以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的靜脈輸液實(shí)踐指南2016ins指南解讀

1、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的靜脈輸液實(shí)踐指南,—— 2016年美國輸液護(hù)理指南中文版解讀,,,,,,? INS 成立于1973年? INS 是輸液治療領(lǐng)域的全球權(quán)威機(jī)構(gòu)，致力于建立超出 公眾期望的最高輸液護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)? INS 的使命：–發(fā)展及傳播輸液治療標(biāo)準(zhǔn)化操作–提供專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)與高質(zhì)量的教育培訓(xùn)–通過循證實(shí)踐及研究推進(jìn)專業(yè)發(fā)展–支持專業(yè)認(rèn)證–為公眾服務(wù),,INS 美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì) 簡(jiǎn)介Infusion Nurses

2、Society,,,,,,,1980, 1990, 1998, 2000, 2006, 2011, 2016隨著輸液護(hù)理的科學(xué)和研究的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐因不斷進(jìn) 行的研究而不斷發(fā)展，而《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為我們提供一個(gè)指導(dǎo)臨床 實(shí)踐的框架，且具有重要循證意義3,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述Infusion Therapy Standards of Practice,,4,,,,2016 INS 年會(huì) &am

3、p; INS新指南中國行,2016 INS Annual Meeting & INS SOP Roadshow? 2016 INS 年會(huì) ( 2016/5/13 - 5/19 )主題為“學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)、分享”的美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2016年會(huì)及行業(yè)展覽會(huì)在美國佛羅里達(dá)州勞德代爾堡舉行，會(huì)議包含80多個(gè)衛(wèi)星會(huì)，100多家展 商，1000多名護(hù)理人員。與此同時(shí)，2016 INS指南也被隆重推出? 2016 INS 新指南中

4、國行 ( 2016/5/28 - 6/6 ),5,,? 2016 INS 指南的循證實(shí)踐意義Evidence-based Practice (EBP)— 增加循證實(shí)踐重要性的認(rèn)知— 支持臨床決策的證據(jù)從何而來？?傳統(tǒng)定義—使用目前的證據(jù)—我們一直做的，往往不建議持續(xù)采用的—需消除不必要的傳統(tǒng)的實(shí)踐方法,,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述Infusion Therapy Standards of Pra

5、ctice,,6,,Institute of Medicine, 2007,,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述Infusion Therapy Standards of Practice,? 2016 INS 指南的循證實(shí)踐意義Evidence-based Practice (EBP)—INS號(hào)召臨床工作人員把研究結(jié)果運(yùn)用到實(shí)踐中，并且結(jié)合已有的證據(jù)和研究結(jié)果(SOP,2016)加以運(yùn)用—花費(fèi)了17年的時(shí)間將研

6、究轉(zhuǎn)化為實(shí)踐EBP意味著…”決定可以塑造健康和健康護(hù)理….將會(huì)建立在可依賴可信任 的證據(jù)基礎(chǔ)上，將會(huì)滿足每個(gè)個(gè)體差異化的病人需求，并且支持加強(qiáng)臨床 有效性的新真知灼見的產(chǎn)生?！?,,,,,,,,,,,,,2016年最新修訂版本（第七版）以循證為基礎(chǔ)，更新輸液理念 更具實(shí)際操作指導(dǎo)意義以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南,,,,,,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》Infusion Therapy Standards of

7、 Practice,,,《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更名為《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》靜脈輸液治療并不是僅和醫(yī)務(wù)人員中的某一群體有關(guān)，而是參與到治療實(shí)踐中的每個(gè)臨床醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任?！床粌H僅是護(hù)理人員的工作和責(zé)任，藥劑師，醫(yī)生等都有責(zé)任。【2016版】標(biāo)準(zhǔn)3. 實(shí)踐范圍在組織政策中明確規(guī)定參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色、責(zé) 任醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)之間合作主要適用于護(hù)士（注冊(cè)護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級(jí)護(hù)士）無執(zhí)照的 輔助護(hù)理人員，

