帕力旦病例分享

1、病 例 分 享,烏魯木齊市中醫(yī)院內(nèi)二科 帕力旦·吾布爾,病例資料,患者邱某， 男 性，48歲 ，漢族 。以“頭昏、頭蒙間作3年，加重伴胸痛間作半年”為主訴，于2012-07-12 10:00 時(shí)由門診以“高血壓”收住入院。,病例資料,患者自訴于3年前勞累后出現(xiàn)頭昏、頭蒙癥狀，門診測(cè)血壓偏高達(dá)160/110mmHg，未予重視及治療，1年前感上述癥狀加重，就診于我

2、院門診，測(cè)血壓偏高180/100mmHg，完善相關(guān)檢查，明確診斷為“高血壓”，服用卡托普利片干咳，給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓治療，患者血壓多波動(dòng)在135/90mmHg左右，病情尚平穩(wěn)；半年前，喝茶時(shí)出現(xiàn)胸痛，放射至左后背部疼痛，癥狀持續(xù)約1小時(shí)左右自行緩解，近兩日來再次出現(xiàn)胸痛，自服復(fù)方丹參滴丸后，上述癥狀緩解，為中西醫(yī)治療收住我科。病程中無惡心嘔吐及胸腹部撕裂樣疼痛。既往有空腹血糖偏高病史10年，反復(fù)測(cè)餐后血糖均正常，未服用任何降糖

3、藥物，吸煙史10余年，平均約10支/日，父親患有高血壓，否認(rèn)藥物及食物過敏史。,病例資料,查體：體溫：36.3℃，脈搏：66次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/90mmHg 腹圍：90cm，BMI：26.3kg/m2 雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙下肢無水腫，病理征陰性。,病例資料,實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、便常規(guī)未見異常。生化：GLU：7.00mmol/L↑，F(xiàn)M

4、N：326umol/L↑； BUN：5.2mmol/L，Cr：66umol/L,UA：616umol/L↑； CHO：7.11mmol/L↑，TG：9.38mmol/L↑， HDL-C：1.46mmol/L，LDL-C：3.77mmol/L。,病例資料,eGFR：104ml/min/1.73m2。血同型半胱氨酸：15.9umol/L 尿早期腎損：MAI

5、B:31mg/L↑RBP:98.2mg/L↑BMG:1.9mg/L↑腹部B超：1.肝臟彌漫性病變，符合脂肪肝表現(xiàn)2.膽囊多發(fā)息肉3.右腎結(jié)石4.胰、脾、左腎未見異常 。,診斷,高血壓3級(jí)（很高危組）胸痛原因待查 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?型糖尿病高脂血癥高尿酸血癥,2025年全球高血壓患者將超過15億，中國(guó)將達(dá)3億,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2

6、000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達(dá)60%,高血壓治療目標(biāo),主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：高?；颊叩难獕耗繕?biāo)證據(jù)不足普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg以下能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。但冠心病患者舒張壓低于60m

7、mHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況,2010《中國(guó)高血壓防治指南》,注：一項(xiàng)對(duì)17個(gè)國(guó)家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的全球性調(diào)查研究,依從性差、單藥療效不佳、未及時(shí)聯(lián)合治療等是血壓難以達(dá)標(biāo)的重要原因,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,,高血壓

8、藥物治療原則,小劑量開始合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療,2010《中國(guó)高血壓防治指南》,聯(lián)合治療強(qiáng)效降壓,得到權(quán)威指南的推薦,,,WHO哪些高血壓患者應(yīng)起始聯(lián)合治療？,眾多權(quán)威指南推薦： 血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)應(yīng)起始聯(lián)合治療,Keith Norris, et al. J Clin Hypertens. 2007;9(12suppl 5):5-14.,聯(lián)合治療：每增加一

9、種藥，血壓降幅增加10/5mmHg,2005中國(guó)高血壓防治指南,聯(lián)合治療比單藥加量能夠帶來更大的降壓療效,M R Law, et al. BMJ.com 2003;326:1427.,Wald, et al. AJM, 2009;122(3):290-300.,354項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究：?jiǎn)嗡幖恿亢笱獕航捣嗖伙@著,聯(lián)合治療的血壓平均降幅是單藥加量的4.5倍,,高血壓起始聯(lián)合治療的必要性,WH Y,2009ESC指

