人工氣道的建立和維護(hù)小講課

1、人工氣道的建立與維護(hù),湖北省第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,概述：,幾乎所有急危重癥均與呼吸功能相關(guān)，急救中危急事件發(fā)生率很高，是危重病人的重要死亡原因，在美國(guó)危重病人中每年有約34%因呼吸衰竭而接受機(jī)械通氣治療，其人數(shù)高達(dá)50萬(wàn)之多。,概述：,人工氣道的建立和維護(hù)是危重病搶救主要方法之一，也是ICU必須掌握的重要技術(shù)之一。在緊急情況下，能否對(duì)病人的呼吸道情況作出快速、準(zhǔn)確的判斷，并給予正確的處理，常常直接關(guān)系著病人的安危。,相關(guān)解剖

2、學(xué)：,上呼吸道：,氣道不規(guī)則結(jié)構(gòu)變異大與消化道共同入口軟組織多，血管豐富最常見(jiàn)的氣道梗阻部位,鼻咽腔：,咽腔由鼻咽、口咽、喉咽組成咽腔3個(gè)生理性彎曲段 鼻腔彎曲 鼻咽彎曲 口咽彎曲咽腔是以肌肉為主的不規(guī)則肌性管道是氣道梗阻的主要原因,鼻中隔：,鼻中隔有35%的成人偏曲，使鼻腔狹窄,影響氣道通暢的原因及處理,,人工氣道,指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。 通過(guò)建

3、立人工氣道可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效清除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。,人工氣道（ artificial airway ）,,人工氣道的分類(lèi),確定性人工氣道 指能保證可靠的有效的通氣并適宜長(zhǎng)時(shí)間使用的人工氣道非確定性人工氣道 具有不可靠，易變的特點(diǎn)，多以臨時(shí)應(yīng)用為主，但簡(jiǎn)便易實(shí)施，快捷,人工氣道的分類(lèi),按人工氣道所處的位置分： 上人工氣道——非確定性 下人工氣道——確定性按是否

4、創(chuàng)傷分： 有創(chuàng)人工氣道 無(wú)創(chuàng)人工氣道,建立人工氣道的目的,保證呼吸道的通暢保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機(jī)械通氣提供封閉通道,人工氣道的建立方法,一、初級(jí)人工氣道技術(shù)二、高級(jí)人工氣道技術(shù),初級(jí)人工氣道技術(shù),1.徒手開(kāi)放氣道技術(shù)2.咽通氣道技術(shù)3.面罩加壓通氣技術(shù)4.喉罩通氣技術(shù)5.食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣技術(shù),徒手開(kāi)放氣道技術(shù),徒手開(kāi)放氣道技術(shù)是氣道管理的最基本技術(shù)，具有簡(jiǎn)便

5、、快捷、持續(xù)時(shí)間短、占有人力、效果不確定的特點(diǎn)。急救人員必須經(jīng)常的訓(xùn)練才能取得良好的療效。,徒手開(kāi)放氣道技術(shù),仰頭抬頦法,仰頭抬頸法,托下頜法,單純托起下頜,徒手開(kāi)放氣道技術(shù),舌-頜上舉法,徒手開(kāi)放氣道技術(shù),①仰頭抬頦法 91%氣道開(kāi)放 ②仰頭托下頜法 78% 有效 ③仰頭抬頸法 39% 有效 ④單純托起下頜 效果最差 ⑤舌-頜上舉法 效果最好,咽通氣道技術(shù),咽通氣道是

6、用特殊管道插入咽部，使舌根前移，達(dá)到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工長(zhǎng)時(shí)間托下頜的疲勞，多用于暫不需要?dú)夤懿骞艿牟∪恕?咽通氣道技術(shù),按管道插入途徑的不同分為：,口咽通氣道鼻咽通氣道,口咽通氣道,是一沿舌頭向口咽深部插入的物件末端位于口咽后壁與舌跟部之間，氣體從其腔 隙內(nèi)通過(guò)選擇型號(hào)：門(mén)齒至耳垂或下頜角，寧長(zhǎng)勿短， 寧大勿小可經(jīng)其吸痰、吸氧,口咽通氣道,經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道主要作用：預(yù)防舌后墜避免舌頭咬

7、傷便于吸痰,口咽通氣道的放置,長(zhǎng)度的選擇：嘴角至下頜角的距離方法：,口咽通氣道適應(yīng)癥,上呼吸道完全或不完全梗阻癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐者呼吸道分泌物過(guò)多的肥胖者無(wú)牙頜患者需面罩通氣者全麻患者，仍有麻醉性藥物殘留者頸椎骨折或失穩(wěn)者,口咽通氣道的缺點(diǎn),對(duì)咽喉刺激大，清醒難使用長(zhǎng)時(shí)間張口，口腔護(hù)理難度大少數(shù)患者安裝后與咽彎曲不吻合，出現(xiàn)通氣不良,口咽通氣道的護(hù)理要點(diǎn),妥善固定：口咽通氣管尾端固定在患者上下門(mén)齒外 可用膠布