8、放射科/呼吸治療技師/技術(shù)人員、治療人員，醫(yī)護(hù)人員【2011版】標(biāo)準(zhǔn)5. 實(shí)踐范圍主要適用于護(hù)士（注冊(cè)護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級(jí)護(hù)士）無執(zhí)照的 輔助護(hù)理人員,,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述Infusion Therapy Standards of Practice,穿刺人員的變化,,,,任何人,,,,,,專業(yè)人員,,,,,,,,,,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述,Infusion Therapy St

9、andards of Practice? 2016 INS 指南介紹?2016年出版，每5年修訂一次?總共64條標(biāo)準(zhǔn)，分為9個(gè)部分?標(biāo)準(zhǔn)的解釋o 方法學(xué)o 證據(jù)等級(jí)o 實(shí)施細(xì)則推薦?附錄o 靜療小組定義o 新的插圖o 擴(kuò)展的專業(yè)詞匯,11,,? 比較2011和2016版指南? 新增/更新/刪除的指南,? 可以在INS網(wǎng)站的學(xué)習(xí)中心中獲取,2011 版與2016版 INS 指南對(duì)比文件,,,2016

10、INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述Infusion Therapy Standards of Practice,,,,目標(biāo)?認(rèn)識(shí)最新標(biāo)準(zhǔn)以及所做的變化,,,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更新解讀Infusion Therapy Standards of Practice,13,標(biāo)準(zhǔn)1. 患者護(hù)理,? 可適用于所有血管通路裝置置入，維護(hù)或?qū)嵤┹斠褐委煹膱?chǎng)所? 實(shí)踐是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，程序以及書面方案? 關(guān)注患者的安全

11、和護(hù)理質(zhì)量,,,,,,?新生兒和兒童患者應(yīng)考慮：識(shí)別生理特性對(duì)及其藥物和營養(yǎng)選擇的影響；輸液裝置的選擇（如不含鄰 苯二甲酸二（2-乙基）己酯[DEHP]）；考慮到年齡、身高、體重或體表面積 對(duì)給藥劑量和總量的限制；藥理學(xué)作用、藥物相互作用、副作用和不良反應(yīng)；參數(shù)監(jiān)測(cè)；以及患者對(duì)輸液治療的反應(yīng)。2,8-12（V）,標(biāo)準(zhǔn)42. 給藥裝置的更換 實(shí)施細(xì)則 IV.胃腸外營養(yǎng)C.脂肪性乳劑溶液，如靜脈脂肪性乳劑或全營養(yǎng)混合液，應(yīng)該使

12、用不含鄰 苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的給藥裝置。DEHP有親脂性，可萃 取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯給藥裝置和容器。DEHP有一定毒性，有研 究表明脂溶液中DEHP含量過高會(huì)產(chǎn)生危害，尤其是對(duì)于新生兒、兒童和長 期需要家庭護(hù)理的患者。11,13（III）,,標(biāo)準(zhǔn)2. ?？苹颊呷后w,,,,15,,,,,新增標(biāo)準(zhǔn)? 適用于滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的服務(wù)? 血管通路裝置的置入和維護(hù)交由專人/專業(yè)團(tuán)隊(duì)(I)? 為了

13、擴(kuò)展并提升證據(jù)等級(jí)，還需要更多的研究,,,標(biāo)準(zhǔn)4. 靜療輸液團(tuán)隊(duì),,標(biāo)準(zhǔn)18. 危險(xiǎn)廢棄物和銳器物的安全,標(biāo)準(zhǔn)：所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)按照職業(yè)安全與健康管理局的 血源性病原體預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)制定暴露控制方案?使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷（法規(guī)）?使用自動(dòng)激活安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防?臨床工作者參與手衛(wèi)生產(chǎn)品的評(píng)價(jià)?不可把皂液加到未滿的皂液瓶中?應(yīng)該教會(huì)患者手衛(wèi)生方法?告訴患者/看護(hù)著/代理人進(jìn)行手衛(wèi)生的時(shí)間和方法,,,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)2

