糖尿病性心臟病。

1、糖尿病性心臟病,主講人：段利民,糖尿病性心臟病是指糖尿病患者并發(fā)或伴發(fā)的心臟病，其中包括冠心病、糖尿病性心臟病、糖尿病自主神經(jīng)病變或（和）高血壓心臟病。,一、糖尿病心臟病的流行病學(xué) （一）糖尿病合并冠心病 冠心病是糖尿病最常見的并伴發(fā)癥，在糖尿病總發(fā)病率增高的情況下，糖尿病心血管病也必然增高，其特點(diǎn)如以下： 1、糖尿病人中冠心病發(fā)病率高 WHO研究糖尿病人中冠心病的患病率為26%-36%，女性、老年更

2、高，其每年發(fā)病率為1-3%，是非糖尿病人的3倍。,2、糖尿病合并冠心病的死亡率比非糖尿病的高。有人研究，男性高1.5-2.5倍，女性高1.7-4.0倍，冠心病在2型糖尿病中的死亡率高達(dá)50%，1型為75%。3、糖尿病患冠心病的年齡比非糖尿病提前。（北京研究比非糖尿病提前5年）。4、糖尿病冠心病患者心肌梗死發(fā)病率高，并發(fā)癥多，死亡率高。,5、糖尿病合并冠心病的危險(xiǎn)因素。低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低血壓、高血糖和吸煙、

3、尿微量白蛋白高。,（二）糖尿病心肌病 由于臨床缺乏有效的診斷糖尿病心肌病的標(biāo)準(zhǔn)，故其確切發(fā)病率尚不清楚。但從冠狀動(dòng)脈造影、心肌活檢、尸體解剖及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，某些糖尿病患者在臨床上有心絞痛、心臟舒張功能受損，以致發(fā)展到充血性心力衰竭，又不能完全用冠心病加以鮮釋，這些病人的心肌具有特殊的改變，如小血管病變、心肌肥厚、間質(zhì)纖維化和灶性壞死等改變而使心肌僵硬，收縮力下降并出現(xiàn)心力衰竭，稱糖尿病心肌病。,（三）糖尿病心臟自主神經(jīng)病變

4、 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變?cè)谂R床上很少單獨(dú)存在，總是與心臟的大小血管病變交錯(cuò)在一起。1型糖尿病患者中心臟自主神經(jīng)病變占20.9%，2型中占5.8%。,二、臨床表現(xiàn)（一）休息時(shí)心動(dòng)過(guò)速在休息狀態(tài)下心率超過(guò)90次/分，有時(shí)可達(dá)130次/分，此種心率增快較 且不受各種條件反射影響，如病人深呼吸的心率差異常減少，從臥位快速凄厲的心率加速反射也減弱，好像無(wú)神經(jīng)的移植心臟，這是由于糖尿病早期累及迷失神經(jīng)，以致交感神經(jīng)

5、處于相對(duì)興奮狀態(tài)，故心率有增快傾向。,（二）無(wú)痛性心肌梗死 糖尿病人發(fā)生急性心肌梗死這多于非糖尿病患者，病死率也高于糖尿病者，可達(dá)26~58%值得注意的是糖尿病急性心肌梗死是的癥狀不典型，約42%為無(wú)痛性心肌梗死，病人僅有惡心，嘔吐，充血性心力衰竭或心律不齊，心源性休克，或僅 乏等，以致于漏診誤診。無(wú)痛性心梗主要是由于自主神經(jīng)損害所致，且復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期預(yù)后亦差。,（三）充血性心力衰竭女性比男性更高，其原因可能是綜合的，

6、因心梗后出現(xiàn)的心力衰竭，可能與糖尿病患者的心臟不能承受心梗應(yīng) 引起的血流動(dòng)力學(xué)的變化和大片的心肌壞死使心室壁收縮力下降有關(guān)。糖尿病患者在無(wú)心?；驘o(wú)冠心病的情況下出現(xiàn)心力衰竭可能與糖尿病心肌病有關(guān)，因心肌病的病變改變?nèi)缧募》蚀?，心肌間質(zhì)錢衛(wèi)華和小灶性壞死，心肌內(nèi)微血 基底膜增援和PAS、RD性物質(zhì)連心肌內(nèi)沉淀變心肌缺氧，心室壁僵硬，心室的順應(yīng)性降低，使左室 和收縮功能障礙。,,(四)體位性低血壓（或者治理性