8、固定在唇面部，注意膠布受潮松脫保持管腔通暢：規(guī)范吸痰操作加強(qiáng)氣道濕化：可在外面罩層濕紗布監(jiān)測(cè)生命體征嚴(yán)格口腔護(hù)理：2-3小時(shí)挪動(dòng)位置，4-6小時(shí)清潔口 腔及管路，每日更換一次,鼻咽通氣道,鼻咽通氣道由硅膠或軟組織塑料制成，柔軟，因不經(jīng)過(guò)咽喉三角區(qū)故刺激性小，病人耐受好通過(guò)一側(cè)鼻孔插入，末端置于舌跟部與口咽后壁之間型號(hào)選擇：以患者小指直徑作為參考，插入深度約為鼻尖到耳垂長(zhǎng)度,鼻咽通氣道,由鼻孔置入咽部的人工氣道主要作

9、用減少吸痰對(duì)鼻粘膜的損傷預(yù)防舌根后墜可用于清醒患者,鼻咽通氣道的放置,長(zhǎng)度的選擇：鼻尖到耳垂的距離導(dǎo)管頭應(yīng)在會(huì)厭水平之上,,鼻咽通氣道適應(yīng)癥,張口困難、口腔創(chuàng)傷、下頜骨骨折口腔感染、全口義齒、無(wú)牙頜昏迷及癲癇者,,鼻咽通氣道禁忌癥,顱底骨折、腦脊液漏鼻息肉、嚴(yán)重阻塞性鼻炎出凝血障礙,鼻咽通氣道護(hù)理要點(diǎn),妥善固定：鼻咽通氣管尾端較小，防止滑入鼻孔保持管腔通暢：規(guī)范吸痰操作監(jiān)測(cè)生命體征每日更換一側(cè)鼻孔，防止長(zhǎng)期鼻竇開(kāi)口

10、阻塞造成鼻竇炎,其他咽通氣道,帶氣囊口咽通氣管COPA,其他咽通氣道,PAXPRESS通氣道 在通氣管遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)了一個(gè)三角形封閉片， 封閉食道入口 KING氏喉通氣道 由口咽套囊、食道套囊、通氣管和胃引 流管組成 船式口咽通氣道 采用槽狀可變形軟塑料封閉咽部，不 帶充氣套囊 Cobra PLA通氣道 通氣管帶有套囊，封閉咽部，末端用軟 材料制作，具有通氣縫,

11、面罩加壓通氣技術(shù),避免直接接觸患者的口鼻可補(bǔ)充給氧若有單向活瓣，可避免暴露于呼出氣中易于教學(xué)提供有效的給氧與通氣比口對(duì)口呼吸更易于接受,面罩加壓通氣技術(shù),單人從旁側(cè)操作 胸外按壓和人工呼吸時(shí)易于兼顧 仰頭舉頦手法,口對(duì)面罩通氣,面罩加壓通氣技術(shù),球囊━面罩裝置通氣,面罩加壓通氣技術(shù),面罩通氣有效性的判斷,雙手的感覺(jué)：左手感覺(jué)氣流在口腔和咽部的振動(dòng)，右手感覺(jué)球囊的張力。聽(tīng)診：胸骨切跡上聽(tīng)到管性呼吸音CO2監(jiān)測(cè)儀看到波動(dòng)曲

12、線(xiàn)SPO2>95%,喉罩通氣技術(shù),（laryngeal mask airway，LMA）,喉罩的分類(lèi),1、普通型LMA（standard Laryngeal airway，LMAS）第一代 由通氣管、杓狀罩囊、柵欄和充氣囊組成。2、插管型喉罩（intubating LMA-Fastrach，ILMA） 第二代3、引流型喉罩（LMA－Proseal, LMAP） 第三代,喉罩操作方法,喉罩通氣技術(shù),喉罩通氣道的缺點(diǎn),漏

13、氣 反流和誤吸 位置不當(dāng)或移位堵塞氣管口 咽喉疼痛和損傷,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣（ETC）,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管,無(wú)論進(jìn)入食道還是氣管均可以進(jìn)行通氣，廣泛的應(yīng)用于院前急救及困難插管。,高級(jí)人工氣道技術(shù),1、各種類(lèi)型的氣管插管2、氣管切開(kāi)3、環(huán)甲膜穿刺,氣管插管種類(lèi),,,帶加強(qiáng)鋼絲的導(dǎo)管,雙腔導(dǎo)管,可沖洗氣囊式導(dǎo)管,氣管插管前的準(zhǔn)備,知情同意！物品的準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備,氣管插管的選擇,ID 深度成年男性