14、6.血管通路裝置選擇,? 選擇合適的血管通路裝置來滿足患者的靜脈條件o 治療方案o 治療時(shí)間o 血管條件o 年齡，伴隨疾病，輸液治療史，血管通路裝置位置偏好o 管理輸液設(shè)備的能力和資源? 選擇導(dǎo)管內(nèi)腔數(shù)量最少，對(duì)患者創(chuàng)傷最小，外徑最小的導(dǎo)管,,,? 大多數(shù)輸液治療應(yīng)考慮使用20-24G的導(dǎo)管? 對(duì)于新生兒、兒童患者及老人考慮使用22-24G導(dǎo)管，以使穿刺傷害降 至最低? 對(duì)于兒童患者— 選用最可能在規(guī)定的全程治療中

15、都保留的靜脈位置，考慮手部、前臂及肘窩以下的部位的靜脈，避免失敗率較高的肘前區(qū)域— 對(duì)于嬰幼兒可考慮頭皮靜脈，如果尚未學(xué)會(huì)走路，也可用腳部靜脈,標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置選擇,,,更多的證據(jù),,*資料來源：American Journal of Emergency Medicine(2012) 30,712-716,,? 首要目標(biāo)：選擇傷害最小的血管通路裝置，在最可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，盡可能少地更換和降低并發(fā)癥發(fā)生率o 復(fù)雜的

16、決策o 需要評(píng)判性思維和分析o 不能僅局限于單一因素，比如藥物或發(fā)皰劑的類別或刺激性藥物o 影響臨床預(yù)后，患者滿意度,,血管通路裝置計(jì)劃向制度和流程指南轉(zhuǎn)變,,,,標(biāo)準(zhǔn)26. 血管通路裝置計(jì)劃：外周靜脈短導(dǎo)管/中等長度導(dǎo)管,? 考慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對(duì)外周靜脈血管的保護(hù)（IV）? 頭皮鋼針只可用于單劑量給藥，不可留置（IV）— 外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天—中長度導(dǎo)管：1-4周? 治療時(shí)間（IV）—對(duì)靜

17、脈穿刺困難的患者使用血管可視化技術(shù)來提高成功率—避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度＞900 mOsm/L 的液體—避免使用中等長度導(dǎo)管：血栓病史，血液高凝，需要保護(hù)血管,,血管通路裝置的選擇和置入,?滲透壓大于900mOsm/L不可使用外周靜脈（INS 2016）（INS 2011 600mOsm/L ）,? 建立一個(gè)中心血管通路裝置應(yīng)用指征的循證列表(IV)? 識(shí)別經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)—靜脈血栓

18、—外周中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率近似 于其他非隧道式導(dǎo)管—對(duì)于癌癥患者或危重癥患者，由于經(jīng)外周穿 刺中心靜脈導(dǎo)管有靜脈血栓和感染的風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用,,,,標(biāo)準(zhǔn)26. 血管通路裝置計(jì)劃：外周靜脈短導(dǎo)管/中等長度導(dǎo)管,,外周靜脈置管首選穿刺部位變化,,,,從末梢到近端,,,,,INS標(biāo)準(zhǔn)33：應(yīng)在上肢的末梢 區(qū)域按常規(guī)開始部位選擇，后 續(xù)插管應(yīng)接近以前的插管部位,首選前臂,,,,,,,前臂INS標(biāo)準(zhǔn)27：在前

19、臂部位可以增加留 置時(shí)間，減少留置期間疼痛，有助 于護(hù)理，并防止意外脫落和血栓,,,標(biāo)準(zhǔn)27.穿刺部位的選擇,? 外周靜脈短導(dǎo)管–選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)?在前臂部位可以增加留置時(shí)間，減少留置期間的疼痛， 有助于自我護(hù)理，并防止意外脫落和栓塞?不要使用下肢靜脈，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致組織損傷，血栓性靜 脈炎和潰瘍(IV)–對(duì)血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用超聲技術(shù)(I),,,標(biāo)準(zhǔn)33：

20、穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入,? 進(jìn)行皮膚消毒時(shí)首選含量大于0.5%氯已定乙醇溶液作為皮膚消毒劑(I)? 在外周靜脈短導(dǎo)管置入時(shí)保持無菌操作– 使用一副新的非無菌手套并結(jié)合“無接觸技術(shù)” 進(jìn)行置管；皮膚消毒后不接觸穿刺部位(V)– 注意無菌操作以及無菌手套的使用；在使用或不 使用手套和血流感染發(fā)生率之間缺乏證明其相關(guān) 性的證據(jù)，但是更長的留置時(shí)間會(huì)帶來一定風(fēng)險(xiǎn)（V，委員會(huì)共識(shí)）,,,,,穿刺前皮膚準(zhǔn)備,? 穿刺前皮膚消毒-

