2018年住院部除顫儀應用培訓

1、,,,,心肺復蘇與除顫儀臨床應用,綜合科住院部 邵麗萍 2018年04月18日,,,,目錄contents,,心肺復蘇指針,除顫儀的臨床應用,除顫儀實際操作,心肺復蘇操作復習,,01,,,什么情況需要心肺復蘇 (CPR),一、什么情況需要心肺復蘇,1、心臟驟停以及心臟性猝死2、呼吸停止！“嘆息樣”呼吸 ？,快速性室性心律失常：室顫——最常見緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD——其 次無脈性室速——較少見無脈電活動——較少見

2、,,,02,,,心肺復蘇 (CPR)離我們有多遠？,就在您的身邊而且隨時隨地,USA1、每年30-40萬死于心臟驟停2、院外心臟驟停病例中75％-80％發(fā)生在家中3、有效的CPR能使患者死里逃生的機會增加一倍China1、每年SCD高達54.4萬，居世界第一2、男性SCD發(fā)生率高于女性3、70%的人因沒有得到急救而失去了生命,CPR離我們多遠？,,03,,,決定心肺復蘇 成功與否的關鍵是什么？,時間——時間就是生命！,心

3、臟停搏的嚴重后果以秒計算,“阿斯綜合癥”發(fā)作,意識喪失，突然倒地,自主呼吸逐漸停止,開始出現(xiàn)腦水腫,開始出現(xiàn)腦細胞死亡,“腦死亡”,10秒鐘,30秒鐘,60秒鐘,3分鐘,6分鐘,8分鐘,,,,,,,關鍵：“早”,心肺復蘇的“黃金4分鐘”,時間就是生命——早心肺復蘇,心肺復蘇成功率與開始心肺復蘇的時間密切相關，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內實施——心肺復蘇成功率＞90%心搏驟停4分鐘內實施——心肺復蘇成功率約60%

4、心搏驟停6分鐘內實施——心肺復蘇成功率約40%心搏驟停8分鐘內實施——心肺復蘇成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘內實施——心肺復蘇成功率幾乎為“零”！,心臟性猝死的四個臨床經(jīng)過,1、前驅期2、終末事件期3、心臟驟停4、生物學死亡,心臟驟停,心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大；尿道和肛門括約松弛

5、，可出現(xiàn)大小便失禁（Adams-Stokes Syndrome，阿斯綜合癥）,生物學死亡,從心臟驟停至生物學死亡的時間長短取決于原發(fā)病的性質，以及復蘇開始的時間,,04,,,決定心肺復蘇 成功與否的關鍵是什么？,方法——方法就是生命！,方法1：如何爭取時間？,心臟驟停（SCA）的處理識別心臟驟停——快速！Quickly！呼救——緊急！Urgently！心肺復蘇 CPR ——馬上！At once！,如何快速識別心臟驟停？,心臟驟停的

6、主要診斷標準觀察患者對外界聲音和周圍環(huán)境的反應（意識喪失）、皮膚的顏色（面色蒼白或青紫）——突發(fā)意識喪失！觀察患者的呼吸運動——突發(fā)呼吸停止！立即觸診大動脈和/或聽診心臟——大動脈 (頸、股動脈) 搏動消失，特別是心音消失！,緊急呼救,院外緊急呼救：CPR的同時，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)——120！院內緊急呼救，沉著冷靜！1、人員：醫(yī)-護搶救小組+臨時領導！2、藥物、器械和設備：急救包/箱/車、心電圖機/心電監(jiān)護儀、除顫儀、負壓吸引

7、瓶等3、即刻通知麻醉科：氣管插管！4、設法通知家屬：溝通病情+告病危5、營造搶救氛圍：清場+溝通搶救情況 ?。。?馬上心肺復蘇,心肺復蘇（CPR）的基本概念針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施即CPR包括通過胸部按壓建立暫時的人工循環(huán)，通過電除顫轉復VF，促進心臟恢復自主搏動；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復自主呼吸,馬上心肺復蘇,心肺復蘇（ CPR ）的分類1、初級心肺復蘇 (基礎生命支持):主要是指徒手實施CPR2、高級心肺

