早產(chǎn)兒呼吸管理.pdfx

1、,早產(chǎn)兒呼吸管理,北京協(xié)和醫(yī)院 丁國芳Ding_gf@hotmail.com,,早產(chǎn)兒呼吸管理? 產(chǎn)前激素、肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用，極大地提高了早產(chǎn)兒的存活率。? 機械通氣：,25-26周29-30周,>90%60-70%,,早產(chǎn)兒機械通氣的特點,?????,未成熟肺更易受機械通氣損傷肺組織順應(yīng)性小潮氣量不足肺泡萎陷通氣壓力過高，過度充氣，自主呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定,,早產(chǎn)兒保護性通氣策略,目

2、的：,? 達到和維持適當?shù)姆螝怏w交換和理想的血,氣分析結(jié)果,? 注重各重要臟器功能的保護,如神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)的低碳酸血癥, 血流動力學(xué)不穩(wěn)定和其他不良反應(yīng)降至最少,? 盡量避免呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生,? 減少呼吸功，并使患兒處于最舒適狀態(tài)。,,利用自主呼吸或部分輔助通氣模式? 自主輔助通氣模式：CPAP 尤適用于肺泡萎陷性疾病如肺透明膜病、肺不張等引起的輕至中度I 型呼吸衰竭和輕度II 型衰竭以及早產(chǎn)兒

3、呼吸暫停。,? 部分輔助通氣模式：SIMV、PSV、按比例,輔助通氣（PAV）,? 在患兒無自主呼吸或自主呼吸很差的情況下，才使用A/C，包括壓力控制通氣（PCV）或容量控制通氣（VCV）。,? 這樣不僅可減少肺損傷，而且較易撤機。,,低容量通氣,????,按需要給予較小潮氣量（5 ～ 8ml/kg）使氣道壓保持在安全范圍，以避免呼吸機所致的氣道與肺的損傷。主要用于限制性肺部疾病尤其是肺間質(zhì)氣腫、氣漏綜合征、

4、肺發(fā)育不良，,? 也可用于梗阻性肺部疾病。,,低壓力通氣,? 原則是以較低的壓力達到肺的適當通氣,? 保持肺的適當充氧，以減少肺的壓力損傷。? 主要用于肺間質(zhì)氣腫、氣漏綜合征及頻發(fā),的早產(chǎn)兒呼吸暫停等。,,允許性低氧血癥,? 新生兒正常PaO2 范圍為80-100mmHg，低于,80mmHg稱低氧血癥,? 只要不低于50mmHg，新生兒仍能耐受，不至于,造成組織和器官損傷。,? 早產(chǎn)兒機械通氣要達到的PaO2 目標值為50 ～

5、70,mmHg，而不是達到其PaO2 的正常范圍。,,允許性高碳酸血癥,? 在新生兒尚無統(tǒng)一標準，PaCO2 ＞ 45 mmHg? 新生兒一般能耐受的PaCO2 的高限值為55- 60mmHg，機械通氣使PaCO2 降至45- 55 mmHg 。? 允許性高碳酸血癥可減少肺損傷，縮短呼吸機使用時間，避免低PaCO2 的不良反應(yīng)，增加血紅蛋白的氧釋放。,? 其潛在缺點為增加腦血流量、肺血管阻力，降低,血紅蛋白攝氧能

6、力；,? 對IVH、ROP的發(fā)生率有一定影響。,,腦保護策略,? “人機對抗”易導(dǎo)致血壓的波動，引起腦灌注壓波動，誘發(fā)腦室周圍－腦室內(nèi)出血。? 平均氣道壓過大可影響靜脈回流，導(dǎo)致心,搏出量降低。,? 過度通氣引起低碳酸血癥與早產(chǎn)兒腦白質(zhì),軟化關(guān)系密切。,? 盡量利用自主呼吸，使用同步觸發(fā)通氣，適當給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇烈波動，且應(yīng)監(jiān)測每分鐘通氣量和血氣，,? 緩慢降低PaCO2，避免PaCO2 降低過快。,,機械通氣的