14、 7.5-8.0 22-24成年女性 7.0-7.5 21-23新生兒 3.0-3.5 11-12兒童 Age/4+4 Age/2+12 預(yù)備±0.5mm的導(dǎo)管,用右手拇指推開(kāi)患者下唇和下頜，食指抵住門(mén)齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背,將患者仰臥，頭后仰

15、，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線(xiàn)。,顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。,彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門(mén),,左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門(mén)時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi),把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門(mén)成人4~6cm，沖上氣囊，并安置牙墊，拔出喉鏡。,氣管插管位置的評(píng)估,胸廓的動(dòng)度聽(tīng)診呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)SpO2監(jiān)測(cè)胸片纖維支氣管鏡,氣管插管位置,氣管內(nèi)導(dǎo)管在氣

16、管內(nèi)的最佳位置為：氣管內(nèi)導(dǎo)管尖端位于隆突上2～4cm,置入氣管插管后,妥善固定吸痰 吸氧 正壓通氣：簡(jiǎn)易呼吸器,置入氣管插管后固定,膠帶固定法,氣管導(dǎo)管固定器,經(jīng)鼻氣管氣管插管,經(jīng)口與經(jīng)鼻插管比較,優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點(diǎn)容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護(hù)理口咽部損傷,優(yōu)點(diǎn)耐受性好易于固定缺點(diǎn)操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑,首選經(jīng)口氣管插管,經(jīng)口

17、插管 經(jīng)鼻插管,氣切套管的種類(lèi),常規(guī)氣切套管及內(nèi)套管 帶窗孔式氣切套管 無(wú)囊式氣切套管（帶/不帶窗孔）,可沖洗式氣切套管及內(nèi)套管 可調(diào)長(zhǎng)度式氣切套管 金屬氣切套管,氣管切開(kāi)的方法,傳統(tǒng)外科氣管切開(kāi)術(shù)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)操作簡(jiǎn)單、快速并發(fā)癥較少 易于培訓(xùn),氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備,知情同意！物品的準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備,第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物

18、使頭后仰成過(guò)伸位,經(jīng)皮氣管切開(kāi)的步驟,第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰，當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。,經(jīng)皮氣管切開(kāi)的步驟,第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口。,經(jīng)皮氣管切開(kāi)的步驟,第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。,經(jīng)皮氣管切開(kāi)的步驟,第五步：送入導(dǎo)絲。,經(jīng)皮氣管切開(kāi)的步驟,第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)

19、開(kāi)組織和氣管壁。,經(jīng)皮氣管切開(kāi)的步驟,特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。,經(jīng)皮氣管切開(kāi)的步驟,第七步：將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的專(zhuān)利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開(kāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。,經(jīng)皮氣管切開(kāi)的步驟,第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一

20、步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗。,經(jīng)皮氣管切開(kāi)的步驟,第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。,經(jīng)皮氣管切開(kāi)的步驟,氣切套管的固定,注意保護(hù)頸部皮膚！,環(huán)甲膜穿刺術(shù),環(huán)甲膜穿刺術(shù),? 優(yōu)點(diǎn)是部位容易發(fā)現(xiàn)，操作簡(jiǎn)單，損傷小，而且快速有效? 在緊急情況下，無(wú)熟練的外科醫(yī)生行氣管切開(kāi)時(shí)可使用? 局限性：環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的套管留置時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)，過(guò)久可繼發(fā)喉狹窄,環(huán)甲膜穿刺術(shù),? 急性上呼吸道

21、梗阻（如白喉、喉頭水腫等） ? 不穩(wěn)定頸椎? 頭面部嚴(yán)重外傷? 氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開(kāi)放氣道時(shí),適應(yīng)癥：,環(huán)甲膜穿刺術(shù),? 平臥、墊肩，局部麻醉? 摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間的凹陷，一手夾持固定氣管，沿環(huán)狀軟骨上緣作2～3 cm的橫形切口? 切開(kāi)皮膚、皮下組織至環(huán)甲膜淺層，用尖刀于環(huán)甲膜處作1cm橫形切口? 繼之用氣管擴(kuò)張器擴(kuò)大切口，置入氣管插管，用縫線(xiàn)縫合固定插管,操作方法：,人工氣道的管理,氣管導(dǎo)管固定