21、使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏-對(duì)于早產(chǎn)兒、體重低及出生不足14天的新生兒，謹(jǐn)慎使用，因其對(duì)皮膚有化學(xué)性灼傷-應(yīng)該避免使用碘酊，因其對(duì)新生兒的甲狀腺有潛在的毒害作用,,,? 每名臨床工作者用短導(dǎo)管進(jìn)行外周靜脈穿刺 時(shí)，嘗試次數(shù)不超過2次，限制嘗試總次數(shù) 不超過4次 (IV)– 穿刺困難的患者需對(duì)其血管通路裝置需求進(jìn)行評(píng) 估，并通過與健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作商討最佳的方 案? 用中等長度導(dǎo)管穿刺時(shí)考慮使用最大限度的

22、 無菌隔離預(yù)防措施 (IV),,,,標(biāo)準(zhǔn)33：穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入,外周靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)因素,,,從穿刺開始就預(yù)防外周靜脈置管失敗,*資料來源：Infection control and hospital epidemiology January 2014. VOL. 35 . NO.1,文獻(xiàn)回顧,,臨床試驗(yàn)：入組3283患者，置入5907個(gè)外周靜脈導(dǎo)管根據(jù)臨床指征更換對(duì)比常規(guī)更換,?靜脈炎無差別（兩組均為7%）,?CRBSI無

23、差別（其中一組有1患者）,?故障率無差別（兩組均為40%）,降低醫(yī)療成本、患者不適感及 感染風(fēng)險(xiǎn),*資料來源：The Lancet 2012;380:1066-1074,文獻(xiàn)回顧,,外周靜脈失敗率34%?導(dǎo)管堵塞25.6%,?意外拔管6.4%,?靜脈炎4.6%,40%患者在治療過程中至少 有一次外周穿刺失敗,*資料來源：Infection control and hospital epidemiology January 201

24、4. VOL. 35 . NO.1,,,穿刺點(diǎn)觀察推薦,? 可視化評(píng)估，觸診和患者主訴? 沒有發(fā)皰劑和刺激性藥物輸注至少每4小時(shí)? 每人/每2小時(shí)-重癥患者-感覺/認(rèn)知能力缺失患者-解剖位置高風(fēng)險(xiǎn)患者? 新生兒和兒童每小時(shí)評(píng)估? 如果輸注發(fā)皰劑至少每小時(shí)或更高評(píng)估? 評(píng)估敷貼下方的皮膚，注意預(yù)防醫(yī)用粘合劑相關(guān)性皮膚損傷(MARSI),外周靜脈置管失敗引起的經(jīng)濟(jì)損失,? 失敗影響40%的患者,? 穿刺需要花費(fèi)70澳元,?

25、失敗每年耗費(fèi)4.62億澳元,如果外周靜脈穿刺失敗降低10% 失敗率降到30%，每年可以 節(jié)省1.155億澳元,改善外周靜脈失敗率是通向有效醫(yī)療保障體系所缺少的環(huán)節(jié),,標(biāo)準(zhǔn)34. 無針輸液接頭,,? 目的是通過去除針頭和間歇性輸液時(shí)預(yù)防針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)? 由于操作人員的手及環(huán)境對(duì)固體無菌端帽的污染，可使用預(yù)連接無針 輸液接頭的三通或連接管替代。 根據(jù)臨床指征盡快更換帶無針輸液接 頭的三通? 在血管通路裝置導(dǎo)管座和持續(xù)性輸液的給藥

26、裝置之間是否需要留置無 針輸液接頭尚不確定? 在每次血管通路裝置連接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯己 定酒精溶液，采用機(jī)械方法用力擦拭無針輸液接頭? 消毒擦拭時(shí)間根據(jù)無針接頭的設(shè)計(jì)和消毒劑性能(II)? 5-60秒? 需要更多的研究支持? 需給臨床護(hù)士做培訓(xùn)，告知消毒時(shí)間界定的原因? 需評(píng)估消毒劑種類，皮膚狀況，輸液裝置類型等,,,,? 含消毒劑的被動(dòng)式消毒帽可減少內(nèi)腔微生物污染，降低中心靜脈相關(guān)血流感

