腰痛的診治思維

1、腰痛的診治思維,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 谷立杰,——腰痛也可能是腎病,施**，男性，40歲建筑工人因“腰痛半年”就診,腰痛的分類-按解剖結(jié)構(gòu),皮膚病變：帶狀皰疹脊柱病變脊椎旁軟組織病變脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變內(nèi)臟疾病,腎臟疾病胰腺疾病婦科疾病主動(dòng)脈夾層/動(dòng)脈瘤腹膜后腫瘤/腹膜后纖維增生癥,,感染性,外傷性,退行性變,腫瘤,免疫性,遺傳性,腰痛的分類-按病因,,,,,,,,,,,,,,,腰痛特點(diǎn),伴隨

2、癥狀,既往病史,起病時(shí)間起病緩急疼痛部位疼痛程度疼痛性質(zhì)疼痛頻率有無(wú)牽扯痛激發(fā)與緩解因素,發(fā)熱肌痛關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙下肢麻木/疼痛尿頻/急/痛月經(jīng)/白帶異常,外傷史感染性疾病史內(nèi)科疾病史結(jié)核腫瘤史其他,,,,,,職業(yè)特點(diǎn),久坐彎腰負(fù)重轉(zhuǎn)體,,病史采集,,體格檢查,,,病史采集,,實(shí)驗(yàn)室檢查,要求：全面系統(tǒng)準(zhǔn)確對(duì)比,要點(diǎn)：腰痛特點(diǎn)伴隨癥狀既往史職業(yè)特點(diǎn),血、尿常規(guī)腎功能淀粉酶血沉

3、、抗鏈"O"、RFX線檢查 CT、MRI、彩超椎管造影,腰痛臨床診治流程,體格檢查,輔助檢查,病史采集,腰痛,,,考慮泌尿系統(tǒng)疾病,相關(guān)科室就診,腎內(nèi)科、泌尿外科進(jìn)一步診治,,,初步診斷,排除腎臟疾病,,,腰痛臨床診治流程,3,4,2,1 腎實(shí)質(zhì)性疾病,伴有腰痛的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病,急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎腎靜脈血栓形成腎梗死腰痛血尿綜合征,5,1,主要見(jiàn)于急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎等,2,腰

4、痛發(fā)生機(jī)制:腎臟腫大牽涉腎包膜,3,疼痛表現(xiàn)：持續(xù)性脹痛、鈍痛，疼痛不強(qiáng)烈,4,伴隨癥狀：伴有肉眼血尿、浮腫、高血壓等,5,實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿蛋白定量、生化、彩超,腎 炎,腎靜脈血栓形成（ RVT）,,腎病綜合征最常見(jiàn)合并癥之一 膜性腎病可達(dá)50% 大多數(shù)為亞臨床型 三聯(lián)征： 腹痛或腰痛 肉眼血尿 腎功能突然惡化腎靜脈血栓可發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)

5、，主干或分支 “金標(biāo)準(zhǔn)”：選擇性腎靜脈造影,腎梗死,1,臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)腰痛，持續(xù)性劇烈疼痛，腎臟叩擊痛+,2,危險(xiǎn)因素: 高血壓、DM、肥胖、高脂血癥等,3,伴隨癥狀: 血尿、發(fā)熱、嘔吐等,4,實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、彩超/CTA/MRA等,5,確診：選擇性腎動(dòng)脈造影,1,多見(jiàn)于青年婦女，服用含雌激素避孕藥,2,腰痛：最突出的表現(xiàn)，多為單側(cè)腰痛；大多非常劇烈，持續(xù)數(shù)小時(shí)乃至一周后緩解，以后反復(fù)發(fā)作,4,確診須行腎動(dòng)脈造影和腎穿刺檢查,血尿

6、：發(fā)作性肉眼血尿也可為持續(xù)或間隙出現(xiàn)的鏡下血尿。多數(shù)患者尿紅細(xì)胞形態(tài)正常,3,腰痛血尿綜合征（ LPHS）,3,4,1,2 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,急性膀胱炎急性腎盂腎炎腎乳頭壞死腎周膿腫腎結(jié)核,伴有腰痛的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病,5,急性膀胱炎,臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、菌落計(jì)數(shù)、中段尿培養(yǎng) 治療：建議采用三日療法，可以選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素類或頭孢菌素類等抗生素，任選一種藥物

