心臟檢查血管

1、心臟檢查,教學(xué)內(nèi)容,心臟視診 心臟觸診 心臟叩診 心臟聽診,教學(xué)目的與要求：,1. 掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。 了解其增強(qiáng)、減弱的意義3. 熟悉雜音、貓喘的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。 掌握雜音的聽診要點(diǎn)。4. 熟悉常見心律失常和心包摩擦音的聽診特點(diǎn)。5. 正確測量血壓，了解其變化的臨床意義。6. 比較準(zhǔn)確地叩出心界。,心臟視診內(nèi)容,心前區(qū)外形正常心尖搏動(dòng)異常心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常

2、搏動(dòng),心前區(qū)外形,心前區(qū)隆起 特點(diǎn) 骨骼突起 提示 先天性心臟病心前區(qū)飽滿 特點(diǎn) 肋間軟組織外突 提示 大量心包積液,正常心尖搏動(dòng),心尖搏動(dòng)位置 第5肋間 左鎖骨中線內(nèi)0.5~1cm心尖搏動(dòng)范圍 2~2.5cm心尖搏動(dòng)方向 收縮時(shí)向外搏動(dòng)心尖搏動(dòng)意義 提示心尖位置 代

3、表收縮期 提示心臟大小收縮強(qiáng)度,異常心尖搏動(dòng),位置改變 向左或左下移位———心臟擴(kuò)大 向上或其他方向———胸腹影響心臟范圍強(qiáng)度 搏動(dòng)增強(qiáng)范圍擴(kuò)大——收縮增強(qiáng) 搏動(dòng)減弱范圍彌散——收縮無力 傳導(dǎo)受阻方向改變 負(fù)性心尖搏動(dòng)————心包粘連,心前區(qū)異常搏動(dòng),胸骨左緣第 2 肋間 ————肺動(dòng)脈高

4、壓 青年人胸骨右緣第 2 肋間 ——————— 升主動(dòng)脈瘤胸骨左緣3、4肋間 ——————— 右心室肥大劍突下 ——右心室肥大 腹主動(dòng)脈瘤,心臟觸診內(nèi)容,心尖搏動(dòng) apical impulse震顫 thrill心包摩擦感 pericardial friction rub,心尖搏動(dòng),心尖搏動(dòng),臨床

5、意義 證實(shí)視診所見的異常搏動(dòng) 檢查不能視到的心尖搏動(dòng)增強(qiáng)機(jī)制 心臟收縮加強(qiáng) 特點(diǎn) 搏動(dòng)有力 范圍大 意義 左室肥大（抬舉性心臟搏動(dòng)）減弱機(jī)制 心肌收縮無力 傳導(dǎo)受阻 特點(diǎn) 搏動(dòng)無力 范圍小 意義 心力衰竭或心包積液 肺氣腫,震顫,產(chǎn)生機(jī)制 血流旋渦引起低頻較強(qiáng)震動(dòng)提示病變 瓣膜狹窄 異常通道影響因素 狹窄程度

6、 血流速度觸診特點(diǎn) 手感覺到的細(xì)微顫動(dòng) 又稱貓喘注意要點(diǎn) 出現(xiàn)部位（提示病變部位） 出現(xiàn)時(shí)期（提示病變性質(zhì)）,觸及震顫的臨床意義,收縮期 胸骨右緣第 2 肋間——主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第 2 肋間——肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣3、4肋間———室間隔缺損舒張期 心尖部 ————————二尖瓣狹窄連續(xù)性 胸骨左緣第 2 肋間——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉,房間隔

7、連續(xù)性中斷,,,房水平左向右分流,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,,嵴下型室間隔缺損,心包摩擦感,機(jī)制 心包表面粗糙部位 胸骨左緣第 4 肋間特點(diǎn) 如皮革相互摩擦的感覺 與心跳一致 屏氣時(shí)不消失 坐位前傾呼氣末明顯意義 提示心包炎,心臟叩診內(nèi)容,心界叩診方法正常心臟濁音界異常心臟濁音界,心界叩診方法（矢狀叩診）,體位 仰臥位——板指與肋間平行 坐位———板指與心緣平行

8、 順序 先左后右 自下而上 由外向內(nèi) 力量 適中輕叩 叩出相對濁音界心左界 心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè) 2~3cm 處開始 心右界 肝上界上一肋間開始 測量 各肋間濁音界距前正中線的垂直距離,心界叩診——正常心濁音界,右 cm 肋間 左 cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9左鎖