7、原則,? 以適合的呼氣末正壓(PEEP),? 或高頻通氣的持續(xù)膨脹壓(CDP),? 在整個呼吸周期達到最佳的肺容量從而穩(wěn),定肺部情況。,? 通氣模式，機械通氣技巧要個體化。,,早產(chǎn)兒機械通氣模式,? 常頻通氣（CMV）,同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）,? 高頻通氣(HFV),? 持續(xù)氣道正壓(CPAP),? 雙水平正壓同期（BPAP）? InSurE技術(shù),,間歇指令通氣 IMV,? 預(yù)調(diào)吸氣峰壓，吸氣達到預(yù)

8、調(diào)值式轉(zhuǎn)向呼氣。? 預(yù)調(diào)呼吸頻率，吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換用時間切換。? 氣道阻力增加或肺順應(yīng)性下降時可發(fā)生通氣不足。,易發(fā)生人機不同步。,? 吸氣不同步：吸氣延長，過度充氣，降低自主呼,吸頻率，增加容量傷。,? 呼氣不同步：呼氣延長，提高氣道壓力，增加胸,腔壓力。,? 氣漏增加，顱內(nèi)出血增加。,,同步間歇指令通氣（SIMV）,? 有自主呼吸者，由病人觸發(fā)通氣；在沒有自主呼,吸時，啟動預(yù)設(shè)后備通氣。,? IMV與SIMV相同點提

9、供呼吸頻率是相同的，,? 不同點兩個相鄰指令通氣間允許病人自主呼吸的,間期，IMV是固定的，SIMV是可變的。,? 檢測到同步信號給予同步指令通氣，若同步時間,窗未檢測到同步信號，提供后備指令通氣，兩者PIP相同。,,SIMV適應(yīng)人群,? 有自主呼吸，但自主呼吸不能滿足通氣及,換氣需要者。,? PaCO2>70mmHg,或PaCO2>60mmHg但上升速度,>10mmHg/h。,? 吸入100%O2或CPAP吸入

10、60%O2，PaO2<50mmHg。? 頻發(fā)呼吸暫停。,,壓力支持通氣模式（PSV）,? 每次自主呼吸均得到機械的輔助，壓力在吸氣末,終止。,? 用于補償和克服疾病導(dǎo)致的呼吸功減弱。,? 克服機械通氣導(dǎo)致的氣道阻力增加，順應(yīng)性減低，,死腔的阻力。,? 病人必須有相對穩(wěn)定的自主呼吸。,? 與SIMV相比，壓力值較低，潮氣量也低。,,PSV適應(yīng)人群,? 具有相對恒定的自主呼吸，如果出現(xiàn)呼吸,暫停將不能得到壓力支持。,? 呼

11、吸機參數(shù)要求較低者。? SIMV撤機前的過渡。,,,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)----↑PaO2,,,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)----↓PaCO2,,高頻振蕩通氣應(yīng)用,? 早產(chǎn)兒存活率提高，但BPD發(fā)生率上升。? 通氣策略改善和避免容量損傷可降低BPD的,發(fā)生率和嚴重程度。,? 高頻通氣可通過特殊的氣體交換機制降低,肺損傷。,,高頻通氣的概念,High Frequency Ventilation,? 通氣頻率 ?正常頻率的4倍以上 的輔助通氣。

12、? 美國食品和衛(wèi)生監(jiān)督局(FDA)定義為通氣頻率 ?150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的輔助通氣。,,高頻通氣的分類,? 高頻氣流阻斷（High Frequency Flow,Interdiction，HFFI） 頻率60-150次/分 ；? 高頻噴射通氣（ High Frequency Jet,Ventilation，HFJV） 頻率150-600次/分 ；,? 高頻振蕩通氣（ High Freque