27、染— 在外周靜脈導(dǎo)管上使用消毒帽證據(jù)有限，但應(yīng)考慮使用? 一次性使用物品(II)— 一旦移除就應(yīng)該立即丟棄? 消毒物品在病床旁可方便使用(V)? 委員會(huì)共識(shí)：取下消毒帽后，可能會(huì)多次進(jìn)入血管通路裝置（如連接 導(dǎo)管沖洗器，給藥裝置），在每次連接前均需進(jìn)行額外消毒— 由于缺少研究，對(duì)隨后連接中無針輸液接頭的擦拭時(shí)間、技術(shù)和消毒試劑尚不清楚— 可在每次進(jìn)入血管通路裝置前，用力擦拭5-15秒,,,,標(biāo)準(zhǔn)34. 無針輸液接頭

28、,? 附加裝置應(yīng)該是螺口連接或一體化設(shè)計(jì)— 保證安全連接— 減少操作— 最小化脫落風(fēng)險(xiǎn)— 如果遇到有血液或藥液殘留時(shí)應(yīng)可以隨時(shí)更換? 臨床指征(V)— 增加長度— 增加過濾裝置— 加強(qiáng)輸液系統(tǒng)功能（例如連接延長管來減少短導(dǎo)管裝置移動(dòng)/脫出）,,,標(biāo)準(zhǔn)36. 附加裝置,,,? 任何可能的時(shí)候都應(yīng)該限制附加裝置的使用–減少導(dǎo)管操作次數(shù)–意外脫落或連接錯(cuò)誤–降低成本(IV)? 更換附加裝置–新的血管通路裝

29、置置入–每次更換給藥裝置時(shí)–產(chǎn)品完整性遭破壞(V),,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)36. 附加裝置,,電鏡下濾器結(jié)構(gòu),,電鏡下看到霉菌,,電鏡下看到雜質(zhì),,? 固定方法–不影響對(duì)穿刺部位的評(píng)估–不影響血液循環(huán)或既定藥物治療? 考慮通過固定裝置 (IV)? 避免使用膠布或縫線(II)–膠布：有可能會(huì)被污染–縫線：增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)，針刺傷? 不要依賴血管通路裝置敷料的固定作用（例如：標(biāo)準(zhǔn)無邊緣透明 半透膜敷料或

30、者紗布和膠布敷料）；沒有足夠證據(jù)說明其作為固 定裝置時(shí)的利益,標(biāo)準(zhǔn)37. 血管通路裝置的固定,,,? 不要使用卷繃帶–固定不穩(wěn)定–掩蓋并發(fā)癥的指征和癥狀–破壞血液循環(huán)或輸液速度? 了解以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置導(dǎo)致醫(yī)用粘合劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）的風(fēng)險(xiǎn)(I)–更換裝置時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行檢查–預(yù)計(jì)由于年齡、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及出現(xiàn)的水腫導(dǎo)致的皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)–不應(yīng)該使用復(fù)方安息香酊，因其可增強(qiáng)與皮膚的粘性，從而

31、導(dǎo)致固定 裝置拔除時(shí)的皮膚損傷,,標(biāo)準(zhǔn)37. 血管通路裝置的固定,皮膚損傷,,,,,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管,?Flushing 沖管–將輸液裝置中的液體、藥物、血液和血液制品從血管通路裝置進(jìn) 入血液–用于評(píng)估和保持導(dǎo)管通暢–防止因溶液/藥物的不相容而出現(xiàn)的沉淀?Locking 封管–把封管液注入血管通路裝置，使血管通路裝置在每次使用之間保 持通暢，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),,,,,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管

32、,? 在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置（VAD）并 抽回血–以評(píng)估導(dǎo)管功能–預(yù)防并發(fā)癥? 在每次輸液之后，應(yīng)沖洗血管通路裝置，以清除導(dǎo)管內(nèi)腔中輸入的藥物–減少不相容藥物相互接觸的風(fēng)險(xiǎn)? 輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管–可以減少內(nèi)腔堵塞和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）的風(fēng)險(xiǎn),,46,,腔內(nèi)感染——導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植,,,,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管,? 使用預(yù)充式?jīng)_洗器? 如果必須使用多次劑量藥瓶，則