9、骨中線距前正中線 8-10 cm,,,,心界叩診——心濁音界異常,心臟改變 左室擴(kuò)大——靴形心 左房擴(kuò)大——梨形心 雙室擴(kuò)大——普大心 右室擴(kuò)大——向左、向兩側(cè)擴(kuò)大 心包積液——燒瓶心胸肺疾病 胸腔積液或肺實(shí)變——叩不出 肺氣腫——心濁音界縮小

10、腹部疾病 膈升高——橫位心,右心室增大,顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大向左增大為主，但不向下擴(kuò)大常見于肺心、二狹,靴形心（主動(dòng)脈型心）,機(jī)制 左室擴(kuò)大特點(diǎn) 心左界向左下擴(kuò)大 心腰加深病因 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 高血壓心臟病,靴形心,梨形心（二尖瓣型心）,機(jī)制 左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大特點(diǎn) 胸骨左緣第 2、3 肋間心濁音界向外擴(kuò)大 心腰飽滿或膨出病因 二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄②

11、二尖瓣增厚、粘連、瓣口面積減小,二尖瓣狹窄① 左房、右室增大,梨形心,普大心（雙心室擴(kuò)大）,機(jī)制 左右心室擴(kuò)大特點(diǎn) 心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大 左界向下擴(kuò)大病因 擴(kuò)張型心肌病 克山病 重癥心肌炎 全心衰竭,普大心并肺間質(zhì)纖維化,普大心,燒瓶心,機(jī)制 大量心包積液特點(diǎn) 坐位時(shí) 心濁音界呈三角形 仰臥位 心底部濁音區(qū)增寬,心臟聽診內(nèi)容,聽診部位聽診內(nèi)容 心率

12、 心律 心音 額外心音 心臟雜音 心包摩擦音,心臟聽診部位及順序,瓣膜聽診區(qū) 二尖瓣聽診區(qū) 心尖部心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) 肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū) 胸骨左緣第 2 肋間 主動(dòng)脈瓣聽診區(qū) 胸骨右緣第 2 肋間 第 2 聽診區(qū) 胸骨左緣第 3 肋間 三尖瓣聽診區(qū) 胸骨左緣4、5肋間聽診順序 二尖瓣→主

13、動(dòng)脈瓣→肺動(dòng)脈瓣→ 主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣,心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音,心臟聽診內(nèi)容,心率,,,成人心率 60—l00次／min，兒童多在 100 次／min以上。 竇性心動(dòng)過速 ————竇性心率成人超過100次／min， 　嬰兒超過150次／min，竇性心動(dòng)過緩———— 心率低于60次／min。,心律,正常心律：

14、 正常成人心律規(guī)整 呼吸性竇性心律不齊（吸快呼慢） 一般無臨床意義。,心律失常 —— 過早搏動(dòng),聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心 跳，其后有—較長間歇（代償間歇） 分 類：房性、室性、交界性臨床意義：見于正常人與器質(zhì)性心臟病,室性早搏,心律失常—— 心房顫動(dòng),聽診特點(diǎn)： 1、心跳節(jié)律不一 2、心音強(qiáng)弱不一 3、心率脈率不一

15、(脈搏短絀),心音: 正常心音 心音改變 額外心音,正常心音有4個(gè) : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4),第一心音（S1）,出現(xiàn)在心室等容收縮期， 標(biāo)志著心室收縮的開始 Ø心室收縮，二、三尖 瓣突然關(guān)閉 Ø室壁和大血管壁的 振動(dòng) Ø半月瓣的開放

16、 Ø心室肌收縮,S1聽診特點(diǎn)：,心尖部聽診最清楚音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn),第二心音（S2）,出現(xiàn)在心室等容舒張期, 標(biāo)志心室舒張開始 Ø 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 Ø 大血管壁振動(dòng) Ø 房室瓣的開放 Ø 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng),S2聽診特點(diǎn)：,心底部

17、聽診最清楚 音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆 歷時(shí)較短(0.08s) 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) S2有兩個(gè)主要成分，即A2 和 P2 正常青年人 P2 > A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 < A2,S1 與 S2 的鑒別,S1 S2最響部位 心尖區(qū) 心底部聲音強(qiáng)度

18、 響 弱S1和S2間距離 較短 較長 與心尖搏動(dòng)關(guān)系 一致 不一致,第三心音（S3）,出現(xiàn)在心室快速充盈期， 心室快速充盈，振動(dòng)室壁。,心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰 S2之后0.12一0.18s。 音調(diào)低(＜50Hz) 、強(qiáng)度弱， 持續(xù)時(shí)間短(0.04s) 仰臥位或左側(cè)臥位

