7.營養(yǎng)支持病人的護理

1、營養(yǎng)支持病人的護理,一、基本概念,⒈ 營養(yǎng)(Nutrition): 是維持人體正常生活必須的物質基礎。 ⒉ 營養(yǎng)素－營養(yǎng)物質（Nutrient):是指食物中對人體有營養(yǎng)的部分，,基本概念（續(xù)）,3.營養(yǎng)支持（nutritional support，NS）: 是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。,二、人體的基本營養(yǎng)代謝,1.糖、蛋白質及脂肪是機體的能量來源。2.糖原的貯備有限，在饑餓狀

2、態(tài)下僅供900kcal，約1/2天的需要量。3.蛋白質為體內各器官、組織的重要組分，一旦消耗，必然使器官功能受損，故不能視為能量貯備物。4.只有脂肪是饑餓時的主要能量來源。,三、手術、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝,,三、手術、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝,表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)，分解代謝增強而合成降低。其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度成正比。體內蛋白質分解加速，尿氮增加；脂肪動用加快；體重減輕。創(chuàng)傷后或嚴重感染時，能量需求可增加100%～200%。故對較大手

3、術、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風險的病人，提供及時合理的營養(yǎng)支持有助其康復,四、營養(yǎng)狀態(tài)的評定,1. 病史：手術創(chuàng)傷感染等應激狀態(tài)下病人2.人體測量: 標準體重，BMI，三頭肌皮褶厚度， 上臂周徑測定，生物電阻抗。3. 實驗室測量指標（1）肌酐身高指數(shù)（2）血漿蛋白測定：血清白蛋白，轉鐵蛋白，前清蛋白。（3）氮平衡試驗：評判體內蛋白質合成和分解代謝狀況（4）淋巴細胞總數(shù)：反映機體免疫狀態(tài)。 淋巴細胞總數(shù)=周圍血白細胞計數(shù)

4、15;淋巴細胞%,,BMI,BMI（body mass index）體質指數(shù)BMI=體重（Kg）/身高（m）2理想值為18.5-23 ＜18.5為消瘦 ＞23為超重,三頭肌皮褶厚度,男性： 11.3-13.7cm女性： 14.9-18.1cm,肱三頭?。涸谟疑媳酆竺婕绶迮c鷹嘴連線的重點，夾取與上肢長軸平行的皮褶，縱向測量。,生物電阻抗,生物電阻抗技術利用生物組織導電性的差異，精確測定和分析人體脂肪、水分、肌

5、肉等身體成份的含量及分布狀況。,氮平衡,氮平衡（g/d）=24小時攝入氮量（g/d） -24小時排出氮量（g/d） 。正氮平衡和負氮平衡病人大量消耗機體蛋白，患者長期處于負氮平衡狀態(tài)，這對創(chuàng)傷及手術后的恢復不利，傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重，直致死亡。,,,營養(yǎng)不良的分級,,,正常 輕微 中等 嚴重,體重下降(%） <10 10-20 20-40 ＞

6、40血清白蛋白(g/l) ≥35 31-34 26-30 ≤ 25血清轉鐵蛋白(g/l) 2-2.5 1.5-2.0 1.0-1.5 <1.0總淋巴細胞 ≥1500 1200-1500 800-1200 <800,,五、營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn),消瘦型營養(yǎng)不良：能量缺乏型，以人體測量指標下降為主，臨床表現(xiàn)為消瘦低蛋白型營養(yǎng)不良：蛋白缺乏型，以血

7、漿蛋白質水平降低或組織水腫，又稱水腫型，體重下降不明顯混合型營養(yǎng)不良：蛋白質-能量缺乏型，同時兼有上述兩種類型的臨床特征,六、營養(yǎng)支持的基本指征,病人出現(xiàn)下列情況之一，應提供營養(yǎng)支持近期體重下降大于正常體重的10%；血清白蛋白﹤30g/L；連續(xù)7天以上不能正常進食；已明確為營養(yǎng)不良；具有營養(yǎng)不良風險或可能發(fā)生手術并發(fā)癥的高危病人。,七、能量和蛋白質的需求,基礎能量消耗（BEE）根據(jù)Harris-Benedict公式（HBE