10、南：起始聯(lián)合治療的兩大優(yōu)勢(shì),Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension. 2009; 27:2121-58.,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,SCOPE研究： 提早3個(gè)月降壓治療，非致死性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)27.8%,Weber MA, et al. Lancet 2004;363:2049-51.,VALUE研

11、究： 6個(gè)月內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),早期血壓差異，更多CV獲益——ASCOT研究,Björn Dahlöf, et al. Lancet 2005;366:895-906.,起始聯(lián)合治療較單藥序貫和階梯療法達(dá)標(biāo)率更高,Mourad, et al. J Hypertens. 2004;22:2379-86.,Ross D. Feldman, et al. Hypertension.

12、 2009;53:646-53.,頻繁變更治療方案顯著增加患者中斷治療風(fēng)險(xiǎn),J. Jaime Caro, et al. CMAJ 1999;160:41-6.,,HOW起始聯(lián)合治療首選單片復(fù)方制劑,2009ESC指南力薦單片復(fù)方制劑起始聯(lián)合治療,,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121-58.,單片復(fù)方制劑達(dá)標(biāo)率顯著高于2片藥物自由聯(lián)合,Joanne

13、Chang, et al. Curr Med Res Opin 2010; 26:2203-12.,比較使用以纈沙坦為基礎(chǔ)的SPC組和其他ARB為基礎(chǔ)的自由聯(lián)合組降壓治療的達(dá)標(biāo)率,,與自由聯(lián)合相比，倍博特®顯著提高患者依從性,由4525例高血壓患者參與的為期13個(gè)月倍博特與ARB+CCB對(duì)照研究。,Zeng F, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(12)::2877-2887.,,WHICH,

14、起始聯(lián)合治療，選擇哪種SPC？,ARB/ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.,Gradman AH, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50.,Ogihara T, et

15、al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107.,張維忠. 中華高血壓雜志. 2007;15(z1):23-5.,,降壓聯(lián)合治療方案推薦,優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB 利尿劑+β阻滯劑 ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEI α阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯ARB+噻嗪利尿劑 D-C

16、CB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+β阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑,,,,2010《中國(guó)高血壓防治指南》,中國(guó)內(nèi)地微量白蛋白尿患病率調(diào)查：2473例高血壓合并2型糖尿病患者,

17、高血壓合并2型糖尿病患者存在白蛋白尿的比例高達(dá)60%,中國(guó)內(nèi)地微量白蛋白尿患病率調(diào)查協(xié)作組. 中華內(nèi)科雜志 2007;46(3):184-8.,17.0%,42.9%,,,總白蛋白尿60%,40.1%,高血壓指南及糖尿病指南均推薦：高血壓合并糖尿病首選以ARB/ACEI為基礎(chǔ)的降壓治療,2010年ADA糖尿病指南：高血壓合并糖尿病患者的降壓治療應(yīng)該包括ACEI/ARB,Mancia G, et al.J Hypertens 20

18、07;25(6):1105-87.American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33 Suppl 1:S11-61.,2007ESH/ESC高血壓指南： ACEI/ARB是高血壓合并糖尿病患者首選的降壓藥物,,,ARB+CCB 對(duì)SNS和RAS 活性、血管擴(kuò)張、腎功能的影響,纈沙坦改善胰島素抵抗，降低白蛋白尿,纈沙坦改善胰島素抵抗、降低白蛋白尿,,,Julius S, et

19、al. Hypertension 2006; 48: 385-391.Sawada T, et al. Eur Heart J 2009;30:2461-9.The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,一致證實(shí)：纈沙坦預(yù)防糖尿病,降低白蛋白尿纈沙坦顯著降低空腹血糖纈沙坦顯著降低負(fù)荷后2小時(shí)血糖,,纈沙坦/氨氯地平對(duì)各級(jí)高血壓患者的降壓療效,1Smith et