19、清晰,S3 聽診特點(diǎn)：,第四心音（S4）,產(chǎn)生機(jī)理： 出現(xiàn)在舒張晚期， 與心房收縮有關(guān)。聽診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) 在S1之前約0.1s,低調(diào)沉濁,心音改變,心音強(qiáng)度改變 心音增強(qiáng) 心音減弱心音性質(zhì)改變 鐘擺律 胎心律心音分裂 第1心音分裂 第2心音分裂,心音強(qiáng)度影響因素,心音產(chǎn)生 心尖部——瓣膜（彈性 位置 活動(dòng)度）

20、 ——壓力上升速度（心室充盈度） （心肌收縮力） 心底部——瓣膜（彈性） ——?jiǎng)用}內(nèi)壓力 （心室收縮力） （動(dòng)脈壁彈性） 心音傳導(dǎo) 傳導(dǎo)距離—心包 肺臟 胸壁厚度,心音強(qiáng)度改變 S1強(qiáng)

21、度改變,影響因素—— 心肌收縮力 心室充盈度 房室瓣位置 瓣膜結(jié)構(gòu)、彈性,,,,,,,1.二尖瓣狹窄： 機(jī)制：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大。 2. P-R間期縮短 3.心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過速 (運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)) 4.完全房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）

22、,S1增強(qiáng)：,S1減弱： 1. 二尖瓣關(guān)閉不全 2. 心室肌受損 3. P-R 間期延長 4. 心肌病變，心室收縮減弱 S1強(qiáng)弱不等： 1. 心房顫動(dòng) 2. 室性心動(dòng)過速 3. 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 (大炮音),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,,,主動(dòng)脈瓣狹窄(中～重度),,,,主動(dòng)脈瓣口收縮期血流速度增高，最高流速5.0m/s，PGr100mmHg，平均壓差66mmHg。,S2 強(qiáng)度改變：,

23、影響因素—— 主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性,A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。 主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。 A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 見于AS、AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。 見于MS、MI、左心衰竭。 左至右分流的先心

24、病P2減弱：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 主要見于PS、PI等。,S2強(qiáng)度改變：,S1 與 S2 強(qiáng)度同時(shí)改變,同時(shí)增強(qiáng) 心肌收縮增強(qiáng) 心臟活動(dòng)增強(qiáng) 傳導(dǎo)加強(qiáng)同時(shí)減弱 心肌嚴(yán)重病變（心肌梗塞 心肌?。?休克 傳導(dǎo)受阻 心包積液 肺氣腫胸壁增厚,運(yùn)動(dòng)、回聲異常,形態(tài)異常,典型超聲表現(xiàn)： ① 全心增大，左室為主 ② 室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低 ③ 心功能

25、降低 ④ 常繼發(fā)二尖瓣、三尖瓣反流,1. 擴(kuò)張型心肌病（DCM）,擴(kuò)張性心肌病,心音性質(zhì)改變,鐘擺律、胎心律： 主要見于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。 如鐘擺律時(shí)心率超過120次/分鐘，類似于胎兒心音，又稱胎心律。,心音分裂——第 1 心音分裂,聽診部位 心尖部 機(jī)制 三尖瓣關(guān)閉明顯延遲 病因 右束支傳導(dǎo)阻滯

26、 肺動(dòng)脈高壓 右心功能不全,,,,,,,心音分裂——第 2 心音分裂,部位 心底部機(jī)制 主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步 瓣膜關(guān)閉提前或延遲 呼吸影響 吸氣相回右心血量增加 呼氣相回左心血量增加類型 順分裂 逆分裂 固定分裂,,,,,,心音分裂 ——第2心音

27、分裂的臨床類型,順分裂（吸氣相分裂明顯） 生理分裂 ——吸氣相回右心血量增加 通常分裂 ——主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前 二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔缺損 ——肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲

28、 肺動(dòng)脈瓣狹窄 二尖瓣狹窄 右束支阻滯,,,,,心音分裂 ——第2心音分裂的臨床類型,逆分裂（呼氣相分裂明顯） 反常分裂——主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲 左束支阻滯 主動(dòng)脈瓣狹窄固定分裂（不受呼吸影響） ——肺動(dòng)脈

