真菌性角膜潰瘍課件

1、真菌性角膜炎臨床指南,概論,真菌性角膜炎是嚴(yán)重的致盲性眼病好發(fā)于以農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)為主的發(fā)展中國家是我國感染性角膜病首位致病原因 （占34.8%～61.9%）提高對真菌性角膜炎的臨床診治水平對防盲治盲意義重大,內(nèi)容綱要,致病菌種危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制臨床病理學(xué)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床診斷臨床治療,致病菌種,發(fā)達(dá)國家及氣候較寒冷地區(qū)：白念珠菌（31.6%～48.4%） 發(fā)展中國家及氣候溫暖或炎熱地區(qū)：鐮刀菌（16%～62%

2、）和曲霉菌（12%～47%）為主 我國：鐮刀菌（16％ ～73.3％）和曲霉菌（12％ ～47％）為主,我國主要致病菌種,茄病鐮刀菌（29.0%）鐮刀菌屬（73.3％） 串珠鐮刀菌（19.5%） 尖孢鐮刀菌（19.0%）曲霉菌屬（12％） 黃曲霉菌（6.9%） 煙曲霉菌（3.0%）鏈格孢酶屬（3.2%）白念珠菌（2

3、.0%）,,,Lixin Xie, Wenxian Zhong, Weiyun Shi, et al. Spectrum of Fungal Keratitis in North China[J]. Ophthalmology, 2006, 113:1943–1948.,危險(xiǎn)因素,植物性眼外傷史（我國--59.8%）戴角膜接觸鏡和既往眼部手術(shù)史機(jī)體免疫功能失調(diào)，如全身長期應(yīng)用免疫抑制劑慢性眼表疾病及長期局部使用糖皮質(zhì)激素或抗生素病

4、史,發(fā)病機(jī)制,真菌毒力因素：包括黏附力、侵襲力、形態(tài)改變、毒素和水解酶等 宿主防御因素： 非特異性防御功能：包括屏障因素、體液因素和細(xì)胞因素 特異性防御功能：包括體液免疫和細(xì)胞免疫,臨床病理學(xué)特點(diǎn),一般病理改變 角膜組織為廣泛化膿性炎癥，大量中性粒細(xì)胞浸潤，炎癥明顯處，角膜基質(zhì)纖維輕者腫脹，排列紊亂，重者基質(zhì)細(xì)胞崩解，失去組織結(jié)構(gòu)，呈凝固性壞死樣改變。病灶周圍見分離的小膿腫形成。病程長的慢性基質(zhì)炎可見多核的細(xì)胞環(huán)

5、繞真菌形成肉芽腫樣改變 真菌在角膜內(nèi)的生長方式 平行生長：大部分菌絲生長方向與角膜基質(zhì)板層纖維間的角度小于45º——茄病鐮刀菌和黃綠青霉菌 垂直生長：大部分菌絲與板層纖維間夾角大于45º——煙曲霉菌和白色念珠菌,臨床表現(xiàn),菌絲苔被 偽足 衛(wèi)星灶,,,,,,,臨床表現(xiàn),免疫環(huán) 內(nèi)皮斑 前房積膿,,,,,,,臨床診斷,,一、典型病史 角膜是否有植物性、泥土等外傷史，眼部及全身長期應(yīng)用糖皮

6、質(zhì)激素及廣譜抗生素史 二、典型眼部查體體征,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,角膜刮片、涂片檢查video [A] 真菌培養(yǎng)鑒定[C] 組織病理學(xué)檢查[B] 共焦顯微鏡檢查[C] [A]基層醫(yī)院必須掌握 [B]縣、市級以上醫(yī)院必須掌握 [C]省級以上醫(yī)院必須掌握,煙曲霉菌,茄病鐮刀菌400×,茄病鐮刀菌,煙曲霉菌400×,茄病鐮刀菌400×,臨床治療,多烯類 大多烯類 ：兩性霉素B