33、一個(gè)藥瓶只用于一個(gè)患者(V)? 不可將靜脈輸注溶液的容器作為沖管液的來源 (IV),,,,,,? 使用正壓沖洗技術(shù)，盡可能減少血液回流至血管通路裝置內(nèi)–在傳統(tǒng)注射器內(nèi)保留少量（如0.5-1毫升）沖管液，防止注射器 引起的血液回流，或可用專用預(yù)防此類回流設(shè)計(jì)的預(yù)充式?jīng)_洗器–沖管、夾閉和斷開連接的正確的操作順序可預(yù)防斷開連接時(shí)血液回流–可考慮使用脈沖式?jīng)_管技術(shù)(IV),,,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管,,,? 使用10單位/

34、毫升稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（USP）對(duì)中心血管通路裝置進(jìn)行封管? 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：使用稀釋肝素液和不含防腐劑氯化鈉 溶液封管對(duì)非隧道式中心血管通路裝置、經(jīng)外周穿刺的中 心血管導(dǎo)管（PICCs）及輸液港進(jìn)行封管的臨床結(jié)果相等 由于沒有充分的證據(jù)，無法建議兩種封管液的優(yōu)劣（I）,,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管,標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料,? 觀察整套輸液系統(tǒng)，從輸注溶液容器到血管通路

35、裝置 的穿刺部位? 清晰的輸注液說明–系統(tǒng)完整性（即滲漏情況，螺口連接安全性）和敷料–流速準(zhǔn)確度–輸注液和給藥裝置的有效期,,,,,? 血管通路裝置與皮膚連接部位(V)–肉眼觀察?發(fā)紅?壓痛?腫脹?滲出–觸診及患者主訴? 疼痛?感覺異常?麻木?麻刺感,,,,標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料,,? 評(píng)估頻率– 中心血管通路裝置和中等長度導(dǎo)管：至少每天檢查一次(

36、V)– 外周靜脈短導(dǎo)管(V)?至少每4小時(shí)檢查一次?對(duì)于危重癥/麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認(rèn)知障礙的患者，應(yīng)每1-2小時(shí)檢查 一次?新生兒/兒童患者應(yīng)每小時(shí)檢查一次?進(jìn)行發(fā)皰劑藥物輸液時(shí)檢查頻率應(yīng)更高,,,標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料,,?評(píng)估敷料下的皮膚– 預(yù)計(jì)因年齡、關(guān)節(jié)活動(dòng)和水腫導(dǎo)致皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)– 注意醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）風(fēng)險(xiǎn)與以膠 粘劑為基質(zhì)的固定裝置（ESD

37、s）的使用有關(guān)?委員會(huì)共識(shí)如果敷料受潮、松動(dòng)和/或有明顯受污染，應(yīng)更換外周 短導(dǎo)管的敷料，至少每5-7天更換一次,,,標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料,,? 當(dāng)出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實(shí)不需要 時(shí)，應(yīng)該拔除血管通路裝置? 血管通路裝置的拔除不能僅僅依據(jù)留置時(shí)間，因?yàn)?目前并未確定最佳留置時(shí)間,,,標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD）的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料,,? 若不再屬于護(hù)理計(jì)劃的一部分或

38、已有24小時(shí)或更長時(shí)間未用過，應(yīng)拔除外周靜脈短導(dǎo)管 (IV)? 根據(jù)部位評(píng)估結(jié)果和并發(fā)癥的癥狀和體征，判斷臨床上有 指征時(shí)，拔除外周靜脈短導(dǎo)管和中等長度導(dǎo)管(I)? 及時(shí)拔除中心血管通路裝置(IV)–由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每日查房–使用標(biāo)準(zhǔn)化工具–由指定的輸液/血管通路護(hù)士進(jìn)行評(píng)估,標(biāo)準(zhǔn)44. 血管通路裝置（VAD）的拔除,,,,外周導(dǎo)管拔除的推薦,? 沒有具體時(shí)間建議? 當(dāng)留置外周靜脈導(dǎo)管或中等長度導(dǎo)管的兒童/成人患者有

