醫(yī)學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證

1、,喘證,韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,目的與要求,1、了解喘證的病理機(jī)制， 實(shí)喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟2、掌握實(shí)喘、虛喘的鑒別和各型論治。3、熟悉寒熱互見(jiàn)，虛實(shí)夾雜理論和喘脫的 治療。,概述,一、定義教材含義:“喘證是指由于感受外邪,痰濁內(nèi)蘊(yùn),情志失調(diào)而致肺氣上逆,失于宣降,或久病氣虛,腎失攝納,以呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動(dòng),不能平臥為特征的病證.,,,"喘證"的確切含義是: 喘證是指以

2、呼吸急促費(fèi)力,呼吸次數(shù)、節(jié) 律、深度異常，表現(xiàn)面青、唇紫、鼻翼煽動(dòng)、 煩躁不安為特征的病證。,呼吸困難主觀(guān)上：病人感覺(jué)呼吸費(fèi)力，或空氣不足?？陀^(guān)上：表現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深度異常,二、臨床常呼見(jiàn)吸困難幾種類(lèi)型,１．呼吸道梗阻的呼吸困難特征；２．心臟疾患喘的特征；3．貧血和代謝性疾病致喘的特征；４．神經(jīng)、肌肉、精神因素致喘的特征,可將呼吸困難分為下列五種類(lèi)型：一.肺源性呼吸困難：由呼吸器官病變所致，主要表現(xiàn)為下面三種形式： 1)

3、吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為喘鳴、吸氣時(shí)胸骨、鎖骨上窩及肋間隙凹陷―三凹征。常見(jiàn)于喉、氣管狹窄，如炎癥、水腫、異物和腫瘤等。 2) 呼氣性呼吸困難：呼氣相延長(zhǎng)，伴有哮鳴音，見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞性肺病。 3) 混合性呼吸困難：見(jiàn)于肺炎、肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等。,二.心源性呼吸困難：常見(jiàn)于左心功能不全所致心源性肺水腫，其臨床特點(diǎn)： 1) 患者有嚴(yán)重的心臟病史。 2) 呈混合性呼吸困難，臥位及夜間明顯。 3) 肺底部可出現(xiàn)中、小濕鑼音，并隨

4、體位而變化。 4) X線(xiàn)檢查：心影有異常改變;肺門(mén)及其附近充血或兼有肺水腫征。三.中毒性呼吸困難：各種原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化學(xué)感受器或直接興奮呼吸中 樞，增加呼吸通氣量，表現(xiàn)為深而大的呼吸困難;呼吸抑制劑如嗎啡、巴比妥類(lèi)等中毒時(shí),也可抑制呼吸中樞，使呼吸淺而慢。,四.血源性呼吸困難：重癥貧血可因紅細(xì)胞減少，血氧不足而致氣促，尤以活動(dòng)后顯劇;大出血或休克時(shí)因缺血及血壓下降，刺激呼吸中樞而引起呼吸困難

5、。五.神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難：重癥腦部疾病如腦炎、腦血管意外、腦腫瘤等直接累及呼吸中樞，出現(xiàn)異常的呼吸節(jié)律，導(dǎo)致呼吸困難;重癥肌無(wú)力危象引起呼吸肌麻痹，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難;另外，癔癥也可有呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是呼吸顯著頻速、表淺，因呼吸性鹼中毒常伴有手足搐襦癥。,三、范圍,風(fēng)寒襲肺(喘息性支氣管炎) 痰熱壅肺(肺炎) 實(shí)喘 痰濁阻肺(慢支肺氣腫)

6、肺氣郁痹(癔病性喘息) 喘證 肺虛(慢支肺氣腫) 虛喘 腎虛(肺氣腫.肺心病),,,,病因病機(jī)(最多是原有內(nèi)傷復(fù)有外感),肺虛氣失所主---氣短而喘肺腎虛弱 腎虛氣失攝納---出多入少,氣 逆上奔而喘 (實(shí)變\虛損加外感\(zhòng)氣腫),,外感風(fēng)寒 肺 氣 外邪襲肺 風(fēng)熱壅肺

7、 氣 逆 不 而 飲食不當(dāng)--脾胃受損痰濕上干于肺-- 宣 喘 情志失調(diào)--肝氣逆乘于肺----------,,,,,病因病機(jī)的總結(jié),歸納起來(lái)，喘證的病因總不離外邪、痰濁、 情志、肺腎虛弱等。實(shí)喘在肺，虛喘在肺腎， 嚴(yán)重階段心陽(yáng)亦受累。外邪、痰濁、肝郁氣逆， 邪壅肺氣，皆可使肺失宣降，肺氣上逆致喘。 所以實(shí)喘主要與肺氣不利有關(guān)，故曰實(shí)喘在肺。 肺

8、主氣司呼吸，肺氣虛，氣失所主則少氣不足以息。腎為氣之根，司氣之?dāng)z，若腎元不固， 攝納失常則氣不歸元逆于肺而喘，所以虛喘責(zé)在肺腎。心脈上貫于肺，腎脈上絡(luò)于心，心陽(yáng)的盛衰與先天腎氣及后天呼吸之氣有密切關(guān)系。 因此，喘證到嚴(yán)重階段，不僅肺腎俱虛，心陽(yáng) 亦受累。心陽(yáng)虛則鼓動(dòng)血脈無(wú)力，血行瘀滯， 面色、唇舌、指甲青紫，甚則喘汗致脫。,病因：外邪、痰濁、 情志、肺腎虛弱病位：實(shí)喘在肺，虛喘在肺腎， 嚴(yán)重階段心陽(yáng)亦受累。病機(jī)：邪實(shí)——邪壅肺氣，宣

