i類切口講課

1、I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用,陳 楊,法律法規(guī),為規(guī)范Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的管理，減少細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）等規(guī)定，制定本細(xì)則。,管理目標(biāo),管理指標(biāo)：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。,I類切口定義,Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野

2、為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)管理。,抗菌藥物臨床合理使用的管理,1、手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，要注意藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程。嚴(yán)禁術(shù)前術(shù)后用藥不一致。更換藥物或轉(zhuǎn)為治

3、療性用藥時(shí)，需在病歷中詳述理由并及時(shí)做微生物檢測(cè)。2、Ⅰ類切口一般可不預(yù)防使用抗菌藥物。如要使用，用藥療程盡量控制在24h內(nèi)。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)，這些一般不用抗菌藥物。,I類切口用藥指征,一般情況下，Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)

4、涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。,預(yù)防用藥的選擇,選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。具體預(yù)防用藥根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

5、原則》選擇。,預(yù)防用藥的選擇,Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。,Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥推薦表,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,預(yù)防用藥方法,1.用藥時(shí)機(jī)：術(shù)前30分鐘-2小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥，以保證在

6、發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。 2.抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量。3.療程：一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí)，特殊情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,I類切口使用抗菌藥物不合理情況,1. Ⅰ類切口手術(shù)無圍手術(shù)期用藥

7、指征而使用。2. 圍手術(shù)期藥物使用檔次過高，基本未使用衛(wèi)生部規(guī)定的一代頭孢，使用較多的為三代頭孢及其他β-內(nèi)酰胺類如頭孢米諾等，甚至使用四代頭孢或其他三線藥物。3. 用藥時(shí)間過久，抗菌藥物使用多例超過3天。4. 非高危人群使用復(fù)合制劑或檔次太高，如阿莫西林/克拉維酸，亞胺培南/西司他丁等。5. 圍手術(shù)期使用氟喹諾酮類藥物，違反衛(wèi)生部文件規(guī)定。6. 預(yù)防用藥選用藥物不當(dāng)，未根據(jù)具體手術(shù)部位選擇合適的抗菌藥物。7. 術(shù)前用藥時(shí)間

8、不一致，而且未注明理由。,個(gè)例分析1,病歷號(hào)：23886手術(shù)名稱：經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù) 切口類別：Ⅱ類（參照I類切口管理）手術(shù)開始時(shí)間：2013-1-10 11:45預(yù)防用抗菌藥物：環(huán)丙沙星 0.2g bid 首劑使用時(shí)間：2013-1-10 14:00 使用療程：3天（病歷中寫明患者術(shù)后有體溫，轉(zhuǎn)為治療） 術(shù)后與術(shù)前用藥一致。,點(diǎn)評(píng)：,1.選擇抗菌藥物不合理：環(huán)丙沙星為氟喹諾酮類抗生素，禁止術(shù)前預(yù)防使用。

9、2.首劑使用時(shí)機(jī)不合理：未在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥。3.用藥療程：病歷上寫明術(shù)后患者有感染、發(fā)熱，轉(zhuǎn)為治療用藥，作為合理。,個(gè)例分析2,住院號(hào)：29858手術(shù)名稱：股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定切口類別：I類手術(shù)開始時(shí)間：2013-3-8 14:00預(yù)防使用抗菌藥物：頭孢硫脒 2g ST 首劑使用時(shí)間：2013-3-8 13:30 使用療程：0.5天 術(shù)后用藥：頭孢呋辛,點(diǎn)評(píng)：,1.抗菌藥物選擇：頭孢硫脒，合理。