急性哮喘發(fā)作的病情評估和規(guī)范化治療流程

1、,哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程,哮喘病人,正常人,氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥,哮喘的病理生理,由嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、上皮細胞等多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和（或）清晨發(fā)作 通常具有出現(xiàn)廣泛的可逆性氣流受限 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,哮喘急性發(fā)作定義,氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進行性加重常伴有呼吸困難，以呼氣流

2、速下降為特征,2002 GINA,,哮喘發(fā)作的誘因,季節(jié)環(huán)境接觸過敏原飲食職業(yè)精神因素心理因素,運動藥物發(fā)病史 家族史呼吸道感染局部慢性病灶,圖 1. 無哮喘者的支氣管黏膜 (圖 A) 輕度哮喘患者支氣管黏膜 (圖 B) (蘇木精伊紅染色, x40).無哮喘者的支氣管黏膜上皮組織完整；基底膜下不增厚；并且也無細胞浸潤。而輕度哮喘患者黏膜上皮細胞層中可見杯狀細胞

3、增生肥大；黏膜下層膠原沉積，基底膜下增厚；并且有細胞浸潤. 圖片來自 Nizar N. Jarjour, M.D., University of Wisconsin.,哮喘的病理生理,氣道慢性炎癥 氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞可逆性 氣道重構(gòu),輕度穩(wěn)定的哮喘,極早期變化：存在網(wǎng)狀基底膜的增厚，肥大細胞、Th細胞和激活的嗜酸性粒細胞的粘膜炎癥。調(diào)節(jié)性細胞因子IL-4和IL-5的

4、產(chǎn)生和釋放是變應(yīng)性哮喘的特征。,致死性哮喘,特征： 氣道表層上皮丟失，網(wǎng)狀基底膜增厚，粘膜水腫，存在嗜酸性細胞和淋巴細胞性炎癥，支氣管平滑肌質(zhì)量增大。,哮喘猝死： 最后的發(fā)作較短時，通常中性粒細胞數(shù)量較嗜酸性粒細胞多。 最后的發(fā)作較長時，嗜酸性粒細胞的數(shù)量增加，而中性粒細胞不常找到。,圖 2-4. 來源于哮喘患者尸檢的肺組織圖中可見由于大量殘留氣體使肺組織膨大。整個標(biāo)本廣泛存在由粘液栓引起的氣道阻塞。

5、 (圖片來自 Webb Waring Institute, Denver, CO.),左側(cè): 正常情況下肺組織結(jié)構(gòu)清晰. 右側(cè): 在一死于哮喘發(fā)作患者尸檢中發(fā)現(xiàn)白介素IL-13 引起的粘液生成增多及氣道收縮 左圖片來自 Warnock, et al. 實用胸腔疾病病理學(xué), 1996; 右圖片來自 Martha

6、Warnock,,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞,氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）,引起慢性氣道炎癥的危險因素,,,,,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,癥 狀,,,致 敏 作 用,氣 道 重 構(gòu),慢 性 氣 道 炎 癥,,,,哮喘的自然病史,激發(fā)因子、氣道高反應(yīng)性與哮喘癥狀,,,,序貫激發(fā)因子氣道炎癥BHR可變性氣道堵塞癥狀,分離旁路激發(fā)因子氣道炎癥BHR

7、 癥狀 可變性氣道堵塞,平行激發(fā)因子 激發(fā)因子氣道炎癥 BHR氣道上皮 可變性 損傷 氣道堵塞 癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥,激素療效反應(yīng),,,,,,時間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,哮喘的分期標(biāo)準(zhǔn),急性發(fā)作期慢性持續(xù)期穩(wěn)定期,哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重

8、程度的分級,可疑哮喘診斷程序,病史, X-Ray氣道反應(yīng)性（PC/PD20-FEV1）支氣管擴張劑試驗（? FEV1%）最大呼氣流量及其變異率（ ? PEF）誘導(dǎo)痰 Eos 計數(shù)血 ECP 及 Eos 測定試驗性治療：包括 強的松 ? 2周,哮喘的診斷（一）,兒童及成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應(yīng)原，冷空氣，物理，化學(xué)性刺激，病毒性上呼吸道感染，運動等有關(guān)。發(fā)作時，雙肺可聞及散在或

9、彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解。癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；2）支氣管擴張試驗陽性；3）PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20％。除外其他疾病引起的喘息，胸悶，咳嗽。,哮喘的診斷（二）,咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)：咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，

10、或經(jīng)抗生素治療無效 支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷,哮喘的診斷（二）,咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)：氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷痰中嗜酸性粒細胞陽性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽,,,支氣管哮喘診斷流程圖,鄭勁平。見：沈華浩 主編《哮喘手冊》2004，人民衛(wèi)生出版社,哮喘

11、急性發(fā)作的病情評估,哮喘急性發(fā)作是：指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命 。,哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（1）,哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（2）,哮喘急性發(fā)作的病情評估,哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)的哮鳴音（或者哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂

12、的安靜肺）神志改變（煩躁﹑疲乏或嗜睡）奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降（應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘或<60%正常預(yù)計值，或無法測定）發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn),哮喘嚴(yán)重發(fā)作和死亡的高危人群經(jīng)常反復(fù)嚴(yán)重發(fā)作；癥狀逐漸加重（第四級，F(xiàn)EV1?60%預(yù)計值）；有哮喘不穩(wěn)定的依據(jù)：如頻繁夜間發(fā)作，支氣管舒張劑使用量明顯增加；常需急診和住院治療；有呼吸衰竭和人工通氣史；高危年齡（幼年或老