7、，連用3天妊娠婦女、老年患者、DM患者、免疫力低下及男性患者不宜使用短程療法，應(yīng)采用較長(zhǎng)療程（7日或更長(zhǎng)）,急性腎盂腎炎,主要表現(xiàn)：尿頻/急/痛，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛伴隨癥狀：伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、菌落計(jì)數(shù)；條件允許在治療前行中段尿培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)；必要時(shí)影像學(xué)（急性期不行IVP/CTU等）治療：輕型:口服抗感染2周全身癥狀明顯予靜脈抗生素，體溫平72h后可改為口服，總療程須滿2周；可選用喹諾酮類、頭孢

8、二代/三代,腎結(jié)核,1,臨床表現(xiàn)：尿頻，血尿腰痛（鈍痛，絞痛）,2,伴隨癥狀: 盜汗、發(fā)熱、消瘦等,3,既往史：結(jié)核病史,4,實(shí)驗(yàn)室檢查: 尿濃縮找抗酸桿菌，IVP，膀胱鏡,5,確診：尿結(jié)核菌培養(yǎng),1,2,3 腎臟腫瘤或囊腫,4,孤立性腎囊腫腎囊腫破裂多囊腎腎臟良性及惡性腫瘤,伴有腰痛的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病,5,腎臟腫瘤或囊腫,腰痛原因:腎臟被膜張力增加或是腎臟周圍的組織受到擠壓。另外腎囊腫極易出現(xiàn)囊腫破裂、出血、感染、結(jié)石等并發(fā)癥

9、，這些原因可致局部腰、腹疼痛疼痛表現(xiàn)：持續(xù)性脹痛和鈍痛實(shí)驗(yàn)室檢查：B超、CT等影像學(xué)檢查,1,3,2,4 泌尿系統(tǒng)結(jié)石,腎結(jié)石輸尿管結(jié)石,伴有腰痛的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病,5,1,腰痛原因:腎結(jié)石致梗阻使腎臟被膜張力增加,2,疼痛表現(xiàn)：若結(jié)石嵌頓在輸尿管會(huì)發(fā)生腎絞痛，為間歇性、發(fā)作性的劇烈絞痛，可向會(huì)陰部放射,3,伴隨癥狀：伴大汗淋漓、惡心嘔吐；肉眼血尿,4,實(shí)驗(yàn)室檢查：B超、腹部X線片、IVP、CTU/MRU等,泌尿系統(tǒng)結(jié)石,1,3,

10、2,5 腎后性梗阻,前列腺增生、腫瘤膀胱腫瘤其他原因引起的腎盂積水（炎癥性狹窄、腹腔內(nèi)腫瘤）,伴有腰痛的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病,4,,,,,,造血系統(tǒng)：中重度貧血、血小板減少骨痛：早期/主要癥狀，占75%，腰骶痛最常見(jiàn)腎損害：蛋白尿，小分子溢出性蛋白尿 腎病綜合征 腎功能損傷,多發(fā)性骨髓瘤,臨床表現(xiàn)：,1,腰痛特點(diǎn)：隱匿性起病，腰背痛，持續(xù)大于3個(gè)月，晨僵，活動(dòng)后減輕；腰椎活動(dòng)受限,2,臨床特點(diǎn)

11、：年齡<40歲，男性多見(jiàn)，有家族史,3,全身表現(xiàn)：眼部病變，心血管，肺等,4,腎臟病理：包括IgAN、系膜增生性腎炎、血管炎、膜性腎病，繼發(fā)的腎臟淀粉樣變性；小管間質(zhì)病變,強(qiáng)直性脊柱炎,IgA,5,HLA-B27：90%陽(yáng)性,常見(jiàn)疾病鑒別診斷要點(diǎn),腰背部酸痛：常伴有水腫、泡沫尿等；多見(jiàn)于腎炎劇烈腰痛伴腹痛及會(huì)陰部放射：可伴有血尿，通常見(jiàn)于腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石腰痛、腹痛伴發(fā)熱：常伴尿頻尿急尿痛或血尿，通常見(jiàn)腎膿腫、急性腎盂腎炎等