抑郁癥治療目標(biāo)臨床治愈

1、抑郁癥治療目標(biāo)：臨床治愈,上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心陸 崢,提綱,抑郁癥及治療目標(biāo)概述臨床治愈的臨床意義獲得長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵臨床治愈的治療策略,2,抑郁癥及治療目標(biāo)概述,抑郁癥 Major Depressive Disorder,發(fā)病率高國(guó)外：10.3% (Kessler RC, NCS 1997)中國(guó)：2.06% (費(fèi)立鵬，Lancet 2009)致殘率高、疾

2、病負(fù)擔(dān)重WHO預(yù)測(cè)到2020年，疾病負(fù)擔(dān)中排第二位，僅次于心血管疾病復(fù)燃、復(fù)發(fā)率高復(fù)燃率：50%（發(fā)作后4-6月內(nèi)）復(fù)發(fā)率：80%（終身）,4,抑郁癥治療現(xiàn)狀,,臨床治療模式,,,,,慢速、漸進(jìn),快速、有力（認(rèn)同MDD是嚴(yán)重疾?。?強(qiáng)調(diào)安全性副反應(yīng)最小化,愿意等待療效,,,癥狀痊愈,預(yù)測(cè)/處理副反應(yīng),,,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比,美國(guó)NCS-R調(diào)研中發(fā)現(xiàn)：包括MDD在內(nèi)的精神疾病患者僅32.7%得到了足夠的治療，即2/3患

3、者的治療是不足的,1. Kelsey JE. JAOA Supplement 3. 2004; 104:6-102. 2. Wang PS. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62:629-640.,抑郁癥疾病演變過程,,Han D. Pharmacoeconomics. 2005; 23:567-581.,抑郁癥治療目標(biāo)演變,有效 response患者從完全癥狀發(fā)作狀態(tài)（fully symptomatic）康

4、復(fù)，但仍存有最低程度的癥狀 HAMD減分≥50%臨床治愈 remission患者已不符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)且不具有最低程度的癥狀 HAMD17評(píng)分≤7分MADRS評(píng)分≤10分痊愈 recovery持續(xù)的臨床治愈，恢復(fù)至首次出現(xiàn)癥狀前狀態(tài)社會(huì)功能恢復(fù)HAMD17評(píng)分≤7分持續(xù)6個(gè)月以上抑郁癥治療的終極目標(biāo),7,臨床治愈是實(shí)現(xiàn)痊愈的第一步,小結(jié),抑郁癥治療的終極目標(biāo)為痊愈長(zhǎng)期持續(xù)臨床治愈、無癥狀、社會(huì)功能恢復(fù)即為痊愈臨

5、床治愈是實(shí)現(xiàn)痊愈的第一步,8,臨床治愈的臨床意義,,有效只是基礎(chǔ)，治愈才是目標(biāo),10,,有 效,癥狀改善，但仍有殘留癥狀,疼痛、疲乏 睡眠障礙 缺乏工作能力 動(dòng)力缺乏、無興趣,HAMD17分值下降?50%取決于治療前狀態(tài),Ferrier IN. J Clin Psychiatry 1999; Suppl 6: 10-14.,未達(dá)臨床治愈/殘留癥狀的危害,抑郁癥預(yù)后不良復(fù)燃率或復(fù)發(fā)率更高復(fù)燃或復(fù)發(fā)速度更快抑郁發(fā)作更嚴(yán)重、

6、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)轉(zhuǎn)為慢性抑郁，癥狀難消除持續(xù)的社會(huì)功能損害持續(xù)的自殺風(fēng)險(xiǎn)治療的依從性差增加中風(fēng)、糖尿病、冠心病、愛滋病等其它軀體疾病的死亡率醫(yī)療資源占用更多,11,Trivedi MH. Journal of Clinical Psychiatry. Online CME.,序貫治療獲得臨床治愈：STAR*D研究,,12,,選擇認(rèn)知療法的患者認(rèn)知療法或認(rèn)知+藥物治療 如療效差，則隨機(jī)分到文拉法辛或安菲他酮,Level 2a,,,

7、,,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.,初始治療后殘留的大量癥狀,,13,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.,初始治療后僅33%患者獲得臨床治愈,14,Paykel ES, et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180.,100,60,45,30,15,0,1,2,3,4,5,

8、6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,復(fù)燃/復(fù)發(fā)百分比 (%),復(fù)燃/復(fù)發(fā)的時(shí)間 (月數(shù)),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有殘留癥狀 (n = 17),無殘留癥狀 (n = 40),殘留癥狀復(fù)燃/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,P<0.001，臨床治愈（無殘留癥狀）組vs.有效（有殘留癥狀）組,,,,80,76%,25%,未達(dá)臨床治愈嚴(yán)重影響抑郁癥患者的社會(huì)和婚姻功