29、瓣關(guān)閉延遲 房間隔缺損左向右分流 缺損處血流緩沖呼吸影響,,,,,,,,,額外心音（三音律 四音律）,收縮期 systolic 噴射音 ejection sounds 喀喇音 clicks 舒張期 diastolic 奔馬律 gallop rhythm

30、 開瓣音 opening snap心包叩擊音 pericardial knock,收縮期額外心音——噴射音,噴射音（收縮早期） 機(jī)制 動(dòng)脈干擴(kuò)張 壓力增高 ——射血時(shí)管壁振動(dòng) 動(dòng)脈狹窄瓣膜尚好 ——射血時(shí)瓣膜振動(dòng) 部位 心底部

31、 分類 主動(dòng)脈噴射音 肺動(dòng)脈噴射音 特點(diǎn) 出現(xiàn)時(shí)間緊跟第 1 心音之后 音調(diào)高而清脆 時(shí)間短促,收縮期額外心音——喀喇音,喀喇音（收縮中晚期） 機(jī)制 二尖瓣脫垂——腱索突然拉緊產(chǎn)生振動(dòng) 部位 心尖部 特點(diǎn) 出現(xiàn)時(shí)間距第 1 心音較長 音調(diào)高 較強(qiáng)且較短促,舒張期額外心音——奔馬律,機(jī)制 心肌嚴(yán)重受損 室壁順應(yīng)性差

32、 心室或心房壁產(chǎn)生振動(dòng) 分類 舒張?jiān)缙诒捡R律（室性奔馬律） 舒張晚期奔馬律（房性奔馬律） 四音律 重疊奔馬律,舒張?jiān)缙诒捡R律,機(jī)制 病理性第3心音 血流沖擊受損心室壁產(chǎn)生振動(dòng)別名 第3心音奔馬律 室性奔馬律特點(diǎn) 出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?音調(diào)較低 強(qiáng)度較弱左室奔馬律 心尖部最清楚 呼氣末明顯 右室奔

33、馬律 胸骨下端左緣 吸氣末明顯,,,,,舒張?jiān)缙诒捡R律與 生理性第3心音的區(qū)分,舒張?jiān)缙诒捡R律 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病人 心率常超過100次/分 不受體位影響 距S2較遠(yuǎn) 聲音較響 三個(gè)心音間隔相似,生理性第3心音 兒童及青少年多見 心率多低于100次/分 坐位或立位時(shí)消失 距S2較近 聲音較低,,,,,,,,,舒張晚期奔馬律和四音律,舒張晚期奔馬律機(jī)

34、制 病理性第4心音別名 第4心音奔馬律 房性奔馬律 收縮期前奔馬律提示 壓力負(fù)荷過重 心肌肥厚受損,四音律機(jī)制 病理性3 4心音別名 火車頭奔馬律重疊奔馬律機(jī)制 心率過快 3 4心音合并,,,,,,,,,,,,開瓣音和心包叩擊音,開瓣音機(jī)制 開放的二尖瓣 突然振動(dòng)特點(diǎn) 高調(diào)清脆短促

35、有舒張期雜音 心尖部響亮提示 二尖瓣狹窄 瓣膜彈性尚好,心包叩擊音機(jī)制 心包增厚粘連 心室舒張?bào)E停 室壁產(chǎn)生振動(dòng)特點(diǎn) 低沉短促 心尖部較響亮提示 縮窄性心包炎 心包增厚粘連,,二尖瓣重度狹窄、左房多發(fā)血栓,,腫瘤撲落音(tumor plop)：,產(chǎn)生機(jī)制： 帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)隨血流進(jìn)入

36、左室，沖擊二尖瓣葉，瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)。 聽診特點(diǎn)： 在心尖部及胸骨左緣3、4肋間 在S2后，較開瓣音出現(xiàn)晚 與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響 常隨體位改變而變化,左房粘液瘤,,,本處視頻3D-黏液瘤,左房粘液瘤,心臟雜音聽診,Auscultation ofcardiac murmurs,心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制 層流—湍流—旋渦—振動(dòng),血流加速 血液粘滯度降低

37、瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全 異常通道 心腔內(nèi)漂浮物 血管腔擴(kuò)大或狹窄,心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制 ——器質(zhì)性與相對性狹窄及關(guān)閉不全,器質(zhì)性——瓣膜本身病變 狹窄 關(guān)閉不全,相對性——瓣膜前后腔隙擴(kuò)大或瓣膜環(huán)擴(kuò)大 狹窄 關(guān)閉不全,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心臟雜音聽診要點(diǎn)（記錄內(nèi)容）,部位 時(shí)期 性質(zhì) 強(qiáng)度傳導(dǎo) 體位 呼吸