7、低血壓）當(dāng)病人從臥位起立時(shí)，如收縮壓下降〉41﹤pa(30mmhg)舒張壓，下降〉2.67 ﹤pa（20mmhg）稱直立性低血壓。主要機(jī)制可能由于血壓調(diào)節(jié)反射弧中傳出神經(jīng)損害所致。直立型低血壓多原糖尿病神經(jīng)性病變的中晚期表現(xiàn)，當(dāng)直立型低血壓發(fā)作時(shí)病人常感頭暈，，軟楊心悸，大汗視力障礙，有時(shí)暈倒。,,糖尿病心臟并者偶因各種應(yīng)激、感染、手術(shù)、麻醉等導(dǎo)致猝死臨床上呈，重心律紊亂或心源性休克起病突然，病人僅感應(yīng)暫胸悶心悸，迅

8、速發(fā)展，嚴(yán)重休克或昏迷休克，有時(shí)發(fā)生于 些感染時(shí)，則癥狀常被原發(fā)病所 而不明顯。,,三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）心電圖：糖尿病合并冠心病者心電圖有ST-T .如常規(guī)心電圖正常，而臨床有癥狀懷疑有冠心病者，可根據(jù)病人具體情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試 （平板或者踏車）（二）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（三）多普勒超聲（四）選擇性癥狀A(yù)和左心室造影（五）心臟自主神經(jīng)的檢查,,病人平臥位，每分鐘深呼吸6次，記錄Ⅱ?qū)碾妶D上單次深呼吸，深

9、呼吸最大與最小的R-R間期，分別計(jì)算深呼吸時(shí)每分鐘心率的差（呼吸差） 正常人﹤50歲者呼吸差〉15次/分。 〉60歲者〉10次/分。以﹤10次/分為異常。 正常人吸氣時(shí)交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制，故心率加速。呼氣時(shí)則相反，故心率減慢，主要受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)。當(dāng)糖尿病人早期自主神經(jīng)受累時(shí)，迷走神經(jīng)首先受影響而功能失常，故心率偏快而固定。,,2.乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)、囑病人深呼吸后掩鼻閉口用力做呼氣動(dòng)作15秒，放松后自然呼吸10

10、秒，均同時(shí)記錄心電圖，測(cè)定在乏氏動(dòng)作后最大的R-R間期與乏氏動(dòng)作時(shí)最小的R-R間期之比值，為乏氏動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)。正常人反應(yīng)比值≥1.21，以1.10～1.20為可疑異常，≤1.10為異常。當(dāng)正常人用力吹氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓明顯減小，靜脈回流受限，心搏擊量減少，于是迷走神經(jīng)受抑制而交感神經(jīng)興奮，心率加速，R-R縮短。當(dāng)乏氏動(dòng)作終止后，由于胸腔負(fù)壓突然增大，大量血流迅速進(jìn)入，右心回流量明顯增加，搏出量也明顯上升，于是心率反射性迅速減慢，R-R

11、間期延長(zhǎng)。,,3.立位后第30次與第15次心搏R-R間期比值（30/15比值），正常人≥1.03，糖尿病有自主神經(jīng)病變時(shí)，特別是迷走神經(jīng)病變時(shí)，其比值≤1.0.。4.位置性低血壓試驗(yàn)當(dāng)病人從臥位起立時(shí)，如收縮壓下降>4KPa(30mmHg)，舒張壓下降>2.67KPa（20mmHg）為位置性低血壓，常見于糖尿病晚期有自主神經(jīng)功能異常者。,,四治療（一）西醫(yī)治療1.嚴(yán)格控制糖尿病 但要防止低血糖的發(fā)生，胰島素 達(dá)美康

12、2.控制高血壓，鈣離子拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑3.早期防治自主神經(jīng)病變4.合并冠心病的治療 （1）基礎(chǔ)治療：合理的膳食，低脂低鹽（<5.0/日），低膽固醇（<300mg/日）富含維生素及纖維素 ，控制體重，戒煙酒,,（2）心絞痛的治療 A.硝酸酯類： 硝酸甘油，消心痛 松弛血管平滑肌，改善心室的前后負(fù)荷，使心肌耗氧量減少，直接作用于冠狀動(dòng)脈，緩解血管痙攣，改善側(cè)支循環(huán)。 B 鈣拮抗劑 硝苯地平