39、系統(tǒng)性并發(fā)癥（如血流感染），包括但不僅于以下癥狀-不論有無觸診，患者自覺任何程度的疼痛或壓痛-顏色的改變（發(fā)紅或發(fā)白）-皮溫的改變-水腫、硬結(jié)-滲液或膿液-其他，堵管或回血,,,1/5外周靜脈沒有及時(shí)拔管,,*資料來源：http://dx.doi.org/10.1071/AH13111 ,Australian Health Review, 2014,38,345-349,,,預(yù)防失敗措施,?外周靜脈穿刺-正確位置-正確

40、規(guī)格和程度-正確技術(shù)-專業(yè)人員?外周靜脈維護(hù)-有效敷料/固定裝置- 保持通暢措施-持續(xù)感染預(yù)防,,?定期評(píng)估、記錄、行動(dòng)-需要觀察內(nèi)容1、是否有害2、是否有效3、是否需要4、傷口是否有感染5、外周靜脈是否是患者可能感染源,靜脈留置期間監(jiān)測(cè),,?臨床實(shí)踐中發(fā)生了什么??我們是否最有效的使用了證據(jù)??我們是否最用心為患者服務(wù)？?如果沒有需要改進(jìn)什么？,針對(duì)靜脈置管我們應(yīng)考慮問題,,?留置時(shí)間 vs. 綜合評(píng)估

41、?接頭消毒時(shí)間?封管液 0-10單位/ml 肝素生理鹽水 vs. 100單位/ml肝素生理鹽水?洗必泰 ＞0.5% vs. 2%?沖管液預(yù)充式 vs. 單劑量、單人次使用,2016INS新指南與2014行標(biāo)中共同提到的需與日常 質(zhì)控工作結(jié)合和落地執(zhí)行的重點(diǎn)？,,Q1,主要問題及解答,,,,,,主要問題及解答,《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更名為《輸 液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，初衷是什么？ 有一些證據(jù)分級(jí)上的變化，為什么 會(huì)有這些變化

42、？,,Q2,,,,Q3,從“護(hù)理”到“治療”，INS希望這本 實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)可以不僅應(yīng)用于護(hù)理工作，不僅適用于護(hù)士，更希望可以融入更多的靜療護(hù)理相關(guān)團(tuán)隊(duì)，包括靜療護(hù)士，B超醫(yī)生，放射科，介入科，麻醉科醫(yī)生成立團(tuán)隊(duì)。 新指南增加了一級(jí)證據(jù)，納入了職業(yè)防護(hù) 法律法規(guī)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。希望能為靜療護(hù)理提供更全面的指導(dǎo)，且更具有參考價(jià)值。,新標(biāo)準(zhǔn)中推薦使用20-24G外周靜脈 導(dǎo)管，是否有需要使用26G外周靜 脈留置針？,2016版的I

43、NS指南的內(nèi)容與2011版相比有很大改變，做了大量的臨床循證，且 非常強(qiáng)調(diào)循證。指南上寫了新生兒使用 22G和24G，沒有確實(shí)的證據(jù)指出26G的 優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槟壳盀橹箾]有明確的證據(jù)和大 量的分析來證明26G對(duì)于新生兒靜療質(zhì)量 有正向積極的影響。對(duì)于其流量上的限制、是否滿足輸液等仍有待考量。,,,,無針接頭在美國的使用情況如何？,,Q4,,,,Q5,導(dǎo)管維護(hù)在國外是怎么做的？中心 靜脈導(dǎo)管是否需要肝素鈉鹽水來封 管？是按照

44、標(biāo)準(zhǔn)脈沖式？,在美國，無針連接已經(jīng)非常普及，基 于牢固連接的考慮。此外，整體密閉式和 無針連接可以有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和病人的 輸液安全。,針對(duì)PVA，使用含0.9%NaCl的生理 鹽水來沖封管，2016版INS指南，沒有表 明低濃度10U/ml肝素鈉優(yōu)于生理鹽水， 正確的封管非常重要，技術(shù)也很重要。同 樣的，針對(duì)中心靜脈導(dǎo)管也是一樣。,,主要問題及解答,,,,,新指南中提到輸液袋中的生理鹽水 不能用于維護(hù)導(dǎo)管功能所用，是什