38、 運(yùn)動(dòng),心臟雜音部位,最響部位------ 病變部位 血流方向 傳導(dǎo)介質(zhì) 心尖部———————二尖瓣病變 主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)———主動(dòng)脈瓣病變 肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)———肺動(dòng)脈瓣病變 胸骨下端——————三尖瓣病變 胸骨左緣 3 4 肋間 ——室間隔缺損 胸骨左緣 2 3 肋間 ——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉,心臟雜音時(shí)期,收縮期雜音 systolic murmur（SM） 在第 1 心音與第 2 心

39、音之間出現(xiàn) 與心尖搏動(dòng)一致 舒張期雜音 diastolic murmur（DM） 在第 2 心音與第 1 心音之間出現(xiàn) 與心尖搏動(dòng)不一致 連續(xù)性雜音 continuous murmur 占據(jù)整個(gè)心動(dòng)周期，不能分開,雙期雜音與連續(xù)性雜音,雙期雜音 疾病 二狹二閉 定義 收縮期和舒張期 分別出現(xiàn)雜音 特點(diǎn) 雜音性質(zhì)可不同

40、 不遮蓋第 2 心音,連續(xù)性雜音 疾病 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 定義 跨越收縮期和 舒張期 特點(diǎn) 雜音性質(zhì)相同 遮蓋第 2 心音,,,,,,,,,,,,心臟雜音性質(zhì),振動(dòng)頻率 音色音調(diào) 吹風(fēng)樣雜音（柔和 粗糙） 隆隆樣雜音 嘆氣樣雜音（潑水樣雜音） 機(jī)器樣雜音 樂音

41、樣雜音 鳥鳴樣雜音（鷗鳴 鴿鳴 雁鳴）,心臟雜音強(qiáng)度,影響雜音強(qiáng)度的因素 狹窄程度 血流速度 壓力差 胸壁厚薄強(qiáng)度變化類型 遞增型 crescendo 遞減型 decrescendo 遞增遞減型 連續(xù)型 continuous 一貫型 regular,心臟收縮期雜音強(qiáng)度的劃分,1 級：仔細(xì)聽方可聽到 2 級：容易聽到但不響亮 3 級：較響亮 4 級：粗糙且響亮

42、 伴傳導(dǎo)震顫 5 級：震耳 6 級：離開胸壁亦可聞及,心臟雜音傳導(dǎo)方向,傳導(dǎo)方向 與病變部位及血流方向相關(guān) 隨傳導(dǎo)距離增加響度減弱性質(zhì)不變 可提示雜音來源及病理性質(zhì)傳導(dǎo)明顯 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心臟雜音傳導(dǎo)方向,傳導(dǎo)不明顯

43、 二尖瓣狹窄 肺動(dòng)脈瓣狹窄 室間隔缺損,心臟雜音影響因素,影響因素 體位改變可致（二狹→左側(cè)臥位） ——心臟位置和回心血量相應(yīng)改變 呼吸可致（呼氣→左心雜音增強(qiáng)） ——心臟位置和左右心回血量改變 運(yùn)動(dòng)可致（狹窄引起的雜音增強(qiáng)）

44、 ——血流加速,,室間隔非對稱性增厚,LA,LV,,左室流出道狹窄血流,左室流出道血流頻譜,心臟雜音的臨床意義,功能性雜音 生理性 血流加速心臟無病變 相對性 有腔隙或瓣環(huán)的擴(kuò)大 有可逆性器質(zhì)性雜音 產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害(舒張期及連續(xù)性雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音),心臟收縮期雜音的鑒別,功能性雜音

45、 多見于兒童青少年 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖部 雜音柔和吹風(fēng)樣 短促 局限 一般為1~2/6級以下（心音增強(qiáng)）器質(zhì)性雜音 雜音粗糙吹風(fēng)樣 常呈高調(diào) 持續(xù)時(shí)間長 傳導(dǎo) 常伴有震顫 常在3/6級以上（心音減弱）,心臟

46、雜音部位和時(shí)期對診斷提示,收縮期 關(guān)閉不全 狹窄 二、三尖瓣 主、肺動(dòng)脈瓣 狹窄 關(guān)閉不全 Austin-Flint 舒張期 Graham-Steell 胸骨左緣3、4肋間收縮期雜音——室間隔缺損 胸骨左緣第 2 肋間