8、）計算男: BEE（kcal）=66.5+5H+13.8W-6.8A女: BEE（kcal）=65.5+1.9H+9.6W-4.7A[注：H為身高（cm），W為體重（kg），A為年齡（歲）],七、能量和蛋白質的需求（續(xù)）,實際能量消耗（AEE）AEE=BEE×AF×IF×TF其中: AF為活動因素（active factor） （完全臥床時為1.1，臥床加活動為1.2，正常活動

9、為1.3） IF為損傷因素（injury factor） （中等手術為1.1， 膿毒血癥為1.3，腹膜炎為1.4） TF為發(fā)熱因素（thermal factor） （正常體溫系數(shù)為1.0，每升高1℃，增加0.1）,七、能量和蛋白質的需求（續(xù)）,靜息能量消耗（rest energy expenditure， REE）：利用儀器直接或間接測定肌體靜息能量消耗值簡易估算：能 量：一般為

10、25-40kcal/kg.d蛋白質：一般為1-1.5g/kg.d,八、選擇應用營養(yǎng)支持方法的原則,應優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)。 應優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。 腸內營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。 營養(yǎng)需要量較高或期望短期內改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。 營養(yǎng)支持時間較長時應設法應用腸內營養(yǎng)。,第二節(jié)　　腸內營養(yǎng) enteral nutrition， EN,一、概述,定義：經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管

11、或胃、空腸造瘺管）的方式補充營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持方式。,一、概述（續(xù)）,國外1790年有了最初的管飼的報告，到1950年，已經(jīng)有了化學成分明確的腸內營養(yǎng)制劑；近年來，人們重新認識到腸道的功能及腸內營養(yǎng)的重要性。據(jù)2000年資料，美國接受腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比例為10:1，歐洲為2.5:1，我國為1:20；腸內營養(yǎng)在我國仍有待發(fā)展,一、概述（續(xù)）,胃腸道是營養(yǎng)物質消化、吸收的最好途徑，腸內營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，能維持腸道結構和功能的完整，是

12、一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)治療方法?！澳c內有功能時，應采用腸內營養(yǎng)”已達成共識,一、概述（續(xù)）,因此，凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持應首選腸內營養(yǎng)。其過程符合生理，肝可以發(fā)揮解毒作用，維持胃腸道功能。腸內營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥，簡易安全，經(jīng)濟是其最大優(yōu)點。EN時機的選擇-術后早期EN,術后早期EN,共識：術后24h內開始EN為術后早期EN，并應遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應理論依據(jù)：術后消化道麻痹

13、主要以胃和結腸明顯，而術前功能正常的小腸大多在術后幾小時便已恢復蠕動，約12h就能吸收營養(yǎng)物質。原則變化：“等待排氣”→ “腸道能用就用”。,鼻腸管喂養(yǎng)方案,營養(yǎng)評定,維持治療,補充治療,胃腸道能否安全應用,經(jīng)腸營養(yǎng),可 以,不 能,腸外營養(yǎng),,,,,二﹑適應證,有營養(yǎng)支持指證，胃腸道有功能并可利用者：1.胃腸功能正常，但攝入不足或不能攝入者：如昏迷﹑嚴重燒傷﹑危重病人2.胃腸功能不良者：消化道瘺﹑短腸綜合征患者。3.胃腸功能基

14、本正常伴其他器官功能不良者：如糖尿病﹑肝腎衰竭者。4.特殊疾病手術前后：如器官移植,三﹑腸內營養(yǎng)劑的分類,腸內營養(yǎng)劑（美國食品藥品署，F(xiàn)DA）：系指具有特殊飲食目的或為保持健康、需要醫(yī)療監(jiān)護下使用而區(qū)別于其他食品的食品，屬于醫(yī)療食品（medical food）。,三﹑腸內營養(yǎng)劑的分類（續(xù)）,按營養(yǎng)素預消化程度，分為：①大分子聚合物：包括自制勻漿膳和大分子聚合物制劑?？山?jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合胃腸功能完整或基本正常者。②要素膳：