8、復蘇 (進一步生命支持）：是指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員,應用急救器材和藥品所實施的一系列復蘇措施,方法2：如何優(yōu)化CPR？,心肺復蘇 CPR初級心肺復蘇 (基礎生命支持 BLS） 高級心肺復蘇 (進一步生命支持 ACLS）,初級心肺復蘇——基礎生命支持,主要是指徒手實施CPR, 包括ABCD4個步驟主要措施包括ABC三步曲/ABCD四部曲暢通氣道（ Airway ）人工呼吸（ Breathing ）人工胸外按壓（Compress

9、ion,Circulation ）電除顫（D,Defibrillation）最初幾分鐘：人工呼吸的重要性不及胸外按壓，施救者應確保有效的胸外按壓，并盡量減少中斷按壓。重點在于“用力壓，快速壓”在較長時間：胸外按壓和人工通氣同樣重要,A 暢通氣道,1、取出患者義齒！2、清除患者口腔和氣道內的異物、嘔吐物！3、別提“窒息”兩字！4、采用“仰頭—抬頦法”開放氣道,B 人工呼吸,1、口對口呼吸快捷有效！CPR首選緩慢吹氣，每次吹

10、氣應持續(xù)1秒以上，確保觀察到胸廓起伏，然后“正?！蔽鼩?，再進行第二次，通氣頻率應為 10～12bpm對大多數(shù)成人，10ml/kg潮氣量可提供足夠的氧合不要停胸外按壓2、口對鼻呼吸3、口對面罩呼吸4、氣管插管 ？,C 胸外按壓,建立人工循環(huán)的主要方法！血流產(chǎn)生機理：主要基于胸泵和心泵機制準備工作：盡量在現(xiàn)場進行，不隨意搬動；背部墊以硬板或在地上患者體位：水平位或頭低腳高位,操作要點1、按壓部位：胸骨中下 1/3 交界處

11、2、按壓姿勢：雙手掌重疊按壓；肘關節(jié)伸直，依靠肩背部的力量向下按壓。雙肩-雙手-胸骨垂直 3、按壓深度：>5cm，壓放時間大致相等4、按壓頻率：>100次/分5、持續(xù)胸部按壓不停頓！6、單人操作：按壓通氣比30:2，連續(xù)5個循環(huán)（約2分）,胸外按壓,胸外按壓,并發(fā)癥1、肋骨骨折、胸骨骨折2、心包積血或填塞3、氣胸、血胸4、肺挫傷、肝脾撕裂傷5、胃內容物返流6、脂肪栓塞,BLS（基礎生命支持） 效果的判斷,

12、從5個方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏若瞳孔縮小有對光反射，面色轉紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明CPR有效,ALS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應用急救器材和藥品所實施的一系列復蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機械通氣，循環(huán)輔助設備、藥物和液體的應用，電除顫，病情和療效評估，復蘇后臟器功能的維持等主要措施氣管插管建立通氣除顫復律建立靜脈通路必要的藥物維持循環(huán),高級心肺復蘇——進一步生命支持,為何要除顫復律？,心室顫動是

13、臨床上引起SCA最常見的心律失常，迅速恢復有效的心律是復蘇成功的關鍵短時間內心室顫動即可惡化并導致心臟停搏及時和有效的胸外按壓和人工呼吸可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉為正常心律電除顫是終止VF最有效的方法,如何除顫復律？,拳擊除顫復律 方法：從20～25cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊1～2 次，部分患者可瞬即復律若未能立即恢復脈搏與呼吸，不應繼續(xù)拳擊存在風險：使室速惡化為室顫，所以不能用于室速且有脈搏的患者電