13、ncy,Oscillatory Ventilation HFOV） 頻率400-2400次/分 。,,高頻振蕩通氣,常頻通氣可導(dǎo)致肺損傷,? 潮氣量過大的通氣可造成毛細血管內(nèi)皮、外皮和,基膜的破壞。,? 炎癥導(dǎo)致體液和血液滲到氣道、肺泡和間質(zhì)。? 常頻通氣避免肺過度膨脹或膨脹不良，很難掌握。? 高頻通氣是低潮氣量、低吸、呼氣壓力變化和超,生理通氣頻率的一種通氣方式。能使肺均勻膨脹，有效減少肺損傷。,,高頻通氣原理,,

14、正常呼吸和生理頻率的機械通氣時，肺泡通氣的計算公式：,肺泡通氣=（潮氣量-死腔容積）?呼吸頻率,VA=（VT-VD） ? f,高頻通氣的特點： 高頻振蕩通氣（ HFOV）是,通過高頻活塞泵和振蕩隔膜運動，將少量氣體送入和抽出氣道。應(yīng)用比自體死腔小的潮,氣量可以維持正常的 PCO2。,,早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）新生兒肺炎（pneumonia）胎糞吸入綜合癥（MAS）嚴重腹脹,肺膨

15、脹不全/先天性隔疝新生兒氣漏綜合癥間質(zhì)性肺氣腫氣胸,縱隔氣腫,支氣管胸膜漏,高頻通氣的臨床應(yīng)用,,?高容量策略,平均氣道壓略高于常頻通氣，促進肺復(fù)張。持續(xù)肺充氣，調(diào)整平均氣道壓。,主要用于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥,肺出血,?低容量策略,最小壓力策略，,主要用于氣漏綜合癥，肺發(fā)育不良，胎糞吸入綜合癥。,高頻通氣的策略,PaCO2,V/Q失調(diào),潮氣量,胸片檢查肺容量,正常,過度擴張,擴張不足,無效腔Paw,肺內(nèi)分流

16、Paw,檢查氣管插管位置位置正常位置異常,振幅頻率,插管阻塞更換插管,檢查胸廓震動,調(diào)整位置檢查胸片和,胸廓震動,PaO2,X-ray:肺透亮度肺容量<第8肋肺不張Paw1-2cmH2O或Paw5-10cmH2O持續(xù)30秒,恢復(fù)肺容量PaO2局部肺過度擴張肺充氣的均一性肺不張，肺損傷,X-ray:肺透亮度肺容量>

17、;第8肋過度擴張平均V/Q ， 無效腔胸廓震動,Paw,心臟大小，血壓低灌注，R→L分流PVL，心輸出量PaO2, 肺順應(yīng)性，血壓R→L分流；心輸出量,PaCO2PaCO2,,同步通氣的優(yōu)點,??????,避免人機對抗。維持早產(chǎn)兒的自主呼吸。改善氣體交換，穩(wěn)定潮氣量。減少應(yīng)激反應(yīng)和血壓波動。減少氧合的波動?？s短撤機過程和

18、機械通氣的時間。減少氣漏和BPD。,,同步通氣的局限性,? 與呼吸機的性能差異有關(guān)。,? 延遲觸發(fā)：觸發(fā)靈敏度設(shè)置過低，吸氣功增加，,吸氣屏氣相延長。,? 自動誤觸發(fā)：過度通氣、低碳酸血癥，減弱病人,自主呼吸的驅(qū)動。,? 吸氣過長，降低呼吸頻率，干擾中樞呼吸節(jié)律。,,同步通氣應(yīng)注意的問題,? 表面活性物質(zhì)應(yīng)用后要合理控制PIP，避免,過大的潮氣量導(dǎo)致高壓性肺損傷。,? 在撤機時PSV，促進自主呼吸，降低呼吸功，,減少呼吸對血壓

19、的影響。,,早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣,? 溫和，減少和縮短有創(chuàng)機械通氣。,? 早期鼻道持續(xù)正壓通氣（NCPAP）可減少有,創(chuàng)通氣。,? NCPAP是最早用于治療RDS方法之一。? N-PSV，N-SIMV成為可能。,? N-SIMV拔管失敗率是NCPAP的1/3。,,NCPAP,??????,吸氣期恒定的正壓氣流>吸氣氣流?TV↑改善順應(yīng)性，吸氣省力，自覺舒服。呼氣氣道內(nèi)正壓，幫助形成和維持FRC防止和逆轉(zhuǎn)小氣道