9、能,,15,Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998; 59:608-619.,這是一項(xiàng)采用了社會(huì)適應(yīng)量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估的研究，結(jié)果示臨床治愈組患者的社會(huì)功能和婚姻功能是與正常對(duì)照組的相近，而有效組的社會(huì)和婚姻功能則接近于無效組患者,達(dá)到臨床治愈可顯著改善生活質(zhì)量,,16,Simon GE, et al. Bull World Health Organ. 2000;78:439-445,

10、17,*p<0.004,臨床治愈組vs.有效組,年齡 = 70.2 歲,Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9(4):423-428,達(dá)到臨床治愈可顯著改善軀體和社會(huì)功能,臨床治愈的患者就業(yè)率高,,Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.,臨床治愈的患者工作時(shí)間長(zhǎng),,Simon GE, Gene

11、ral hospital psychiatry, 2000;22:153-162.,臨床治愈患者的醫(yī)療成本底,,Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.,多國(guó)指南將臨床治愈作為抑郁癥治療目標(biāo),,21,1.American Psychiatric Association. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45.2. Anders

12、on IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J Psychopharmacol. 2008, 22(4):343-396.3. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001,46(suppl 1):21S-28S.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國(guó)抑郁障礙防治指南.2007:34.,抑郁癥急性期治療要達(dá)到臨床治愈,強(qiáng)調(diào)臨床治愈作為抑郁癥治療目標(biāo),急性期治療目標(biāo)應(yīng)包括癥狀完全治愈和社會(huì)功能

13、全面恢復(fù),抑郁障礙治療目標(biāo)是提高抑郁障礙臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率,長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵,,長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治愈的關(guān)鍵,早期/急性期即獲得臨床治愈消除殘留癥狀（疼痛、疲乏、睡眠等）持續(xù)的長(zhǎng)程管理,23,早期臨床治愈的意義：抑郁癥的結(jié)局,24,Simon GE, Bull World Health Organ. 2000; 78:439-445.,3個(gè)月時(shí)獲得臨床治愈是MDD長(zhǎng)期預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,Simon GE,

14、 General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.,,,臨床治愈率隨換藥次數(shù)增加而降低,,26,Stahl. SM. Depression and bipolar disorder—Stahl’s essential psychopharmacology. 2008 Third edition.,不同治療階段的臨床治愈率,,27,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 20

15、06;163:1905-1917.,越晚獲得臨床治愈，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)越高,,28,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.,多次治療后獲得臨床治愈的患者復(fù)發(fā)率依舊高,,Stahl. SM. Depression and bipolar disorder—Stahl’s essential psychopharmacology. 2008 Third edition.,長(zhǎng)期、持續(xù)臨床治

16、愈的關(guān)鍵,早期/急性期即獲得臨床治愈消除殘留癥狀（疼痛、疲乏、睡眠等）持續(xù)的長(zhǎng)程管理,30,抑郁癥殘留癥狀發(fā)生率高,,31,Kurian BT, et al. Expert Rev Neurother .2009,9(7):975-984,最常見的殘留癥狀：疼痛、疲乏/興趣喪失、睡眠,,32,Stahl. SM. Depression and bipolar disorder—Stahl’s essential psychoph

17、armacology. 2008 Third edition.,抑郁癥的長(zhǎng)程管理,急性期積極高效的治療臨床治愈、解除癥狀、減輕痛苦、增強(qiáng)信心持續(xù)的醫(yī)療支持、最小的副反應(yīng) 使患者堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)的抗抑郁治療，最終維持長(zhǎng)期的臨床治愈、到達(dá)痊愈,33,臨床治愈重要性的生物學(xué)意義,不斷復(fù)發(fā)帶來持續(xù)的神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)化學(xué)損害如海馬體積減小，抗抑郁治療可逆轉(zhuǎn)改變化神經(jīng)元損傷，動(dòng)物試驗(yàn)中，抗抑郁劑治療促進(jìn)神經(jīng)元再生,34,Ch

18、arles I et al. J Clin Psychiatry. 2004: suppl 17: 29-33.,臨床治愈重要性的生物學(xué)意義,長(zhǎng)期有效的治療可為患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供一個(gè)健康的、非刺激的神經(jīng)化學(xué)環(huán)境，利于MDD患者生物基礎(chǔ)的恢復(fù)早期獲得臨床治愈，并長(zhǎng)期維持非常重要,35,Charles I et al. J Clin Psychiatry. 2004: suppl 17: 29-33.,,36,臨床治愈的治療策略,獲

19、得臨床治愈的治療策略,患者情況：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病嚴(yán)重度、共患病抗抑郁藥物選擇：作用機(jī)制、安全性、耐受性、服用是否方便、直接或間接醫(yī)療費(fèi)用擴(kuò)大治療、聯(lián)合治療、心理干預(yù)等,37,抑郁癥的單胺假說,Stahl's Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008,殘留癥狀的生物學(xué)基礎(chǔ)與抗抑郁藥選擇,,Stahl SM. Stahl’s illustrated ant