15、特點是化學成分明確，無需消化、無渣，可直接被腸道吸收。適合消化功能弱的病人。,三﹑腸內營養(yǎng)劑的分類（續(xù)）,按其配方成分，分為：①平衡制劑：多用于單純營養(yǎng)不良的病人，起支持作用。②不平衡制劑（特殊制劑）：在常用配方中增加或去除某種營養(yǎng)素以滿足特殊疾病狀態(tài)下病人代謝的需要。具有支持和治療的雙重作用。,四﹑腸內營養(yǎng)的實施--給予途徑,1）口服2）管飼 ①鼻胃管或胃造瘺：適用于胃腸功能良好者 ②鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、

16、誤吸危險性大或消化道手術后必須胃腸減壓、又需長期腸內營養(yǎng)支持者。,喂養(yǎng)管的選擇,對于清醒的病人，以采用細管徑的喂養(yǎng)管為宜，不影響咳嗽與吞咽；對于神志不清的病人，宜采用管徑較大的飼管，因其易于放置，檢查位置簡便。也易于吸除殘留物。,經(jīng)腸營養(yǎng),腸吸收狀況,較差,良好,要素膳,整蛋白膳,管飼 > 6w,腸造口,是,否,鼻腸管,,,,,總結：,四﹑腸內營養(yǎng)的實施--輸注方式,①分次推注：臨床少用， 200ml/次，6-8次/日，僅適用經(jīng)

17、鼻胃管或胃造瘺的病人。②間歇性重力輸注：常用，250-400ml/次，4-6次/日。③連續(xù)經(jīng)泵輸注：臨床上多主張采用此方法。 ①應用輸液泵連續(xù)12-24小時均勻持續(xù)輸注。 ②開始采用低濃度，逐漸增加營養(yǎng)液濃度。 ③開始輸注速度應慢，為40-60ml/h，3-4日后逐漸達到100-150ml/h，一天總液量約2000ml。,五﹑腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥,感染性并發(fā)癥: 由于營養(yǎng)液誤吸引起的吸入性肺炎 以及營養(yǎng)液被污染引起

18、機械性并發(fā)癥：黏膜損傷和喂養(yǎng)管阻塞等胃腸道并發(fā)癥：最常見，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等，其中又以腹瀉最為常見代謝性并發(fā)癥：主要為水電解質、糖代謝異常等,吸入性肺炎,原因胃排空延遲；喂養(yǎng)管移位；體位不當，營養(yǎng)液返流；咳嗽、嘔吐反射受損；精神障礙；鎮(zhèn)靜劑等,妥善固定喂養(yǎng)管，避免移位至食管避免使用大口徑喂養(yǎng)管 取合適體位：一般取半臥位檢查胃充盈度和胃內殘留量，如胃內殘留>100-150ml，應減慢或停止輸注

19、，并及時處理加強觀察，鼓勵和刺激咳嗽以排除吸入物和分泌物,誤吸的預防措施,1 立即停止腸內營養(yǎng)，吸凈胃內容物2 立即吸出氣管內液體或食物顆粒3 鼓勵病人咳出氣管內顆粒4 若有較大顆粒進入氣管，應立即行氣管鏡檢 查，清除所有食物顆粒5 靜脈輸入藥液消除肺水腫6 適當應用抗生素治療肺內感染7 必要時機械通氣治療,誤吸發(fā)生后的處理,急性腹膜炎,多見于空腸造瘺輸入營養(yǎng)液者注意患者有無腹部癥狀發(fā)生后停輸營養(yǎng)液，清除或引流滲漏的

20、營養(yǎng)液，抗生素抗感染處理,腸道感染,避免營養(yǎng)液污染、變質配制營養(yǎng)液時注意無菌操作配置好的營養(yǎng)液妥善放置,避免粘膜和皮膚的損傷,每天使用油膏潤滑鼻腔保持造口處皮膚清潔、干燥,腹瀉的原因,腸內營養(yǎng)劑的種類營養(yǎng)液的滲透壓高營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過低伴同用藥營養(yǎng)液污染低蛋白血癥,腹瀉的預防,控制營養(yǎng)液的濃度：從低濃度開始輸注控制輸注量和速度：宜從小量開始，5-7天內達到全量保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：應在37℃左右用藥護