9、降不利 正虛（肺腎虧虛）——出納失常病性：虛實(shí)相關(guān)臟腑：肺脾腎(肝心)預(yù)后：肺腎俱虛 心陽(yáng)虛 鼓動(dòng)血脈無(wú)力，血行瘀滯， 面色、唇舌、指甲青紫 喘汗致脫。,,,,診斷,1、呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，口唇紫紺為特征2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感或勞累而誘發(fā)。3、體征：兩肺可聞干濕羅音。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高，x

10、-ray,EKG協(xié)診。,鑒別診斷,喘證是指多種急、慢性疾病中有呼吸困難的癥狀。,哮證 哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種有宿根，反復(fù)發(fā)作的一個(gè)獨(dú)立病證。,一般來(lái)說(shuō)，哮必兼喘，喘未必兼哮,氣短,喘證與氣短同為呼吸異常，氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無(wú)聲，亦不抬肩，尚可平臥。喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚致不能平臥為特征。,【辨證論治】,一、辨證要點(diǎn)1.喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí)：

11、 實(shí)喘 虛喘 呼吸 吸深長(zhǎng)有余，呼出為快， 呼吸短促難續(xù)，深吸為快， 氣粗聲高， 氣怯聲低， 咳嗽 伴有痰鳴咳嗽， 少有痰鳴咳嗽， 脈象 脈數(shù)有力， 脈象微弱或浮大中空

12、病勢(shì) 病勢(shì)多急； 病勢(shì)徐緩，時(shí)輕時(shí)重， 遇勞則甚,2. 實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷：,外感 ： 起病急，病程短，多有表證； 內(nèi)傷 ： 病程久，反復(fù)發(fā)作，無(wú)表證。,3、實(shí)喘又當(dāng)辨寒熱,屬寒--咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白脈浮緊或

13、沉遲而弦。,屬熱--咯痰粘稠，色黃或白，口渴欲飲，尿黃便結(jié)，舌紅苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。,4. 虛喘應(yīng)辨病變臟器：,肺虛 腎虛 心氣、心陽(yáng)衰弱 勞作后氣短 靜息時(shí)亦有氣喘， 喘息持續(xù)不已； 不足以息， 動(dòng)則更甚； 喘息較輕；常伴有面色咣白， 伴有面色蒼白， 伴有紫紺，心悸， 自汗，易

14、感冒； 顴紅，怕冷， 心悸，結(jié)代。 腰酸膝軟；,外邪 風(fēng)寒襲肺 風(fēng)熱襲肺 表寒里熱 內(nèi)傷 痰熱壅肺（脾） 實(shí)喘 痰濁阻肺（脾）

15、 水飲凌心（虛實(shí)-脾腎） 肝氣乘肺 (肝) 喘證 肺虛 虛喘 腎虛 喘脫,,,,,,二、治療原則,１．發(fā)病時(shí)治標(biāo)、治肺；平時(shí)治本、治腎；２實(shí)喘--重在治肺，祛邪利氣。因寒熱痰 不同病因，宜采用溫宣、清肅、化痰等法。虛喘--重在肺腎，以腎為主，宜補(bǔ)氣攝納。虛實(shí)夾雜--分清主次，權(quán)衡

16、標(biāo)本，適當(dāng)處理。,三、分型論治,實(shí)喘,主證：呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼 扇動(dòng)，不能平臥。,風(fēng)寒犯肺,癥狀： 主證加咳嗽痰稀白，表寒證，口不渴。舌脈：舌淡苔薄白而滑 脈浮緊治法：散寒宣肺平喘方藥：麻黃湯加味 桂枝加厚樸杏子湯\小青龍\麻杏石甘,痰熱遏肺,癥狀：主證加咳嗽痰黃稠，咽干，口渴喜冷飲，尿赤，便結(jié)或發(fā)熱。舌脈：舌紅苔黃膩 脈滑數(shù)治法：清泄痰熱方藥：桑白皮湯 千金葦莖

17、湯,痰濁阻肺,癥狀：主證加咳嗽痰白粘，嘔惡，納呆，口粘不渴。舌脈：舌淡苔厚膩色白 脈滑治法：化痰降氣方藥：二陳合三子養(yǎng)親湯,水凌心肺,癥狀：主證加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，尿少。舌脈：舌胖暗，苔白滑，脈沉細(xì)。治法：溫陽(yáng)利水，瀉壅平喘。方藥：真武湯，葶藶大棗瀉肺湯,肝氣乘肺,癥狀：主證+情志誘發(fā)，咽中如塞，失眠心悸,舌脈：苔薄，脈弦,治法：開(kāi)郁降氣平喘,方藥：五磨飲子，甘麥大棗湯,虛喘,肺虛,癥狀：主證+肺

18、氣虛（氣短聲低，畏風(fēng)自汗，易感冒）或氣陰兩虛（煩熱口干，面色潮紅）,舌脈：舌淡脈弱，或舌紅苔剝脈細(xì)弱,治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰,方藥：補(bǔ)肺湯或生脈散,腎虛,癥狀：主證+動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，咳甚尿失禁。,舌脈：舌淡苔薄，脈沉細(xì)弱。,治法：補(bǔ)腎納氣,方藥：金匱腎氣丸合參蛤散,陽(yáng)和平喘湯,熟地30克淫羊藿20克當(dāng)歸10克麻黃6克紫石英30克肉桂3克白芥子6克鹿角片20克五味子4克桃仁10克皂角3克,喘脫,癥狀：主證+喘劇欲絕，心悸煩躁，紫