缺血性腦卒中靜脈溶栓科普版

1、急性缺血性腦卒中的溶栓治療河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū) 李建輝,,腦血管病定義,腦血管疾?。X卒中、腦中風(fēng)）是由各種病因使腦血管發(fā) 生病變而導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱。是急性腦血管病的一種常見表現(xiàn)。如果一個(gè)人突然出現(xiàn)：,偏癱、失語、偏盲和偏身感覺障礙,全腦癥狀：頭痛、嘔吐和昏迷,腦卒中,3,目前人類疾病三大死亡原因: 心腦血管病

2、 癌癥 糖尿病,中國腦卒中的流行現(xiàn)狀,? 發(fā)病率: 120～180/10萬人口 每年新發(fā)病例: >200萬? 死亡率: 80～130/10萬人口 每年死亡病例: >150萬? 患病率: 400～700/10萬人口 全國腦卒中患者: 600～700萬,預(yù)測(cè)中國腦卒中

3、死亡病例增加數(shù)，1990～2030,1%/年增加,無變化,2%/年減少,,腦卒中主要分為缺血性和出血性,分類,,1：缺血性腦血管疾病70%～80% 2：出血性腦血管疾 病10%～30%,腦中風(fēng)是怎么發(fā)生的？,,腦中風(fēng)的最主要病因 ——?jiǎng)用}粥樣硬化血栓形成,腦中風(fēng)的主要癥狀,面癱(Facial weakness)能微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？,肌無力(Arm weakness)能伸舉上肢嗎？,言語

4、困難(Speech difficulty)能吐字清晰并進(jìn)行溝通嗎？,盡早就診，快速行動(dòng)(Time to act fast)如果出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作癥狀，請(qǐng)立即致電120,發(fā)生腦中風(fēng)，該如何處理？,盡快到綜合性醫(yī)院就診在有效的時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈或靜脈溶栓是治療腦血栓最有效的手段，能最大限度降低病殘或完全康復(fù)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，早期溶栓；,靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中,2013版美國急性缺血性卒中治療指南2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南

5、靜脈溶栓 作為救治缺血性腦血管病的最重要方法,嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥及禁忌癥： 缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予靜脈溶栓治療（I類，證據(jù)水平 A）3～4.5 小時(shí)（I 類，證據(jù)水平 B）,時(shí)間就是大腦，丟掉時(shí)間就丟掉大腦,1分鐘=190萬神經(jīng)元壞死3-4.5小時(shí)靜脈溶栓6小時(shí)內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈、24小時(shí)內(nèi)后循環(huán)大血管血管內(nèi)介入,盡可能快的血管內(nèi)介入,盡可能快的靜脈溶栓,盡可能快的動(dòng)脈穿刺,IMSⅢ分析顯示：血管內(nèi)再通間隔每增加30分

6、鐘，90天良好預(yù)后可能性下降12%,,,溶栓時(shí)間表,,建立溶栓流程,介入科手術(shù)室保留導(dǎo)尿,超4.5小時(shí)患者、惡性卒中、后循環(huán)梗死、心源性腦栓塞；靜脈溶栓失敗,,動(dòng)脈溶栓/介入取栓,NCU病房,,出血：神經(jīng)外科或NCU,,,4.5小時(shí)內(nèi)患者無溶栓禁忌,NCU靜脈溶栓,,靜脈溶栓適應(yīng)癥（3小時(shí)內(nèi)）,,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)有神經(jīng)功能缺損的急性腦梗死年齡18歲以上患者或家屬簽署知情同意書2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南,缺血性

7、卒中發(fā)病 3小時(shí)內(nèi),靜脈溶栓禁忌癥（3小時(shí)內(nèi)）,,病史相關(guān)：近3個(gè)月有較重頭顱外傷或腦梗死;可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近7天內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血史;有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤;近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù);活動(dòng)性內(nèi)出血,靜脈溶栓禁忌癥（3小時(shí)內(nèi)）,,檢查相關(guān)：血壓過高：收縮壓≥180mmHg或舒張≥100mmHg血糖1.7或PT>15秒急性出血傾向：包括血小板計(jì)數(shù)< 100x109/L4

8、8h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT、INR、血小板數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）CT提示多腦葉梗死（低密度影大于1/3MCA供血區(qū)）,靜脈溶栓禁忌癥（3小時(shí)內(nèi)）,,3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的相對(duì)禁忌癥： 下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓）1.輕型卒中或癥狀改善的卒中

9、2.妊娠3.癇樣發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3月有心肌梗死病史,,美國2013版急性缺血性卒中治療指南： 不推薦使用除rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。 2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南： 1.首選rtPA 2.推薦腦卒中6小時(shí)內(nèi)使用尿激酶100萬～150萬IU溶栓治療

10、rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，還有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。,靜脈溶栓藥物選擇,,rt-PA溶栓使用方法,推薦在缺血性卒中 癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：靜脈rt-PA(0.9 毫克/公斤體重, 最大劑量90 毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級(jí)推薦, A級(jí)證據(jù))，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,,溶栓小組多學(xué)科協(xié)

11、作團(tuán)隊(duì),,多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)、無縫銜接，提供最優(yōu)化診療,靜脈溶栓,機(jī)械取栓,,優(yōu)化綠色通道,,1、預(yù)檢護(hù)士快速識(shí)別預(yù)檢護(hù)士全員定期培訓(xùn)FAST初評(píng)：面-臂-言語-時(shí)間立即電話通知卒中小組縮短急診停留時(shí)間,,優(yōu)化綠色通道,,,2、強(qiáng)化多學(xué)科聯(lián)動(dòng)卒中小組7天×24小時(shí)值班安裝溶栓專線 10分鐘到達(dá)急診接診全程陪同檢查途中談話、簽署知情同意,,優(yōu)化綠色通道,,,3、全院安裝統(tǒng)一綠色通道標(biāo)識(shí),,優(yōu)化綠色通道,,,4、保

12、障溶栓優(yōu)先綠色通道專用章：先診療后繳費(fèi) 5、20min內(nèi)啟動(dòng)CT快速檢驗(yàn)30min內(nèi)加急報(bào)告抽血檢驗(yàn)結(jié)果,優(yōu)化綠色通道,,,6、溶栓專用藥物綠色通道避免取藥延誤治療,優(yōu)化綠色通道,,,,無縫鏈接，更快更通暢,溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍,,每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個(gè)惡化，1個(gè)嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率),正常或接近正常轉(zhuǎn)歸較好病情無變化轉(zhuǎn)歸較差嚴(yán)重殘疾或死亡無早期顱內(nèi)出血致