45、 么意思？國內(nèi)護(hù)士都是抽取輸液袋 中的生理鹽水來做沖封管的,,Q6,,,,Q7,關(guān)于導(dǎo)管留置時(shí)間，新版指南中沒 有明確的規(guī)定，國內(nèi)有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定 72~96小時(shí)，專家們?cè)趺纯?，國?是否控制導(dǎo)管留置時(shí)間,2016INS指南推薦使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器來進(jìn)行沖封管，因?yàn)橛写罅康奈墨I(xiàn)和 循證支持預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器在減少污染， 提高工作效率等方面都有卓越表現(xiàn)。如果使用輸液袋中的生理鹽水，一 方面會(huì)帶來污染/針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也 不

46、便儲(chǔ)存，如果標(biāo)識(shí)不當(dāng)，還會(huì)帶來錯(cuò)誤 用藥的風(fēng)險(xiǎn)。,還是基于循證研究，目前沒有明確的證 據(jù)表明，外周靜脈導(dǎo)管在72~96小時(shí)之內(nèi)一 定要拔出。需要根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估導(dǎo)管功能，是否存在并發(fā)癥等。對(duì)于有些靜脈條件不好的患者來說，減少穿刺次數(shù)也是一個(gè)需要 考量的問題。在美國，只要患者不出現(xiàn)并發(fā) 癥且導(dǎo)管功能良好，那便可以留置。屆時(shí)， 對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)也會(huì)有更高的要求。,,主要問題及解答,,,,對(duì)于國內(nèi)行標(biāo)和INS指南的臨床指 導(dǎo)意義應(yīng)

47、該如何去評(píng)估？,,Q8,,,,Q9,外周靜脈短導(dǎo)管選擇最可能完成全 部輸液治療的穿刺部位是？,在遵循國標(biāo)的基礎(chǔ)上參考新版INS指南，因?yàn)樗男畔⒑脱C依據(jù)都是非常 新且具有可靠循證支持的。同時(shí)需要準(zhǔn)確 解讀INS指南，因?yàn)閲鴺?biāo)在更新時(shí)需要參 考新版INS指南，然后根據(jù)國情進(jìn)行適當(dāng) 的更新及調(diào)整。因此，需要針對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 進(jìn)行新航標(biāo)的解讀及培訓(xùn)，并且在有條件 的基礎(chǔ)上推崇更高的標(biāo)準(zhǔn)。在之后國標(biāo)更 新的過程中，需考慮實(shí)際情況

48、，努力通過 理念及實(shí)踐經(jīng)宣傳影響政策制定者。,優(yōu)先選擇血流豐富，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，血管粗直彈性好，綜合考慮到患者舒適，肢體功能，美觀。,,主要問題及解答,,,,中等長度導(dǎo)管與中國臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)估？,,Q10,,,,Q11,藥物配置中的滲透壓計(jì)算和預(yù)估？ 其他藥物特性（如pH值）相關(guān)的輸 液裝置的選擇？,?藥物性質(zhì)與療程?參考外周靜脈標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)用藥及局部血管的評(píng)估?增加堵管發(fā)生率可能因素的評(píng)估,?遵從臨床藥理專

49、業(yè)指導(dǎo)?參考腫瘤治療指南?參考國家靜療標(biāo)準(zhǔn),,主要問題及解答,,,,Q12“考慮使用外周靜脈導(dǎo)管和無針輸 液接頭之間的延長管，以減少操作 導(dǎo)管的次數(shù)”應(yīng)該如何理解？,?附加裝置越多，感染風(fēng)險(xiǎn)越大? 如密閉式留置針自帶延長管符合指 南推薦，且非額外附加裝置，不增 加操作流程，應(yīng)優(yōu)先考慮使用。,,主要問題及解答,,以循證護(hù)理為中心 以實(shí)踐需求為導(dǎo)向,保障患者安全提升服務(wù)品質(zhì),優(yōu)化管理流程體現(xiàn)護(hù)士?jī)r(jià)值,小結(jié),,感謝