47、連續(xù)型雜音——?jiǎng)用}導(dǎo)管末閉,,,,,各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及臨床意義,Ⅰ收縮期雜音 (1)二尖瓣區(qū)　 ①功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等，亦可見于部分健康人。雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，一般在2/6級以下，較局限，原因去除后，雜音消失。,收縮期雜音,(1)二尖瓣區(qū)　 ②相對性：由于左心室擴(kuò)張引起二尖瓣相對性關(guān)閉不全所致。見于擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病等。心雜音呈吹風(fēng)樣，較柔和，一般不超過3/6

48、級，傳導(dǎo)距離有限，經(jīng)治療心腔縮小后，雜音可減弱。 ③器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等。雜音呈吹風(fēng)樣，粗糙，多在3/6級以上，占據(jù)整個(gè)收縮期，可遮蓋S1，常向左腋下傳導(dǎo)，呼氣時(shí)增強(qiáng)，左側(cè)臥位更明顯。,(2)主動(dòng)脈瓣區(qū),①相對性：由于主動(dòng)脈擴(kuò)張引起主動(dòng)脈瓣相對狹窄所致，主要見于主動(dòng)脈硬化、高血壓病等。雜音較柔和，一般無震顫，常伴A2亢進(jìn)。②器質(zhì)性：多見，主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射樣，為收縮中期遞增遞減型，

49、粗糙，常伴有震顫，沿血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。,(3)肺動(dòng)脈瓣區(qū),①功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。雜音出現(xiàn)于收縮中期，呈吹風(fēng)樣，柔和，常在2/6級以下，較局限，臥位時(shí)明顯，坐位或立位時(shí)減輕或消失。②相對性：由于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致，見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。雜音特點(diǎn)介于功能性與器質(zhì)性雜音之間，P2亢進(jìn)。③器質(zhì)性：見于肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射樣，為遞增遞減型，粗糙，一般在3/6級以上，向上下肋間、左上胸及背部

50、傳導(dǎo)，常伴有震顫，P2多減弱，并有S2分裂。,(4)三尖瓣區(qū),①相對性：多數(shù)是由于右心室擴(kuò)大引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全所致。雜音特點(diǎn)與相對性二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。②器質(zhì)性：極少見。雜音特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全相似。三尖瓣關(guān)閉不全伴右心室明顯增大時(shí)，由于心臟明顯順鐘向轉(zhuǎn)位，雜音可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)注意區(qū)別。,(5)其他部位,室間隔缺損時(shí)，可在胸骨左緣第3、4肋間隙處聽到響亮而粗糙的全收縮期

51、雜音，常伴有震顫。,Ⅱ、舒張期雜音,(1)二尖瓣區(qū)　 ①器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。雜音在心尖部最響，出現(xiàn)于舒張中晚、晚期，為隆隆樣、遞增型，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。,(1)二尖瓣區(qū),②相對性：主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄，其發(fā)生是由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，于心室舒張期主動(dòng)脈回彈，主動(dòng)脈血液返流入左室直接沖擊二尖瓣前葉以及返流導(dǎo)致左心室舒張期壓力增高，使二尖瓣開放受

52、限所致。此雜音稱為Austin－Flint雜音，其出現(xiàn)的時(shí)期及性質(zhì)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄相似，但該雜音較柔和，不伴有S1增強(qiáng)、開瓣音及震顫。,(2)主動(dòng)脈瓣區(qū),多是風(fēng)濕損害主動(dòng)脈瓣膜致器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起。雜音出現(xiàn)于舒張?jiān)缙冢瑸閲@息樣、遞減型，在主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最清楚，沿胸骨左緣向下傳導(dǎo)，可達(dá)心尖部，坐位前傾深呼氣末屏住呼吸時(shí)更易聽到。,(3)肺動(dòng)脈瓣區(qū),多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起的瓣膜相對關(guān)閉不全所致。常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病等。

53、雜音為舒張期遞減型、嘆息樣，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，平臥及吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴P2亢強(qiáng)。這種相對性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的舒張期雜音稱為Graham-Steell雜音。,(4)三尖瓣區(qū),三尖瓣狹窄時(shí)，在胸骨下段左緣處可出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，但臨床上極少見。,Ⅲ、連續(xù)性雜音,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力在收縮期和舒張期均高于肺動(dòng)脈壓，使血流持續(xù)地從主動(dòng)脈經(jīng)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管分流入肺動(dòng)脈而產(chǎn)生連續(xù)性雜音。雜音貫穿于整個(gè)心動(dòng)周期，收縮期逐漸增

