉、中毒或患有神經(jīng)系疾病，以致咽喉反射受到抑制時也可造成。上呼吸道手術時器械零件脫落或切除組織滑脫，行上牙根管治療時亦偶有將器械吸入。異物位置 除較大而扁平異物可以嵌頓在聲門區(qū)外，絕大多數(shù)細小

16、異物都能進入氣管、支氣管內(nèi)。早期異物可隨呼吸在氣管內(nèi)上下活動，以后逐漸在支氣管內(nèi)嵌頓下來。右主支氣管幾為氣管之直接延續(xù)，管徑又較大，異物入氣管后可順流而下，故存留于右側(cè)較多。異物常隨咳嗽易變動位置，手術前應注意定位。,臨床表現(xiàn) 異物進入下呼吸道的當時有劇烈咳嗽，以后常有或長或短的無癥狀期，故易于誤診。由于異物性質(zhì)、存留部位及形狀不同，癥狀也各異，現(xiàn)分述如下：（一）喉異物（foreign body in larynx）異物

17、入喉時，立即發(fā)生嗆咳、氣急、反射性喉痙攣，而引起吸氣性呼吸困難及喘鳴，若異物停留于喉上口，則有聲音嘶啞或吞咽困難。稍大異物若阻塞于聲門可立即窒息致死。（二）氣管異物（foreign body in trachea） 異物剛吸入，其癥狀與喉異物相似，以嗆咳為主。以后，活動性異物隨氣流移動，可引起陣發(fā)性咳嗽及呼吸困難，在呼氣末期于氣管處可聽到異物沖擊氣管壁和聲門下區(qū)的拍擊聲。并在甲狀軟骨下可觸及異物撞擊震動感。由于氣管腔被異

18、物所占，或聲門下水腫而狹小，致呼吸困難，并可引起喘鳴。（三）支氣管異物（foreign body in bronchi） 早期癥狀與氣管異物相似。由于不同種類異物可以出現(xiàn)不同癥狀。植物性異物，如花生米、豆類，因含有游離脂酸、油酸，對粘膜刺激較大，常出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰等急性支氣管炎癥狀。若為金屬異物，對局部刺激較小，如不發(fā)生阻塞，可存留在支氣管中數(shù)月而無癥狀。以后，由于異物嵌頓于支氣管而造成不同程度阻塞而出現(xiàn)不同癥狀。,

19、1．支氣管不完全阻塞 吸氣時氣管擴大，空氣可進入，呼氣時因支氣管縮小，呼出氣少，終致阻塞處遠端氣體不斷增加，形成阻塞性肺氣腫。檢查時可發(fā)現(xiàn)： ①呼吸時患側(cè)胸部運動受限制； ②患側(cè)呼吸音減低、語顫減弱、叩診呈鼓音； ③X線透視檢查可見心臟和縱隔向健側(cè)移位，橫膈平坦不支。在呼吸活動時可見心臟及縱隔擺動，即呼氣終末時，心臟及縱隔移向健側(cè)。吸氣時，由于健側(cè)壓力增加，心臟及縱隔再移向正中，可用此現(xiàn)象和阻塞

20、性肺不張相鑒別。,2.支氣管完全阻塞 呼氣、吸氣時空氣均無法通過，則阻塞處遠端空氣逐漸被肺吸收，終于形成阻塞性肺不張。檢查時可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運動受限制，患側(cè)胸部平坦，呼吸音減弱或完全消失，語顫減弱，患側(cè)叩診呈濁音。X線透視可見心臟及縱隔向患側(cè)移位，不隨呼吸而移動，患側(cè)橫膈上升，肋間隙縮小，肺陰影較密實。,診斷詳細詢問病史最為重要。異物通過聲門進入氣管，刺激聲門及呼吸道粘膜出現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、甚至出現(xiàn)紫紺等癥狀異物吸入史。若有異

21、物吸入史者應作進一步檢查觀察。 若有異物吸入史，或疑有異物吸入史，雖無體征，或X線檢查陰性者，或有不明顯原因的支氣管阻塞以及久治不愈的急、慢性肺炎及肺不張的病人均應考慮作支氣管鏡檢查，進一步明確診斷。,治療診斷確定后應迅速手術取出。氣管內(nèi)活動異物，無明顯呼吸困難，可于直達喉鏡子下取出。支氣管內(nèi)異物必須用支氣管鏡取出。異物較大、呼吸困難嚴重者，應先作氣管切開術，然后經(jīng)切口置入支氣管鏡取出。呼吸道異物停留時間較長者常并發(fā)肺部感染，術