14、擊除顫復律,1、電擊除顫復律的設備是什么？心臟除顫儀交流/直流？體外除顫器（目前臨床應用的主流）/體內除顫器（開胸、埋藏式）,電擊除顫復律,單相波/雙相波?（目前推薦使用雙相波除顫：能量較低，對心肌損傷較小、成功率較高）,2、除顫儀的要求要定期保養(yǎng)要定人定期充電備齊常用消耗品：耦合劑、電極、紗布、手套統(tǒng)一機型、統(tǒng)一型號培訓：要定期開展，且有針對性,電擊除顫復律,3、除顫復律的最佳時機是何時？每延遲1min，復蘇成功率就

15、下降7％--10％心臟驟停1分鐘內：存活率達90％；3min內，70-80％恢復心跳：5min后50％左右，第7min約30％，9-11min后約10％；超過12min，則只有2-5％。推薦除顫時機-- As early as possible！時間是成功的關鍵，越早越好！心跳驟?；蚴翌?min內立即除顫，療效最佳（在醫(yī)院或救護車內，從發(fā)病至電除顫限在3分鐘內）,電擊除顫復律,4、除顫電極板放置的位置及注意事項電極板的位置①

16、前后位：背部肩胛下區(qū)—胸骨左緣3～4肋間水平。特點：通過心臟電流較多，潛在并發(fā)癥減少。選擇性電復律術宜采用②胸骨右緣2～3肋間（心底部 ）—左腋前線內第5肋間（心尖部 ）：更迅速便利，適用于緊急電擊除顫注意事項①兩塊電極板的距離不應＜10cm，且保持干燥②電極板應涂導電糊，也可用鹽水紗布，但禁用酒精③電極板應該緊貼皮膚并稍加壓，不能留有空隙④保持電極板把手干燥,電擊除顫復律,5、除顫復律采用同步/非同步模式？同步除顫：除顫

17、時與R波同步，用于除室顫和室撲以外的所有快速性心律失常非同步除顫：用于室顫和室撲,電擊除顫復律,6、除顫復律的最佳能量是多少（單相波）？房顫：推薦100～200J房撲、陣發(fā)性室上速：首次電轉復50～100J室速：能量大小依賴于室速波形特征和心率快慢單形性VT：首次100J（同步）。若未轉復，電擊能量逐步遞增（即100、200、300、360J）多形性VT：類似于室顫，首次應選擇200J（非同步），若未轉復成功，可逐漸增加電擊

18、能量,電擊除顫復律,7、除顫復律的最佳能量是多少？室顫單相波：20O，30O，360J雙相波：150，200J8、除顫復律的次數(shù)推薦1次（而非3次）除顫方案 3次無效提示預后不良繼續(xù)C、B外，腎上腺素l～2mg iv，隨之再除顫仍未成功，腎上腺素可每隔3～5min重復一次，中間可予除顫除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短,電擊除顫復律,9、除顫（電擊）成功的標志①電擊后5s內室顫終止②電擊后5s心電顯示心搏停止或非

19、室顫無電活動③電擊成功后VF再發(fā)不應視為除顫失?。?電擊除顫復律,10、ECG呈一直線，是否還需要除顫？ 心電圖呈一直線說明沒有心電活動，更沒有顫波，除顫沒有意義！開大增益，確定是否真正的心臟停搏？此時的上策：持續(xù)心臟按壓+腎上腺素+調整內環(huán)境+心臟起搏,電擊除顫復律,10、早期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救者攜帶什么？A 相關急救藥品B 動脈鞘+臨時起搏電極C 電極+心電圖儀D 氣管插管套件E 除顫