54、強(qiáng)，進(jìn)入舒張期后逐漸減弱，形成高峰在S2處的大菱形雜音，S2常被掩蓋。雜音響亮而粗糙，類似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的噪音，故又稱機(jī)器樣雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，常伴有震顫。連續(xù)性雜音還可見于動(dòng)靜脈瘺以及主動(dòng)脈竇瘤破裂入右心等。,各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及臨床意義,二尖瓣區(qū) 收縮期吹風(fēng)樣雜音 舒張期隆隆樣雜音主動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期吹風(fēng)樣雜音 舒張期嘆氣樣雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期吹風(fēng)樣雜音 舒張期吹風(fēng)樣

55、雜音,三尖瓣區(qū) 收縮期吹風(fēng)樣雜音 舒張期隆隆樣雜音胸骨左緣3、4肋間 收縮期吹風(fēng)樣雜音 ——室間隔缺損 胸骨左緣第 2 肋間 連續(xù)性機(jī)器樣雜音 ——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉,心包摩擦音,部位 胸骨左緣第3、4肋間特點(diǎn) 與心跳相一致 與呼吸無關(guān)意義 心包膜表面粗糙提示 心包炎,血管檢查——脈搏觸診,部位 撓動(dòng)脈 頸動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈方法 手指指腹 兩側(cè)對比 上下對

56、比內(nèi)容 脈率（是否與心率一致） 脈律（節(jié)律是否整齊） 緊張度（血管張力與彈性） 強(qiáng)度（增強(qiáng)—洪脈 減弱—細(xì)脈）,血管檢查——脈搏波型,正常波型遲脈 血流減少交替脈 收縮減弱水沖脈

57、 脈壓增大重搏脈 張力降低奇脈 舒張受限,,,,,,,血管檢查——異常聲音及征象,動(dòng)脈雜音 頸部血管連續(xù)性雜音———甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 大動(dòng)脈血管收縮期雜音——多發(fā)性大動(dòng)脈炎 上腹部及腰

58、背部收縮期雜音——腎動(dòng)脈狹窄 杜氏(Duroziez)雙重雜音 ————脈壓增大槍擊音 股動(dòng)脈似射槍聲音 ————脈壓增大毛細(xì)血管搏動(dòng)征 甲床紅白交替 ——脈壓增大,血管檢查——周圍血管征,征象 水沖脈 洪脈 頸動(dòng)脈搏動(dòng) 頸部點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng) 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 杜氏雙重雜音 射槍音 意義 脈

59、壓增大 提示 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 高血壓 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 嚴(yán)重貧血,毛細(xì)血管搏動(dòng)征,二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄（體征特點(diǎn)） 左房增大→肺動(dòng)脈擴(kuò)張→右室增大,視診 二尖瓣面容 心尖搏動(dòng)向左移位觸診 心尖部舒張期震顫叩診 心濁音區(qū)心腰部膨出呈梨形聽診 心尖部心音 第 1 心音增強(qiáng)呈迫擊性 雜音 舒張中晚期較局限隆隆樣

60、 遞增 3 級以上 左側(cè)臥位或活動(dòng)后更清晰 附加音 開瓣音 心底部心音 肺動(dòng)脈第 2 心音亢進(jìn)分裂 雜音 Graham-Steell雜音,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全→左房增大 →左室增大,二尖瓣

61、關(guān)閉不全,望診：心尖向左下移位觸診：心尖部有抬舉感叩診：心界向左下擴(kuò)大聽診：心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音，粗糙、3級以上，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，可聞及P2亢進(jìn)分裂。,主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣狹窄,主要改變是瓣口狹窄，左心室排血阻力增高，左室肥厚；主動(dòng)脈平均壓降低，使冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈血流量減少。,主動(dòng)脈瓣狹窄,望診：心尖搏動(dòng)正常觸診：抬舉感，可捫及震顫叩診：心界正?；蛳蜃笙聰U(kuò)大聽診：胸骨右緣第二肋間噴射性收縮期雜音，粗糙且響亮，

62、3級以上，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱，反常分裂。,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主要病理生理改變?yōu)?左心室擴(kuò)大 相對性二尖瓣關(guān)閉不全 相對性二尖瓣狹窄 脈壓增大,,望診：心尖搏動(dòng)向左下移位觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位，有抬舉感叩診：向左下擴(kuò)大，心界呈靴型聽診：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音，遞減型，向下傳導(dǎo)至心尖部，可及Austin Flint雜音；由于脈壓大，可及水沖脈