20、idepressants. 2009,改善情緒,臨床應(yīng)用中,臨床評(píng)估中,Millan,MJ.Neurotherapeutics, 2009.6(1):53-77,抑郁癥治療的新理念,DA/D:多巴胺DAT：多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體5-HT：5-羥色胺,SERT：5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體NA：去甲腎上腺素 NAT：去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體,SNRIs（文拉法辛）的雙通道作用,Stahl SM.Essential Psychopharmacology :

21、Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2000:245,,,SNRI,5-HT能神經(jīng)系統(tǒng),NE能神經(jīng)系統(tǒng),,前額葉的DA神經(jīng)元因?yàn)镈A轉(zhuǎn)運(yùn)體較少或缺乏，因此DA遞質(zhì)常常彌散到附近的NE神經(jīng)元，NE轉(zhuǎn)運(yùn)體可以再攝取DA。,前額葉DA能神經(jīng)元-文拉法辛作用的第3條通道,NE神經(jīng)元轉(zhuǎn)運(yùn)體較多，NE可以被再攝取回突觸前膜。當(dāng)服用SNRI時(shí)， NE再攝取受抑制，NE濃度升高,彌散在N

22、E神經(jīng)元附近的DA可以被NE轉(zhuǎn)運(yùn)體再攝取，所以當(dāng)服用SNRI時(shí)， DA再攝取也受抑制，間隙DA濃度升高,,DA:多巴胺NE：去甲腎上腺素 NET：去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體,Stahl's Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008:93,Stahl‘s Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008:40-44,抑郁情緒,興趣缺乏

23、,執(zhí)行能力降低,疲乏,腦內(nèi)單胺系統(tǒng)投射與抑郁癥狀,APA治療指南推薦：急性期抑郁癥,選擇足夠有效的藥物，治療4-8w后評(píng)估是否足夠有效/臨床治愈,,,,,4-8w后，再次評(píng)估治療是否達(dá)到臨床治愈,,,,,獲得臨床治愈的治療策略,盡早獲得臨床治愈、解除殘留癥狀，達(dá)到長(zhǎng)期的持續(xù)的臨床治愈預(yù)防復(fù)燃/復(fù)發(fā)，無癥狀：避免軀體功能和社會(huì)功能損害臨床治愈、長(zhǎng)期無復(fù)發(fā)、軀體/社會(huì)功能恢復(fù)，達(dá)到抑郁癥治療的最終目標(biāo)：痊愈,45,SSRIs治療抑郁

24、癥臨床治愈率低,Thase ME,et al.Br J Psychiatry. 2001 Mar;178:234-241,,SSRIs治療者2/3未達(dá)到臨床治愈(ITT, LOCF),SSRIs (n=748):氟西汀( n=563) 、帕羅西汀( n=160) 、氟伏沙明( n=34),文拉法辛改善患者抑郁情緒療效顯著,Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-280,文拉法辛改善患者焦慮情緒

25、療效顯著,Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-280,文拉法辛改善患者抑郁焦慮情緒療效顯著,Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-280,(n=843),文拉法辛改善軀體癥狀療效顯著,軀體癥狀包括頭痛、背痛、肌肉痛、精力喪失、疲乏等,治療時(shí)間（周）,Entsuah R, et al. Presented at 2003 APA Annual M

26、eeting, San Francisco, USA,臨床治愈 率(%),SSRIs:氟西汀, 帕羅西汀,氟伏沙明,西酞普蘭等*其中一個(gè)研究因未使用HAM-D量表而未收入?p?0.05 ,文拉法辛vs.安慰劑、SSRIs vs.安慰劑;§p?0.05 文拉法辛vs. SSRIs,文拉法辛(n=3,300),SSRIs (n=3,236),安慰劑 (n=927),32/33個(gè)研究的匯總分析數(shù)據(jù)*最嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)方式：意向分析

27、(ITT)及末次結(jié)轉(zhuǎn)分析(LOCF),§,?§,?§,?§,?§,?,?,?,文拉法辛治療抑郁癥臨床治愈率高,,,,Nemeroff CB, et al. Biol Psychiatry 2008;63(4):424-434,,,,,文拉法辛快速起效,臨床治愈率高,Thase et al. Br J Psychiatry 2001; 178: 228-233,治療第2周怡諾思的臨床治愈率

28、就顯著高于SSRIs 治療第8周怡諾思、SSRIs的治愈率分別是45%和35%,P≤0.05,,,,,,文拉法辛有效預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā),劑量: 文拉法辛 75–225 毫克/天Simon et al. J Psychiatr Res. 2004;38:249–257.,治療天數(shù),預(yù)防復(fù)發(fā)的累計(jì)概率,P<0.001,PREVENT研究，急性期治療階段10周，鞏固期治療階段6個(gè)月，2個(gè)維持治療階段(各1年)。,文拉法辛有效預(yù)防抑郁癥