2型糖尿病胰島素治療

1、2型糖尿病胰島素治療,,T2DM發(fā)病機(jī)制,胰島素抵抗：胰島素作用的靶器官（肝、肌肉、脂肪組織）對胰島素的敏感性降低β細(xì)胞功能缺陷：胰島素分泌量的缺陷；胰島素分泌模式異常,胰島素的分泌模式,波動(dòng)性的基礎(chǔ)分泌（大約0.5~1U/小時(shí)）,兩個(gè)高峰與兩個(gè)低谷：高峰：3-6點(diǎn)和15-17點(diǎn)；兩個(gè)低谷：10-14點(diǎn)以及22點(diǎn)至凌晨2點(diǎn)。與拮抗胰島素激素分泌一致。,胰島素的分泌模式,雙時(shí)相的負(fù)荷分泌,第一時(shí)相　快速分泌相，進(jìn)餐5-10mi

2、n后一個(gè)高峰，持續(xù) 5-10min第二時(shí)相　延遲分泌相，慢而持久，于餐后30min出現(xiàn)一個(gè)高峰。第三時(shí)相　對葡萄糖反映下降，餐后1-1.5h出現(xiàn)，胰島素分泌減少至基礎(chǔ)分泌狀態(tài)。,胰島素分泌第一時(shí)相的作用,抑制肝糖輸出 減輕餐后血糖上升 減輕后期的高胰島素血癥抑制脂肪分解，限制游離脂酸進(jìn)入肝臟,胰島素分泌第二時(shí)相的作用,抑制肝糖輸出促進(jìn)外周組織葡萄糖利用減低餐間空腹血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:0

3、0,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,,,,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin µU/ml),8:00,,,,,12:00,8:00,Time,,,,,胰島素治療應(yīng)盡量符合生理胰島素分泌模式,常用胰島素分類,根據(jù)來源分類： 動(dòng)物胰島素、基因重組人胰島素、胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)： 超短效胰島素類似物：諾和銳（門冬胰島素）、優(yōu)泌

4、 樂（賴脯胰島素） 常規(guī)（短效胰島素）：諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R、 常規(guī)胰島素R 中效胰島素：諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N、低精蛋 白鋅胰島素 長效胰島素：諾和靈UL、優(yōu)泌林UL、精蛋白鋅胰島素 長效胰島素類似物：甘精胰島素（來得時(shí)、長秀霖）、

5、 地特胰島素（諾和平)、德谷胰島素 預(yù)混胰島素：諾和銳30、諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌 樂25、優(yōu)泌樂50,胰島素治療的適應(yīng)癥,急性代謝紊亂(酮癥酸中毒，高滲性昏迷)急性應(yīng)激:感染、手術(shù)、外傷、妊娠、糖皮質(zhì)激素治療,嚴(yán)重精神應(yīng)激有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚慢性并發(fā)癥有嚴(yán)重的肝腎功能不全者伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等FBG過高者: FBS＞13

6、.9mmol/L經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者消瘦2型病人伴有并發(fā)癥(可先用胰島素)OHA原發(fā)或繼發(fā)性失效2型糖尿病的慢性并發(fā)癥呈進(jìn)行性進(jìn)展,胰島素治療不良反應(yīng),低血糖反應(yīng)皮下脂肪營養(yǎng)不良胰島素過敏眼屈光不正高胰島素血癥,胰島素性水腫（4~6周可自行緩解）體重增加胰島素抵抗（免疫性）低血鉀,胰島素治療的方案,補(bǔ)充治療替代治療短程治療,中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中國糖尿病雜志,2018,10

7、(1):4-67,胰島素起始治療方案,基礎(chǔ)胰島素1、中效人胰島素、長效胰島素類似物2、使用方法：繼續(xù)口服降糖藥（不必停用胰島素促泌劑），聯(lián)合中效人胰島素、長效胰島素類似物睡前皮下注射，起始劑量0.1-0.3u/kg*d，根據(jù)空腹血糖，每3-5天調(diào)整一次，每次1-4u直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。3、3個(gè)月后空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c%不達(dá)標(biāo)應(yīng)考慮換方案。,胰島素起始治療方案,預(yù)混胰島素1、預(yù)混人胰島素、預(yù)混胰島素類似物2、使用方法：根據(jù)血糖

8、水平，可選擇每日1-2次注射， HbA1c比較高時(shí)選擇每日2次。 ① 每日1次：起始劑量0.2u/kg*d，晚餐前皮下注射，根據(jù)空腹血糖，每3-5天調(diào)整一次，每次1-4u直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。 ②每日2次：起始劑量0.2-0.4u/kg*d，按1:1分配至早餐前和晚餐前，根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖，每3-5天調(diào)整一次，每次1-4u直至血糖達(dá)標(biāo)。,胰島素多次治療方案,餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素,1.根據(jù)睡前血糖及餐前血糖水平分別調(diào)整睡前及餐前

9、胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次1-4u直至血糖達(dá)標(biāo)。2.餐前胰島素可僅從一餐（如主餐）加起。,胰島素多次治療方案,持續(xù)皮下胰島素輸注（CISS）,1.為胰島素強(qiáng)化治療形式之一，借助胰島素泵實(shí)施，更符合生理胰島素分泌模式。2.低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低。3.只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物。4.分基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)大劑量兩部分。5.血糖監(jiān)測方案需每周至少3天，每天5-7點(diǎn)血糖監(jiān)測。,中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中國

10、糖尿病雜志,2018,10(1):4-67,短期強(qiáng)化胰島素治療,治療時(shí)間：2周-3個(gè)月治療目標(biāo)：空腹血糖4.4-7.0mmol/L 非空腹血糖<10mmol/L 可暫不以HbA1c達(dá)標(biāo)為治療目標(biāo) 治療方案：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射 （同前） 預(yù)混胰島素每日2-3次注射 持續(xù)皮下胰島素輸注（CISS）,妊娠期胰島素應(yīng)用,妊娠期血糖控制目標(biāo)：

11、 GDM患者餐前血糖：≤5.3mmol/L餐后2小時(shí)血糖：≤6.7mmol/L餐后1小時(shí)血糖：≤7.8mmol/L（特殊情況下）夜間血糖：不低于3.3mmol/LHbA1c：＜5.5%,妊娠期血糖控制目標(biāo)： PGDM患者妊娠早期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/LHbA1c＜6.0%,妊娠期胰島素應(yīng)用,無論GDM或P

12、GDM，經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖 達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降 糖藥物進(jìn)一步控制血糖。胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)： 糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5天后測定24h末梢血 糖及尿酮體。如空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L， 或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn) 饑餓性酮癥，增加攝入量后血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及 時(shí)加用胰島素,妊娠期胰島素應(yīng)用,胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素治療餐前超

13、短效或短效胰島素胰島素聯(lián)合治療不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素,胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)胰島素從小劑量開始0.3-0.8U/(kg.d)，三餐前使用，早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中。每次調(diào)整后觀察2-3d，判斷療效，每次增減2-4U，或不超過胰島素每天用量的20%胰島素治療期間空腹高血糖的處理：夜間胰島素不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象妊娠過程中機(jī)體對胰島素需求的變化：中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加，32-36周達(dá)高峰，36