21、理：某些藥物應稀釋后再輸注避免營養(yǎng)液污染變質：應現(xiàn)配現(xiàn)用，保持無菌，每天更換輸液管、袋或瓶,,喂養(yǎng)管阻塞的原因,營養(yǎng)液未調勻藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管添加藥物與營養(yǎng)液不相容，形成凝結塊營養(yǎng)液較粘稠管徑太細,喂養(yǎng)管阻塞的預防,輸注營養(yǎng)液前后及連續(xù)管飼過程中每間隔4小時及特殊用藥后，都應用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免因加入營養(yǎng)液后與之不相容而凝結成塊黏附于管壁或阻塞管腔,,第三節(jié)　　腸外

22、營養(yǎng) parenteral nutrition， PN,一、概述,腸外營養(yǎng)：系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需要的營養(yǎng)素。當病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱為全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）,一、概述（續(xù)）,1968年，美國外科醫(yī)生Dudrick和Wilmore等始創(chuàng)了“靜脈高營養(yǎng)”的療法；此后，有關臨床營養(yǎng)的理論技術和營養(yǎng)制劑都得到很大發(fā)展，目前已被臨床接受；早年定義的“

23、靜脈高營養(yǎng)”已被更科學、合理的“腸外營養(yǎng)”一詞所代替。,二﹑ 適應證,外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分利用時：1.營養(yǎng)不良的患者。2.胃腸功能障礙3.因疾病或者治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食者4.高分解代謝狀態(tài)5.抗腫瘤治療期間不能正常飲食者,三、腸外營養(yǎng)的應用—葡萄糖,葡萄糖: 是主要的能源物質?？梢鹬靖?、尿糖、高深性利尿成人需要量為4-5g/kg.d不宜超過300-400g約占總能量的50-60%按比例添加胰島

24、素：1g糖：4-8單位胰島素,三、腸外營養(yǎng)的應用—脂肪,脂肪:是重要的能源。在于提供能量和必需脂肪酸、維持細胞膜結構和人體脂肪組織的恒定。 成人需要量為1-2g/kg.d約占總能量的20-30%脂肪：葡萄糖=1：2-2：3,在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量具有多個優(yōu)點：,脂乳是等滲的，單位體積含熱卡量高。脂乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，它具有更佳的省氮效應，為達到氮平衡所消耗的能量相對較少

25、。能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖、滲透壓增高、肝臟的脂肪浸潤等并發(fā)癥，另外C02產(chǎn)出減少，減輕肺組織負荷。水、鈉潴留顯著減少。防止必需脂肪酸的缺乏。,三﹑腸外營養(yǎng)制劑（續(xù)）,3.復方氨基酸：分為平衡型和特殊型。含有合成人體蛋白質所必需的8種必需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最理想的氮源。分兩類：①平衡型：適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人；②非平衡型（特殊型）：是根據(jù)某一疾病的代謝特點而定，兼有營養(yǎng)支持和治療的雙重作用。近年來，個別氨基

26、酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強調，例如，谷氨酰胺（Gln）。,谷氨酰胺（Gln）,Gln屬非必需氨基酸，但在嚴重感染、手術、創(chuàng)傷等應激狀態(tài)下，人體對其的需求遠遠超過內源性合成的能力，嚴重缺乏時可影響多臟器的代謝功能，故又稱為“條件必需氨基酸”。由于谷氨酰胺在水溶液中很不穩(wěn)定，故一般的氨基酸制劑中均不含谷氨酰胺。現(xiàn)已有谷氨酰胺二肽制劑，可加入腸外營養(yǎng)液中應用。現(xiàn)發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺二肽在水溶液中很穩(wěn)定，輸入體內迅速分解出Gln。,4.維生素