20、儀,電擊除顫復律,決定電復律能否成功的三個因素,,能量大小,心臟異位興奮性高低,竇房結功能,除顫儀釋放的能量應是能夠終止室顫的最低能量， 能量和電流過低則無法終止心律失常， 能量和電流過高會導致心肌損害。,若異位興奮性過高，心肌除極后仍然可波及控制起搏心律。,若竇房結功能低下， 除極后難以建立竇性心律。,開通什么靜脈通道？外周靜脈通道：首選肘前或頸外靜脈中心靜脈通道：可選頸內、鎖骨下靜脈,開通靜脈通道,開

21、通靜脈通道,兩種通道特點的比較外周靜脈給藥到達中心循環(huán)需要1～2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時間長，但建立該通道時無需中斷CPR，操作簡單，并發(fā)癥少，也可滿意地使用藥物和液體，所以復蘇首選建議：周圍靜脈給藥后，再靜脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進藥物更快到達中心循環(huán),開通靜脈通道,常用藥物腎上腺素：為心臟復蘇的首選藥物，首選1～10μg/min利多卡因：1.5mg/kg iv，如無效q3～5min重復一次，如果總劑量達

22、到3mg/kg仍不能成功除顫，下一步可給予胺腆酮胺碘酮：首次150mg iv (大于10min)，可重復，總量達500mg，隨后l0mg/kg·d ivgtt維持；或者先按1mg/min持續(xù)靜滴6小時，然后可0.5mg/min ivgtt持續(xù)，每日總量可達2g，根據(jù)需要可維持數(shù)天。可作為復蘇首選的抗心律失常藥物異丙腎上腺素：適用于心臟停搏，房室傳導阻滯等情況阿托品：適用于迷走神經(jīng)過度興奮引起的心臟停搏及復蘇后出現(xiàn)的緩慢心

23、率多巴胺：5～20μg/kg·min，大于10μg/kg·min可出現(xiàn)體循環(huán)及腹腔臟器血管收縮多巴酚丁胺：5～20μg/kg·min,藥物治療,難治性室速、室顫，可試用靜脈ß受體阻滯劑美托洛爾：5mg iv，總量15mg艾司洛爾：0.5mg/kg iv（1min）→50～300μg/min iv 維持硫酸鎂：1～2g iv，必要時高鉀血癥引起的難治性室顫的患者10%葡萄糖酸鈣 5～2

24、0ml，2～4ml/min心臟驟停或復蘇時間過長者、高鉀血癥者：適當補充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg，復蘇過程中每15min重復1/2量，根據(jù)血氣分析調整,藥物治療,藥物治療,緩慢性心律失常（竇停、高度AVB）靜脈通道未建立：氣管內給腎上腺素 (lmg，稀釋成1:10000溶液10ml)靜脈通道建立后阿托品：1～2mg iv異丙腎上腺素：15～20μg/min ivgtt爭取盡早施行人工心臟起搏,復蘇后處理——持

25、續(xù)的生命支持 PLS,1、維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預防再次SCA（心臟驟停）2、維持水、電解質和酸堿平衡3、腦復蘇：及早重視腦保護，防治腦水腫，如降溫、脫水等——CPR最后成功的關鍵4、及早重視全身器官保護，如防治急性腎衰竭和繼發(fā)感染5、重視原發(fā)病,Take home messages……,早期識別早期啟動緊急救援早期CPR、正確CPR！人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫是CPR的三大核心技術 早期除顫、正確除顫！早期AL

26、S（高級生命支持）,體外自動除顫儀（AED）,,,手動除顫儀主機介紹（正面）,手動除顫儀主機介紹（正面）,,手動除顫儀主機介紹（側面）,,手動除顫儀主機介紹（背面）,手動除顫儀電極板介紹,1：電擊按鍵2：能量選擇按鍵3：電擊指示燈4：充電按鍵5：電擊按鍵＞取掉底板，是小兒電極板,成人/小兒組合電極板,手動除顫,貼附除顫電極片/電極板1、選“手動除顫”，必要時調節(jié)能量。2、按下“充電”。3、按下“電擊”,同步復律