20、 al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg)2 Destro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294–302(Dose 10/160 mg),總b-blockerCCBARBACEI利尿劑,隨機(jī)治療試驗(yàn)前應(yīng)用的降壓藥種類,,治療8周后與基線比收縮壓壓水平變化 (mmHg),,隨機(jī), 雙盲, 多國(guó), 平行對(duì)照研究, 治療16周,纈沙坦

21、/氨氯地平進(jìn)一步降低單藥治療不達(dá)標(biāo)患者的血壓,,,纈沙坦/氨氯地平 160/10 mg,纈沙坦/氨氯地平 160/5 mg,N=44044976555370175175921054139,0–5–10–15–20–25,Allemann et al. J Clin Hypertens 2008;10:185–94,,*p<0.05 纈沙坦/氨氯地平 vs. 氨氯地平單藥治療,?ISH = 單純收縮

22、性高血壓 (?140 and <90 mmHg)?肥胖定義為BMI ?30 kg/m2,,氨氯地平 10 mg,糖尿病,老年(?65 yrs),治療4周后 MSSBP (mmHg)的下降幅度,86,89,78,98,46,55,134,145,34,36,單純收縮期高血壓?,重度(?180 mmHg),肥胖?,*,*,*,*,*,–29.7,–21.7,–30.2,–22.0,–40.1,–31.7,–27.2,–22.9,

23、–29.5,–22.7,纈沙坦/氨氯地平 160/10 mg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,Destro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294–302,纈沙坦/氨氯地平有效降低各患者人群血壓,倍博特®(纈沙坦/氨氯地平)治療16周，87.6%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo),隨機(jī), 雙盲, 多國(guó), 平行

24、對(duì)照研究，治療16周,纈沙坦/氨氯地平5/160 mg,n=440,n=369,n=71,n=449,n=375,n=74,治療16周末160/5mg組和160/10 mg組分別有45.9% and 40.7%的糖尿病患者BP 低于130/80mmHg,Patients (%),Allemann et al. J Clin Hypertens 2008;10:185–94,纈沙坦/氨氯地平10/160 mg,,指南共同推薦：起始單片復(fù)方

25、，更多CV獲益,Chobanian AV, et al. JAMA.2003 289(19):2560-72.Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.,治療,非藥物治療低鹽低脂糖尿病飲食戒煙減重適當(dāng)體育鍛煉，改善

26、不良生活方式健康宣教,藥物治療纈沙坦氨氯地平片80/5mg qd阿斯匹林片 0.1g qd阿托伐他汀鈣片 20mg qn依折麥布片 10mg qd二甲雙胍片 0.5g tid苯溴馬隆片 50mg qd,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),一周后動(dòng)態(tài)血壓提示：白天及夜間SBP、DBP負(fù)荷值均在正常范圍。非勺型改變 （夜間下降：

27、收縮壓4%，舒張壓6%） 平均血壓110/69mmHg,10天后復(fù)查生化,GLU：6.4mmol/L FMN：160 umol/LUA：448umol/LCHO：3.13mmol/L,TG：1.17mmol/L, HDL-C：1.15mmol/l，LDL-C：1.75mmol/L,倍博特®強(qiáng)力降壓達(dá)標(biāo)源于,達(dá)標(biāo)率 ---- 高,依從性 ---- 高,性價(jià)比 ---- 高,倍博特®比自由聯(lián)合用藥

28、 更節(jié)省藥費(fèi)開支,5000,4500,4000,3500,3000,倍博特®,ARBa+國(guó)產(chǎn)氨氯地平b,ARBa+硝苯地平控釋片c,ARBa+進(jìn)口氨氯地平d,3567,4070,4528,4659,年治療費(fèi)用(元),a:IMS統(tǒng)計(jì)ARB前三名藥物的平均價(jià)格；b:國(guó)產(chǎn)氨氯地平前三名藥物的平均價(jià)格；c:拜耳公司；d:輝瑞公司,北京市發(fā)展與改革委員會(huì)：京發(fā)改[2007]61號(hào),經(jīng)典搭配 完美組合,,,