20、閉合和肺泡萎陷。減少呼吸道阻力，降低分流量?PaO2增高。減少早產(chǎn)兒對機械通氣的需要。,,NCPAP適應(yīng)癥,– 所有生后有自主呼吸RDS的早期治療,– 面罩給氧時FiO2>0.4，PaO2<50～60mmHg– 所有呼吸困難的新生兒– 早產(chǎn)兒頻發(fā)呼吸暫停– 拔除氣管插管后應(yīng)用,,NCPAP失敗，何時應(yīng)氣管插管？,? FiO2>0.6時，氧合仍不能改善。? pH60mmHg,? 每小時發(fā)生1次以上需

21、要刺激才能恢復(fù)的呼吸暫,停。,? 解決因張口帶來的大量漏氣，不合適的鼻塞。,,早產(chǎn)兒RDS的管理,? 2006年RDS發(fā)生的數(shù)據(jù)：,,Vermont Oxford新生兒協(xié)作網(wǎng)RDS的定義,????,吸空氣時PaO2：50 mm Hg同時有典型的X線胸片表現(xiàn)。因早期干預(yù)，經(jīng)典的RDS已不多見。,,RDS治療的目標,? 盡可能增加存活率，,? 使?jié)撛诘牟涣挤磻?yīng)最小化。,,歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一2013,版,,

22、歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南一,2013版,? 對患有RDS的新生兒應(yīng)盡早給予天然制備的,肺表面活性物質(zhì) (A級證據(jù)).,? 早期治療性應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)是RDS的標準治療，而非早期預(yù)防，并需注意某些新生兒在產(chǎn)房就需要急救治療(A級證據(jù)),? 在RDS病程早期新生兒就應(yīng)該給予肺表面活性物質(zhì)急救治療。建議對于胎齡小于26周且吸入氧濃度大于30%和胎齡大于26周且吸入氧濃度大于40%的新生兒進行急救治療(B級證

23、據(jù)).,,肺表面活性物質(zhì)治療,? 在急救治療中使用初始劑量200mg/kg的固爾蘇優(yōu),于初始劑量100mg/kg的固爾蘇或beractant(牛肺磷脂)(A級證據(jù)).,? 有條件的情況下需考慮采用INSURE技術(shù)，,即氣管插管-使用肺表面活性物質(zhì)-拔管使用CPAP(B級證據(jù)).,? 如果有證據(jù)提示RDS在進展，如持續(xù)不能離氧、需,要機械通氣，需使用第二劑或第三劑肺表面活性物質(zhì) (A級證據(jù)).,,無創(chuàng)輔助通氣? C

24、PAP? 氣泡式? Flow driver? 鼻塞式/ 面罩式? 經(jīng)鼻間歇正壓通氣NIPPV? 雙相氣道正壓通氣BIPAP? 同步NIPPV,? 高流量鼻導(dǎo)管,43,,無顯著差異 (A級證據(jù)),CPAP 建議,? 所有存在RDS高危因素的新生兒都應(yīng)給予CPAP，如,胎齡<30周且不需要機械通氣的患兒，直到進一步評估臨床狀況 (A級證據(jù)).,? CPAP的裝置并不是關(guān)鍵。雙鼻孔短鼻塞比

25、單鼻孔鼻,塞更好，至少給予6cmH2O的壓力 (A級證據(jù)).,? 患有RDS的新生兒應(yīng)考慮給予早期肺表面活性物質(zhì),聯(lián)合CPAP治療(A級證據(jù)).,? 根據(jù)一項NIPPV研究的證據(jù)顯示，對于使用CPAP無,效的新生兒可考慮NIPPV，但兩者對于遠期預(yù)后并,44,,機械通氣的肺損傷,機械通氣對挽救危重早產(chǎn)兒起到積極的作用。氣壓傷和容量肺損傷很難避免，肺水腫、炎性反應(yīng)和肺纖維化。,高頻通氣和常頻通氣均難以避免。呼吸機相關(guān)性感染。