22、氣道內(nèi)吸引氣管導(dǎo)管氣囊的護(hù)理氣道濕化（另講）VAP預(yù)防（略）,氣管導(dǎo)管的固定,沒(méi)有一種方法是萬(wàn)無(wú)一失的！需謹(jǐn)慎預(yù)防意外脫管的發(fā)生！正確固定方法床旁監(jiān)護(hù)（醫(yī)護(hù)合作）適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束合理使用鎮(zhèn)靜劑患者的心理護(hù)理,人工氣道內(nèi)吸痰,目的保持氣道通暢獲得化驗(yàn)標(biāo)本,吸痰指征：按需吸痰,聞及明顯痰鳴音，或人工氣道內(nèi)見(jiàn)到痰液涌出 呼吸機(jī)提示氣道內(nèi)分泌物過(guò)多呼吸機(jī)flow-T曲線(xiàn)環(huán)有鋸齒狀改變?nèi)萘靠刂颇Ｊ綍r(shí)氣道峰壓增加壓力控

23、制模式時(shí)潮氣量減少氧飽和度下降或血?dú)饨Y(jié)果惡化 患者頻繁的發(fā)生咳嗽腦血管病及藥物因素所致咳嗽無(wú)效時(shí)刺激患者咳痰需留痰標(biāo)本作化驗(yàn)檢查,呼吸機(jī)波形改變,人工氣道內(nèi)吸痰,壓力的選擇 2010ARRC Guideline 成人 不超過(guò)-150mmHg 嬰兒 -80～-100mmHg單位換算： 1Mpa

24、= ( 1000 )Kpa 1Kpa= ( 7.5 )mmHg,人工氣道內(nèi)吸痰,吸痰管選擇材質(zhì)：硅膠，透明，硬度和可彎曲性適宜； 長(zhǎng)度: 40-50cm，可到達(dá)支氣管； 設(shè)計(jì)：表面經(jīng)過(guò)霧化和毛化處理，前端一般有2-3個(gè)側(cè)孔，有負(fù)壓調(diào)節(jié)孔 吸痰管外徑≤氣管插管內(nèi)徑的1/2,吸痰管置入深度,深吸引：遇阻力后回撤1cm淺吸引：預(yù)設(shè)長(zhǎng)度為人工氣道和輔助裝置長(zhǎng)度吸

25、痰管末端不能超出氣管導(dǎo)管避免或減輕氣道粘膜損傷,吸痰過(guò)程中的監(jiān)測(cè),生命體征痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀察）患者氧合的耐受程度患者的主觀感受,人工氣道氣囊管理,氣囊作用氣囊壓力的要求氣囊充氣技術(shù)氣囊上分泌物清除,氣囊的作用,密閉氣道保障正壓通氣防止誤吸減少VAP的發(fā)生,,氣囊種類(lèi),低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊泡沫氣囊,低容高壓型氣囊,高容低壓型氣囊,氣囊壓力要求,氣囊壓力過(guò)大：氣道粘膜毛細(xì)血管灌注壓（約18.5 mmHg）

26、氣管食管瘺、氣道狹窄、神經(jīng)麻痹氣囊壓力過(guò)?。郝庹`吸：VAP發(fā)生率顯著性增高推薦的氣囊壓力： 25-30cmH2O,氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法,氣囊壓力測(cè)定儀每6~8h測(cè)量一次,氣囊充氣方法,氣囊測(cè)壓表充氣法最小閉合容量技術(shù)（MOV）最小漏氣技術(shù)（ MLT),最小閉合容量技術(shù)（MOV）,氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出方法將聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲每次抽出0.5ml氣體，至可聞及少量漏氣聲每次以0.5m

27、l注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止優(yōu)點(diǎn)不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量缺點(diǎn)比MLT易發(fā)生氣道損傷,最小漏氣技術(shù)（ MLT),氣囊充氣后,在呼吸時(shí)有少量漏氣方法聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲然后抽出氣體，每次0.1ml，直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣優(yōu)點(diǎn)減少潛在的氣道損傷(與MOV相比)缺點(diǎn)易發(fā)生誤吸、對(duì)潮氣量有影響氣囊上氣管粘膜干燥,氣囊上滯留物,氣囊上滯留物的形成口咽部分泌物胃內(nèi)容物氣囊上滯留物的吸入是

28、形成VAP的重要途徑,,,-- Safdar MD. Respiratory Care 2005; 50 (6): 725-735,氣囊上滯留物清除,降低VAP的發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用方法：持續(xù)/間斷聲門(mén)下分泌物引流氣流沖擊法清除氣囊上滯留物,聲門(mén)下分泌物引流,聲門(mén)下分泌物引流的操作,Diaz E. Respir Care,2005, 50:900–906,,,（負(fù)壓壓力）,（氣囊壓力）,氣流沖擊法清除氣囊上滯留物,原理在患者吸氣

29、末呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸器,在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。,操作方法,患者取平臥位或頭低腳高位充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物兩人配合：一人將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器；同時(shí)另一人將氣囊內(nèi)氣體抽空，于呼氣末將氣囊充氣吸引口鼻腔內(nèi)被沖出的氣囊上滯留物可重復(fù)以上操作2-3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止,氣道管理的療效評(píng)價(jià),神志是否