7、 小多烯類 ： 那他霉素唑類 三唑類 ：氟康唑、伊曲康唑 咪唑類 ：咪康唑、酮康唑嘧啶類 5-氟胞嘧啶,一、藥物治療 ——常用藥物,,,藥物治療方案,點(diǎn)眼：5%那他霉素或0.25%兩性霉素B (1小時(shí)1次） + 0.5%氟康唑（1/2～1小時(shí)1次） 口服：伊曲康唑（0.2 每日1次 不超過3

8、周）結(jié)膜下：0.2%氟康唑注射液靜脈：0.2%氟康唑注射液（首次每日劑量0.4，后 每日0.2）,*結(jié)膜下和靜脈用藥在嚴(yán)重真菌性角膜炎或點(diǎn)眼無效時(shí)加用,二、手術(shù)治療——角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)[A],適應(yīng)證：潰瘍位于偏中心位置，不遮蓋或僅遮蓋少許瞳孔，基質(zhì)浸潤較淺，藥物治療效果較好 手術(shù)技巧：①術(shù)中以一次性板層刀徹底剝除病灶（包括邊緣的偽足），保持其下基質(zhì)基本透明、無明顯浸潤 ②以角鞏膜剪修平病灶邊緣以利于上皮修復(fù)

9、圍手術(shù)期處理 ：手術(shù)前后抗真菌藥物治療,（角膜板層切除術(shù)）,Pre-op.,1 day,Pre-op.,1 week,手術(shù)治療——板層角膜移植術(shù)[B],適應(yīng)證藥物治療一周以上無效的中淺層潰瘍對藥物治療有效，病灶位于角膜基質(zhì)的中淺層，視力嚴(yán)重下降至0.1 以下者，尤其適宜于潰瘍直徑較大或偏中心的中淺層角膜潰瘍,手術(shù)治療——板層角膜移植術(shù),手術(shù)技巧video術(shù)前應(yīng)在裂隙燈下仔細(xì)觀察潰瘍的深度，確定切除的病變深度環(huán)鉆的直徑應(yīng)在潰瘍

10、外水腫區(qū)1～2mm 剖切后用1：1000的氟康唑反復(fù)沖洗，然后觀察植床透明度，從植床透明度決定是否再次剖切 每次剖切時(shí)植床一定要干燥，以避免植床反光，必要時(shí)可多次剖切 植片直徑一般應(yīng)大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龍線間斷縫合。結(jié)膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。,手術(shù)治療——板層角膜移植術(shù),圍手術(shù)期處理術(shù)前后抗真菌藥物治療同前 術(shù)后2-3周無復(fù)發(fā)則可加用局部糖皮質(zhì)激素并逐漸停用局部抗真菌藥物術(shù)后靜滴抗生素應(yīng)用預(yù)防

11、量3天 術(shù)后每周隨診，一月后改為每月復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)注意記錄視力、眼壓、植片透明性、層間愈合情況等 6月后可根據(jù)角膜曲率及驗(yàn)光結(jié)果選擇性拆線以調(diào)整散光,Pre-op.,Pre-op.,15 days,1 month,手術(shù)治療——穿透性角膜移植術(shù)[B],適應(yīng)癥局部和全身聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物治療3～5天無明顯療效或前房積膿不斷增加者，或潰瘍面有擴(kuò)大趨勢者 角膜潰瘍到達(dá)后彈力層或穿孔者,手術(shù)治療——穿透性角膜移植術(shù),手術(shù)技巧video

12、環(huán)鉆直徑應(yīng)大于角膜潰瘍面0.5mm 術(shù)中應(yīng)用0.02%氟康唑溶液細(xì)心地沖洗房角處的積膿，對虹膜面或晶狀體表面的纖維滲出膜應(yīng)清除沖洗干凈，虹膜表面可注入透明質(zhì)酸鈉止血 采用10-0尼龍線間斷縫合12～16針，術(shù)畢前房注入BSS呈水密狀態(tài) 結(jié)膜下注射氟康唑1mg/0.5ml,手術(shù)治療——穿透性角膜移植術(shù),圍手術(shù)期處理術(shù)前后抗真菌藥物治療同前 術(shù)后2-3周無復(fù)發(fā)則可加用全身及局部糖皮質(zhì)激素 并逐漸停用局部抗真菌藥物術(shù)后靜