27、：A,B,C,D,E,K等5.電解質：K﹑Na﹑Cl﹑Ca﹑Mg﹑P6.微量元素：鋅﹑銅﹑錳﹑鐵﹑鉻﹑碘、硒等7.生長激素：重組人生長激素（rhGH）,三﹑腸外營養(yǎng)制劑（續(xù)）,腸外營養(yǎng)制劑－維生素,水溶性維生素在體內無儲備，脂溶性在體內有儲備，短期禁食一般不缺乏，長期TPN需常規(guī)補充。在感染、手術等應激狀態(tài)下，人體對VC，VB6等需求增加，可適當增加供給量。國內外均有專供靜脈用的復合維生素制劑，臨床應用方便,,腸外營養(yǎng)制劑－微

28、量元素,短期腸外營養(yǎng)的病人不會發(fā)生微量元素的缺乏，長期TPN的病人應給予補充。如禁食4周的應輸注微量元素制劑。目前有供應成人和兒科病人使用微量元素制劑，其中含有人體所需的微量元素910種。,,腸外營養(yǎng)制劑－生長激素,生長激素是垂體中含量最多的分泌量最大的激素。促進葡萄糖氧化和脂肪分解，促進蛋白質合成，對腸外營養(yǎng)的積極作用已得到肯定。近10年來研究結果顯示，生長激素能顯著提高腸外營養(yǎng)的療效。一般低能量的腸外營養(yǎng)不能使人體獲得正氮平衡，

29、但當同時使用重組人生長激素（rhGH）后可明顯改善氮平衡，這對于一些因肝臟功能不良不得不限制使用腸外營養(yǎng)治療的危重病人，給予rhGH無疑是十分必要的。,四、輸入途徑,中心靜脈營養(yǎng)：長期、全量補充時采用周圍靜脈營養(yǎng)：短期（＜2周）、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時采用,五、輸注方式,全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture，TNA）單瓶：不具備TNA條件時使用。但由于各營養(yǎng)素非同步輸入，不利于所供營養(yǎng)素的

30、有效利用。,全營養(yǎng)混合液（TNA）,又稱全合一（all in one，AIO），是將每天所需的營養(yǎng)物質，在無菌環(huán)境（層流室和層流臺）中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋后再輸入。強調同時提供完全的營養(yǎng)物質和有效利用,25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5

31、ml胰島素：胰島素：葡萄糖≈1U︰8～10克微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）,,全合一“ALL IN ONE”的主要組成,全營養(yǎng)混合液的配制,三升袋的輸入:配制: 在潔凈臺中完成順序: 微量元素和電解質加入復方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液

32、 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳,,葡萄糖和氨基酸輸液轉移至三升袋,,脂肪乳轉移至三升袋,全營養(yǎng)混合液的配制注意事項,1.配置后的溶液,應保存在4℃冰箱內,24--48小時內輸完。2.如室溫>25℃,脂肪乳應從另一通路單獨輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質。3.配置中避免電解質與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。4.TNA的葡萄糖溶液最終濃度應5.0,不應加入其他藥物。,全營養(yǎng)混合液的優(yōu)點,

33、以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內，增加節(jié)氮效果；簡化輸液過程，節(jié)省護理時間；降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；減少污染機會,六、護理措施,并發(fā)癥的觀察和護理促進病人舒適合理安排輸液,促進病人舒適,選擇舒適體位控制輸液速度高熱病人適當降溫注意TNA液的輸注溫度和保存時間放置于4℃的冰箱內應在配置后24小時內輸完,穿刺置管時并發(fā)癥的護理,氣胸：做胸部X線檢查，必要時給予胸腔穿刺抽氣減壓或者胸腔閉式引流血管損傷：局部出血或

34、者形成血腫，應退針并壓迫局部胸導管損傷：穿刺見淋巴液流出，應退針或者拔出穿刺管空氣栓塞：穿刺過程中或者導管脫落引起，處理：穿刺時平臥，屏氣，置管后及時連接管道，保證輸液通暢，連接牢固。,輸液期間并發(fā)癥的護理,導管移位：輸液不暢或者患者感覺頸部酸脹不適，可引發(fā)呼吸困難等，應停止輸液、拔管和做局部處理導管源性感染,導管性敗血癥,全腸外營養(yǎng)最常見、最嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)﹑高熱，重者可致感染性休克。處理措施：應即拔出導管，改用