63、、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、Duroziez雙重雜音,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心包積液,視診：心前區(qū)飽滿，心尖搏動(dòng)減弱或消失。觸診：心尖搏動(dòng)減弱或觸不到，心尖搏動(dòng)在心 濁音界內(nèi)側(cè)。在心包炎初期積液量很少時(shí)，可觸及心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大呈“燒瓶樣”，且隨體位改變而變化。,心包積液,其他體征：可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝－頸靜脈回流征陽性、奇脈、脈壓小等。由于肺受擴(kuò)大心包的擠壓，可于左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)語顫增強(qiáng)，叩診濁音

64、，聽診可聞及支氣管呼吸音，稱為Ewart征。,心力衰竭,心臟的主要功能是推動(dòng)血液循環(huán)以滿足人體代謝的需要。正常心臟有相當(dāng)強(qiáng)的儲(chǔ)備能力，以適應(yīng)人體勞動(dòng)的需要。在病理情況下，如心臟儲(chǔ)備能力降低，使排出的血量不能滿足正常活動(dòng)的需要，甚至在休息時(shí)也不能維持有效的血液循環(huán)，從而出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，即稱為心力衰竭(簡稱心衰)。,心力衰竭,根據(jù)發(fā)病的急、緩，可分為急性和慢性兩種，急性心衰是指在短時(shí)間內(nèi)，如數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘即發(fā)展到嚴(yán)重程度者；慢性心衰

65、是指心臟因慢性病損和長期負(fù)荷過重等原因，引起心功能逐漸減退者。慢性心衰幾乎都伴有不同程度的臟器淤血，所以又稱為充血性心力衰竭。臨床上以慢性心衰最為常見。依據(jù)臨床表現(xiàn)，又可分為左心衰、右心衰和全心衰。,左心衰,常發(fā)生于左心室負(fù)荷過重的疾病，如高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣膜病、二尖瓣關(guān)閉不全及冠心病等。主要病理變化為肺循環(huán)淤血，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫。,【癥狀】①呼吸困難，為最早出現(xiàn)的癥狀，早期僅在體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息后自行緩解，稱為勞力性呼吸困難

66、，系體力活動(dòng)使靜脈回流增加，肺淤血加重的結(jié)果。隨著病情的進(jìn)展，呼吸困難在休息時(shí)亦可發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸，有時(shí)為夜間陣發(fā)性呼吸困難。②咳嗽、咯痰和痰中帶血，肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫痰。,,【體征】①常有發(fā)紺及端坐呼吸。②左心室擴(kuò)大，S1減弱，肺動(dòng)脈瓣區(qū)p2亢進(jìn)，心尖部可聽到舒張?jiān)缙诒捡R律及原有心臟病的體征。③兩肺底部有濕啰音。肺水腫時(shí)，濕啰音可布滿肺野。④可出現(xiàn)交替脈。,,右心衰,多繼發(fā)于左心衰，其次是肺源性心臟病和某些先天

67、性心臟病所引起。主要病理變化為體循環(huán)及門脈循環(huán)淤血。,【癥狀】,①水腫，首先出現(xiàn)于身體最低部位，并隨病情加重逐漸向上發(fā)展，嚴(yán)重者可致漿膜腔積液。它是由于腎淤血及鈉潴留、尿量減少所致。②內(nèi)臟淤血，可出現(xiàn)右上腹脹痛、惡心、嘔吐、食欲不振和腹瀉等。,【體征】,①頸靜脈怒張。②紫紺。③右心室增大，除原有心臟病體征外，在三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)因三尖瓣相對性關(guān)閉不全所引起的收縮期雜音。急重患者亦可在三尖瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期奔馬律。④肝淤血腫大并有壓痛，肝

68、－頸靜脈回流征陽性。⑤水腫，重癥患者可有腹水和胸水。,3.全心衰,無論左心或右心衰，如不及時(shí)防治，最后均可發(fā)展為全心衰，但多數(shù)是由左心衰發(fā)展而來，亦可見于心肌炎和心肌病。其病理變化既有肺循環(huán)淤血，又有體循環(huán)淤血。其臨床表現(xiàn)為左心衰和右心衰的綜合征象，但二者的程序可有不同，常以一側(cè)為主。,思考題,何謂貓喘?有何臨床意義?如何叩出心臟濁音界?梨形心、靴形心、燒瓶心各有何臨床意義？房顫的臨床特點(diǎn)有哪些？二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)