13、年）合并有心血管疾??；合并有精神因素：抑郁，自理能力差等；長期激素依賴；依從性差或亂用藥；脆性哮喘。,哮喘急性發(fā)作的病情評估,哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀,經(jīng)測定PEF <35% 呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或胸腔動度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2 <92% , PaO2 <8kPa (<60 mmHg)PaCO2高于或等于5–6kPa, 36–45 mmHg,哮喘急性發(fā)作的治療流

14、程,要點：首先明確診斷，對病情嚴(yán)重程度進行客觀評價急性發(fā)作的治療目包括快速緩解氣道阻塞、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療反復(fù)吸入β2激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴張劑和及時足量使用全身性激素、氧療抗生素僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者,哮喘急性發(fā)作的治療流程圖,哮喘急性發(fā)作的家庭或門診治療流程,,評估嚴(yán)重程度 PEF低于80％預(yù)計值或個人最佳值

15、 臨床征象：咳嗽、呼吸困難、喘息、胸悶、輔助呼吸肌動用及胸骨上窩下陷,初始治療 吸入快速?2激動劑，1小時內(nèi)應(yīng)用可多達3次,反應(yīng)好者 （輕度發(fā)作的表現(xiàn)）1. PEF>70％預(yù)計值或各人最佳值；2.?2激動劑有效并持續(xù)達4小時： 繼續(xù)吸入?2激動劑24～48小時，每3～4小時一次,,維持長期治療 或到醫(yī)院就診,部分緩解 （中度發(fā)作的表現(xiàn)）PEF在60％～80％預(yù)計值

16、或各人最佳值之間： 加用口服糖皮質(zhì)激素 加用吸入抗膽堿能藥物 繼續(xù)使用?2激動劑 聯(lián)系醫(yī)生,無明顯緩解 （重度發(fā)作的表現(xiàn)）PEF低于60％預(yù)計值或各人最佳值。 加用口服糖皮質(zhì)激素 立即重復(fù)使用?2激動劑加用吸入抗膽堿能藥物立刻到醫(yī)院急診或考慮叫救護車,緊急（當(dāng)天） 到醫(yī)院就診,急診留官 或住院,哮喘急性發(fā)作的家庭或門診治療流

17、程,醫(yī)院治療流程 (2004 GINA),,,初始檢查和評估 病史﹑體格檢查、PEF或FEV1、 血氧飽和度、動脈血氣（重度急發(fā)者）,哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理方案（1）,初始治療· 吸入快速起效ß2激動劑（常用霧化療法），第1小時內(nèi)每20分鐘用一次·  吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）· 有應(yīng)用全身激素的指征者（病人近期口服

18、皮質(zhì)激素﹑嚴(yán)重發(fā)作等），應(yīng)及時給予全身性皮質(zhì)激素。· 聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類﹑抗膽堿類等）,,,,,中度發(fā)作表現(xiàn)：開始治療后有所改善，仍有中度癥狀﹑哮鳴音和輔助呼吸肌動用﹑PEF達 60～80%預(yù)計值或個人最佳值 吸入短效ß2激動劑和抗膽堿能藥物（1次/小時） 考慮全身性使用皮質(zhì)激素 聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類﹑抗膽堿類等）,重度發(fā)作表現(xiàn)：在初始治療后無改善﹑在休息時有重度氣促和喘

19、息﹑輔助呼吸肌肉動用和三凹征﹑PEF90%(兒童>95%) 全身性皮質(zhì)激素 聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類﹑抗膽堿類等） 考慮使用次選的平喘藥物（注射用ß2激動劑﹑硫酸鎂等）,1小時后再檢查和評估治療后的反應(yīng),哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理方案（1）,,,（治療1-3小時后）,顯著改善的標(biāo)準(zhǔn)最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上無呼吸困難體格檢查正常PEF＞70%呼吸空氣血氧飽和度＞90%（兒童95

20、%）,部分改善的標(biāo)準(zhǔn)輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人體檢：哮鳴音﹑輔助呼吸肌動用﹑胸骨上窩凹陷PEF＜70%血氧飽和度無改善,無改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重氣促和喘息﹑嗜睡或意識模糊或哮喘死亡的高危病人 滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡 呼吸音明顯減弱﹑輔助呼吸肌動用﹑三 凹征 PEF ＜30%或無法檢測 PaCO2＞45，PaO2＜60,,,,,,,,,,哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理方案（2）,回家處理 繼續(xù)規(guī)律吸入

21、ß2激動劑考慮口服皮質(zhì)激素遞減療法 指導(dǎo)正確用藥（尤其是吸入藥物的使用方法） 建立隨訪和長期治療的計劃,住院治療 吸入短效ß2激動劑和抗膽堿能藥物（1次/2小時） 吸氧 全身性皮質(zhì)激素 聯(lián)合應(yīng)用其他平喘藥物（茶堿類﹑抗膽堿類等） 考慮使用次選平喘藥物（注射用ß2激動劑﹑硫酸） 監(jiān)測臨床表現(xiàn)﹑PEF﹑血氧飽和度及血茶堿濃度 防治并發(fā)癥,入住ICU治療 同住院治療 密切觀察病情變化 意