26、,機械通氣在BPD的,形成中的作用。,,RDS--CPAP or surfactant or both.,氣管插管+機械通氣+PS早產(chǎn)兒死亡率明顯下降。,創(chuàng)傷性，氣道損傷和BPD增加,nCPAP：溫和的呼吸支持形式的，可減少MV的必要。選擇呼吸支持的模式：胎齡、RDS程度。,,InSurE的特點,有限的醫(yī)療資源，提高RDS的存活率。,減少機械通氣的氣道損傷，減少BPD的發(fā)生。減少其他醫(yī)源性疾病，如感染等。減少住院時間

27、和住院花費。,,InSurE減少BPD發(fā)生,BPD成為影響預(yù)后的主要因素。改善呼吸管理,預(yù)防和減少BPD的發(fā)生稱為InSurE的亮點。減少長時間機械通氣,氣壓和容量肺損傷是BPD的主要原因。早產(chǎn)兒出生早期,,Early Routine versus Late Selective Surfactant in PretermNeonates with Respiratory Distress Syndrome on Nasal,Co

28、ntinuous Positive Airway Pressure: A Randomized ControlledTrial,背景：RDS早產(chǎn)兒早期應(yīng)用nCPAP是有益的，但不清楚PS是否應(yīng)作為常規(guī)用早期應(yīng)用。,目的：比較早期應(yīng)用（ <2h）和晚用在生后7d機械通氣的需求。,方法：臨床隨機對照研究,入選：28-33+6W早產(chǎn)兒。R>60/min,呻吟 —InSurE排除：Apgar<3；有先天畸形。,按胎齡計

29、算機隨機分成早用和晚用組。,Neonatology 2013;103:148–154,,Early Routine versus Late Selective Surfactant in PretermNeonates with Respiratory Distress Syndrome on NasalContinuous Positive Airway Pressure: A RandomizedControlled Tria

30、l,干預(yù)方法：出生后即用nCPAP，初始5cmH2O,X-ray: RDS入組。,給予PS，用復(fù)蘇囊加壓<30cmH2O,保持SO287-93%，拔管繼續(xù)nCPAP，mxa7cmH2O。如果FiO2>50%，6h-12h重復(fù)PS。,當FiO2<25%，nCPAP穩(wěn)定4cmH2O，持續(xù)8-12h，改頭,罩吸氧。,用甲基黃嘌呤治療呼吸暫停。,,Early Routine versus Late Selective Sur

31、factant in PretermNeonates with Respiratory Distress Syndrome on NasalContinuous Positive Airway Pressure: A RandomizedControlled Trial,需要機械通氣的標準：,1. nCPAP>7cmH2O,和/或FiO2>70%才維持SpO2>85%2. PaCO 2>55mmHg (7

32、.3 kPa) , pH < 7.20,3. 頻發(fā)/嚴重的呼吸暫停：發(fā)作>4/h，需要面罩或,氣囊通氣>2/h。,Neonatology 2013;103:148–154,,Early Routine versus Late Selective Surfactant in PretermNeonates with Respiratory Distress Syndrome on NasalContinuous Po

33、sitive Airway Pressure: A RandomizedControlled Trial,結(jié)果：早用組（N = 74），晚用（N = 79）機械通氣的需求：16.2 vs 31.6%;氣胸發(fā)生率：1.9 vs 2.3%；,生后28天氧需求：2.7 vs 8.9%；,PDA、NEC、Ⅲ-Ⅳ顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化兩組無差異。,Neonatology 2013;103:148–154,,Early Routin

34、e versus Late Selective Surfactant in PretermNeonates with Respiratory Distress Syndrome on NasalContinuous Positive Airway Pressure: A RandomizedControlled Trial,結(jié)論：早期常規(guī)應(yīng)用PS比晚期應(yīng)用明顯減少RDS對機械通氣的需求。,,The INSURE method i

