病情評估附件141詳解

1、,,淺談病情評估,外二科 邵玉凱,,病情評估定義,患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。,病情評估的意義,通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持,病情評估的范圍,患者病情評估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重

2、點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）,4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。,急危重癥評分系統(tǒng)概念,危重癥嚴(yán)重程度評價：

3、 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而量化評價疾病嚴(yán)重程度,評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意

4、 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評估

5、 無需收住院 門診處方治療,,,,,,,評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 （輕重？急緩？） 2、首次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評 估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)

6、 3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后,評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、住院病人： 5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估 6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié)

7、 8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出 院、出院當(dāng)天,評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？

8、 聯(lián)系住院？,評估時限要求,普通患者：24小時內(nèi) 急診患者：1小時內(nèi) ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外,評估時限要求,對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，以便 于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。,確立評估病種的原則,常見?。俊?肺炎 多發(fā)病？—— 腦梗死

9、 進(jìn)展快？—— 腦出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 預(yù)后差？ —— 惡性腫瘤,單病種質(zhì)量指標(biāo) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）,單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇：1、以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識；2、選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類Ａ、 Ｂ級指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)；3、參考國際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)；

10、4、邀請本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國國情進(jìn)行討論，并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證。,單病種質(zhì)量指標(biāo) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）,(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危險評分：ＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險分層。 TIMI評分 GRACE評分(二）急性心力衰竭 左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評

11、估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ），并說明左（右）心室功能障礙程度。 心功能評估：實施ＮＹＨＡ心功能分級或6分鐘步行試驗。,單病種質(zhì)量指標(biāo) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）,（二）冠狀動脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ "實施手術(shù)前風(fēng)險評估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險評分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。" EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭

12、評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險評分模型而CARE評分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡便的單因素風(fēng)險評分模型。,單病種質(zhì)量指標(biāo) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）,（四）社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果 判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收?。桑茫諛?biāo)準(zhǔn)） 病情嚴(yán)重程度評估 （嚴(yán)重指數(shù)ＰＳＩ評分，或ＣＵＲＢ

13、-66評分）,單病種質(zhì)量指標(biāo) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）,（五）腦梗死ＳＴＫ ＳＴＫ到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS,單病種質(zhì)量指標(biāo) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）,（六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 實施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評估的時間與結(jié)果 髖關(guān)節(jié)Ｈ

14、ａｒｒｉｓ、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評價，評價術(shù)前與術(shù)后功能情況。,危重癥的評價系統(tǒng),疾病特異性評分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特異性評分系統(tǒng): APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統(tǒng)：新 early warningscore ,modified early warning score,,格拉斯哥昏迷評分（GCS）,GCS =

15、 睜眼 + 最佳語言反應(yīng) + 活動反應(yīng),APACHE評分系統(tǒng),急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)。它經(jīng)對入ICU的患者的病情評定和病死率的預(yù)測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時機(jī)或選擇

16、治療的時間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。 APACHE 分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系 ,即分值越高 ,病死率也越高。其預(yù)測病死率的正確率達(dá) 86%。,SOFA評分系統(tǒng),SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評價患者的病情，與MODS評分互為補(bǔ)充,MODS評分,MODS--multiple system organ failure,1995,Marshall

17、 MODS評分由6個臟器系統(tǒng)的評分組成: 每個臟器系統(tǒng)的分值為0～4分 0分--臟器功能基本正常 4分--顯著的臟器功能失常 MODS評分的總分為0～24分,MODS評分,研究表明： ① 與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系 評分>20分

18、時，病死率達(dá)100％ ② 與存活患者住ICU時間長短呈正相關(guān)關(guān)系 ③ 各個變量對預(yù)后的預(yù)測價值： 神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預(yù)后影響最大,特定器官功能障礙評分,心血管疾病評分 呼吸系統(tǒng)疾病評分 消化系統(tǒng)疾病評分 急性腎衰嚴(yán)重度評分 彌散性血管內(nèi)凝血評分 前列腺

19、癌GLEASON評分 Child-pugh肝功能分級法,心血管系統(tǒng)疾病評分,NSTE-ACS危險分層評估——TIMI危險積分 S T E -ACS危險分層評估——TIMI-STEMI危險評分 所有類型ACS院內(nèi)危險分層評估——GRACE預(yù)測計分 AMI患者PCI術(shù)后病死危險性評分—CADILLAC危險評分 心衰存活評分——HFSS 房顫卒中風(fēng)險評分

20、——CHADS2評分 房顫抗凝出血風(fēng)險評估——HAS-BLED評分 急性心肌梗塞的Killip分級,2024/3/18,2024/3/18,房顫血栓危險度評分(CHADS2評分):,呼吸系統(tǒng)疾病評分,急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分 臨床肺部感染評分（CPIS） 急性肺栓塞評分 肺挫傷簡易評分 普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險度

21、評分,肺炎嚴(yán)重程度評分,PSI評分包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。 CURB—65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure

22、，B)收縮壓65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。,臨床肺部感染評分,CPIS — clinical pneumonia infection score Pugin等于1991年首次提出 Carlos等于2003年對其進(jìn)行改良 主要用于評價呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預(yù)后,臨床肺部感染評分,CPIS評分越高，病情越重 CPIS≥6分，病死危險

23、性高 CPIS評分降低，病情緩解 CPIS評分升高，病情加重 給予充分治療者， CPIS評分下降,急性肺栓塞評分,Wells評分 Claudia評分 Geneava評分 SYSU評分,,Wells評分,消化系統(tǒng)疾病評分,危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分 急性上消化道出血的Rockall評分 急性重癥胰腺炎的Rans

24、on評分 急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評分 急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評分,急性上消化道出血的Rockall評分,Rockall于1995年提出 對病死率有可重復(fù)性預(yù)測價值,Rockall 評分,,急性上消化道出血的Rockall評分,0～3分 死亡危險很低 4～5分 死亡危險可達(dá)30％ 6～8分 最高死亡危險可達(dá)50％以上

25、 對死亡危險性的預(yù)測準(zhǔn)確性高于再次出血危險性的預(yù)測,外科POSSUM評分,1991年Cope land等根據(jù)患者主要癥狀、 體征、 生理參數(shù)和手術(shù)嚴(yán)重程度，提出對患者手術(shù)預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)化的方案，即死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評分系統(tǒng) ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-b