35、n preterm infants ofless than 30 weeks’ gestation,目的：研究能夠接受INSURE技術(shù)的臨床特點，預(yù)測INSURE是否能成功。,方法：125例，<30W，分別進入三組。1組，在產(chǎn)房接受MV。無自主呼吸。,2組，有自主呼吸，僅接受nCPAP。FiO230%,The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,September

36、 2010; 23(9): 1024–1029,,The INSURE method in preterm infants ofless than 30 weeks’ gestation,生后5min，F(xiàn)iO2>30%，SpO280-85%，隨后SpO285-,95%。生后30min接受PS。,停nCPAP：FiO2>30%, PEEP5cmH2O, PO2>50mmHg,PCO2<65 mmHg;,停MV：

37、用負荷劑量 caffeine (20 mg/kg) ， FiO250mmHg, PCO2<65,mmHg.,The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,September 2010; 23(9): 1024–1029,,The INSURE method in preterm infants ofless than 30 weeks’ gestation,結(jié)果：12

38、5例中,30例（24%）在產(chǎn)房需要MV。75例（60%）用INSURE。20例（16%）僅用nCPAP。,The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,September 2010; 23(9): 1024–1029,,,The INSURE method in preterm infants ofless than 30 weeks’ gestation,結(jié)論：,胎齡&

39、lt;30W的早產(chǎn)兒，大多數(shù)（60%）均可在,出生早期適用INSURE技術(shù)，并有較高的成功率。僅有9%失敗。 INSURE組較MV組有很好的結(jié)果，減少院內(nèi)并發(fā)癥。,胎齡和RDS的嚴重程度是影響INSURE失敗的,主要原因。,,機械通氣策略,????,部分患兒需要機械通氣目的是維持理想的血氣結(jié)果并避免肺損傷過度通氣和低碳酸血癥對新生兒是有害的常規(guī)的機械通氣模式和高頻振蕩通氣（HFOV）是等,效的? 使用目標潮氣

40、量通氣以減少低碳酸血癥和支氣管肺,發(fā)育不良,59,,2013指南對機械通氣的建議? 當其他呼吸支持的手段對患兒都無效后應(yīng)該使用機械通氣 (B級證據(jù)).? 盡量縮短機械通氣的時間以避免肺損傷 (B級證據(jù))? 使用目標潮氣量通氣(TTV)，這可以縮短機械通氣時間，減少BPD的發(fā)生 (A級證據(jù)),(B級證,? 高頻振蕩通氣(HFOV)作為急救治療可能有效據(jù))60,,2013指南對機械通氣的

41、建議,? 撤機過程中出現(xiàn)pH>7.22的中度高碳酸血癥是可以,接受的 (B級證據(jù)),? 避免低碳酸血癥，其與BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化,(PVL)風(fēng)險增加相關(guān) (B級證據(jù)),,肺損傷的預(yù)防,? 盡量不要選擇機械通氣!,? INSURE策略,? 經(jīng)鼻間歇正壓通氣? CPAP,? 咖啡因,? 容許性高碳酸血癥,62,,避免機械通氣或縮短機械通氣時間,? 使用咖啡因治療呼吸暫停，并能幫助撤離呼吸機,(A級證據(jù)).,? 對于機械通

42、氣高風(fēng)險的新生兒也要應(yīng)用咖啡因(例,如體重<1250g且使用CPAP或NIPPV的新生兒) (B級證據(jù)).,63,,病情穩(wěn)定后的氧療,? 吸氧的患兒，血氧飽和度應(yīng)維持在85％-93％(D)。? 使用PS后，應(yīng)盡快降低吸入氧濃度，避免形成血,氧高峰(C)。,? 生后要避免血氧飽和度波動(D)。,,CPAP在治療RDS中的作用,? 對所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡<30周不,是必須使用機械通氣者都應(yīng)使用CPAP

43、，直到臨床狀況被進一步評估(D)。,? 短雙鼻孔短鼻塞比單鼻孔鼻塞CPAP更有利于減少,氣管插管，但至少要保證CPAP5cmH20的壓力(A)。,? 為了減少機械通氣的使用，對RDS患兒應(yīng)早期使用,CPAP和PS(A)。,,機械通氣策略,? 各種機械通氣都可能造成肺損傷，急性肺損傷可,表現(xiàn)為氣漏，如氣胸、肺間質(zhì)氣腫，慢性肺損傷可導(dǎo)致BPD。,? 如果患兒在機械通氣下使用PS后臨床狀況發(fā)生惡,化，或者提高平均氣道佧后進而要提高

44、吸入氧濃度，要考慮肺過度膨脹。,? 每次調(diào)高PEEP都要評估FiO,PCO2水平和肺生理的,改變，找到常頻通氣下最佳的PEEP。,,機械通氣策略,? 肺復(fù)張后，在降低平均氣道壓的過程中出現(xiàn)氧合惡化的那個壓力增加1-2cmH2O就是最佳的CDP,或HFOV。,? 低碳酸血癥應(yīng)盡可能避免，它與BPD和腦窒周,鬧自質(zhì)軟化發(fā)生有關(guān)。,? 超低出生體重兒隨著生后日齡的增大，所需的,潮氣量也相應(yīng)增加。,? 如果患兒血氣分析結(jié)果理想，

45、存在自主呼吸，,應(yīng)積極降低PIP(對肺損失最大)，從而撤機。,,需要關(guān)注的問題,? 低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險,性，應(yīng)盡可能避免(B)。,? 應(yīng)經(jīng)常調(diào)整呼吸機參數(shù)。從而獲得最佳肺容量(C)。? 應(yīng)盡量能縮短機械通氣使用時間，減少肺損傷(B)。,,避免或減少機械通氣,? 氣管插管和機械通氣與BPD的發(fā)生以及神經(jīng),系統(tǒng)不良預(yù)后直接相關(guān)。,? 避免或縮短機械通氣的各種干預(yù)手段包括,咖啡因治療、,? 使用或不使用PS

46、的CPAP或鼻塞問歇正壓通,氣(NIPPV)、INSURE技術(shù)、可允許性高碳酸血癥及早期積極拔管,,積極撤機的新模式,? 機械通氣的RDS患兒一旦病情穩(wěn)定。就要,在臨床穩(wěn)定和血氣正常的前提下降低呼吸機參數(shù)，為撤機做準備。,? 即使是極早早產(chǎn)兒，常頻通氣平均氣道壓6-7 cm H2O或高頻通氣CDP 8-9 cm H2O,都可以成功撤機。,,積極撤機的新模式,? 病情穩(wěn)定的極早早產(chǎn)兒長期使用低呼吸頻率支,持并不增加撤機的成功率。

47、,? 撤機后使用鼻塞CPAP能減少再插管。,? 在極早產(chǎn)兒撤機過程中，使用患兒觸發(fā)或同步,通氣模式能縮短機械通氣時間，但并不能提高遠期存活率或減少BPD的發(fā)乍。,? 控制潮氣量的機械通氣能避免有害的過度通氣。,減輕低碳酸血癥，能縮短機械通氣時間，降低氣胸的發(fā)生，并有降低BPD發(fā)生的趨勢。,,積極撤機的建議,? 呼吸暫停的早產(chǎn)兒要使用咖啡因，有助于撤機(A)。? 需要機械通氣的所有高危因素新生兒，包括出生,體重<12

48、50 g，使用CPAP或NIPPV的患兒等，均需使用咖啡因(B)。,? 優(yōu)先考慮使用CPAP或NIPPV，避免或減少氣管插管,和機械通氣時間(B)。,? 撤機后可以接受pH>7．22的中等程度的高碳酸血,癥(D)。,? 采用同步和潮氣量控制的常頻通氣模式，及積極,的撤機方案能縮短機械通氣時間(B)。,,早產(chǎn)兒適宜的氧合水平,? 胎兒氧合閾值：,? 第一產(chǎn)程FSpO2是49%,East CE et al Am J perin

49、atol 1998;15:121,? 有缺氧危險定義為FSpO2是30%,Chua S et al Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1080,,胎兒向新生兒過渡期的氧合,???????,早產(chǎn)兒FHb濃度更高，DPG更低。氧離曲線左移，氧卸載能力低。同樣的氧分壓，氧飽和度更高。直到生后3個月才能和足月兒一樣。生后發(fā)生肺、代謝和循環(huán)的轉(zhuǎn)變。PDA與出生時氧合有關(guān)。

50、PO2略高于50mmHg，SO2維持在88%以上。,,早產(chǎn)兒新生兒期適宜的氧合水平,? 早產(chǎn)兒適宜的氧合水平?jīng)]有確切的定義。? “低目標氧飽和度 ”策略更適合出生早期的早,產(chǎn)兒。,? “較高目標氧飽和度 ”策略可能對閾值病變前,期 ROP有益。,,早產(chǎn)兒呼吸暫停,????,胎齡在30周以下發(fā)生率在80%以上，胎齡30-32周的發(fā)生率大約50%，胎齡34-35周的發(fā)生率只有7%。出生體重<1000g，幾乎都

51、會發(fā)生呼吸暫停。,,呼吸暫停,? 定 義 ： 呼 吸 停 止>20 秒 ， 或<20 秒 而 伴 發(fā),紺、肌張力減退及蒼白，或心動過緩。,? 出現(xiàn)在生后前2周，高峰期2~5天,,呼吸暫停,? 原發(fā)呼吸暫停：中樞不成熟， 10%~25%,誘因：體位、咽部刺激、食道返流、低體溫、發(fā)熱,? 繼發(fā)呼吸暫停：RDS、肺部感染、,嚴重全身感染、貧血、HIE、顱內(nèi)出血、紅細胞增多、膽紅素腦病、缺氧、酸中毒低血糖、低血鈉、低血鈣等

52、,呼吸暫停,缺血缺氧,呼吸暫停腦癱，驚厥，,腦室周圍白質(zhì)軟化高頻型耳聾精細動作及智力損害,早產(chǎn)兒生理不成熟感染、貧血、胃食管反流、氣道梗阻、動脈導(dǎo)管開放、顱內(nèi)出血、體溫不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、劇烈疼痛、吸痰時咽部過度刺激,,呼吸暫停的處理及預(yù)防,? 密切監(jiān)測（<34W,監(jiān)測儀， SO2, P ),? 擺正體位 (垂直，稍后仰，頭高腳低）? 觸覺刺激（80-90%有效）? 吸氧（監(jiān)

53、測）? 積極尋找病因? 注意保暖,,呼吸暫停的藥物治療,,藥物治療的負面影響,,Cochrane證據(jù) – 咖啡因與茶堿比較,83,咖啡因與茶堿對于呼吸暫停/心動過緩的作用似乎相當。結(jié)合咖啡因治療的其他優(yōu)勢考慮（治療增益比更高，更可靠的腸內(nèi)吸收和更長的半衰期），在早產(chǎn)兒呼吸暫停中應(yīng)作為首選。,,咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的臨床研究,? 2006年，BW500 – 1250g、< 10d的早產(chǎn)兒，隨機分,為咖啡因或安慰

54、劑治療呼吸暫?；蜉o助撤機。,? 糾正胎齡36周時評價的短期結(jié)局,,CAP研究– 咖啡因的安全性,? 2006年，BW500–1250g、<10d的早產(chǎn)兒，隨機分為咖啡,因或安慰劑治療呼吸暫停或輔助撤機。,? 隨訪至2年時評價的中期結(jié)局,85,Schmidt – NEJM 2007; 357: 1893-1902,,呼吸暫停的輔助通氣,? CPAP (3-5cmH2O),減少肋間-膈神經(jīng)抑制，維持胸壁穩(wěn)定性。,增加功能殘