急診的法寶-病情評(píng)分和評(píng)估

1、,,急診醫(yī)學(xué)的法寶 -病情評(píng)分與評(píng)估,PUMCH Emergency Department,思考--急診臨床工作范圍,緊急病情評(píng)估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、專科、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人、?？萍膊　⒗夏瓴?…,Emergency medicine is the medical specialty

2、with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury.,急診病人的時(shí)間,時(shí) 間,PUMCH Emergency Department,思考--急診臨床工作范圍,緊急病情評(píng)估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、?？?、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)

3、境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人、專科疾病、老年病 …,Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury.,主要內(nèi)容,病情評(píng)分的概念和臨床價(jià)值急

4、診常用評(píng)分的分類急診常用評(píng)分的應(yīng)用,危重癥評(píng)分的概念,危重癥病情評(píng)分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而對(duì)其嚴(yán)重程度乃至預(yù)后包括面臨死亡危險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)價(jià),評(píng)分=參數(shù)+分值,危重癥評(píng)分的臨床價(jià)值,評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)患者預(yù)后 早期識(shí)別潛在危重癥 評(píng)價(jià)治療效果，調(diào)整治療方案 預(yù)測(cè)患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用 合理配置醫(yī)療資源,急診 搶救室 ---潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)觀察室

5、急診病房 ---針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng) （NIHSS評(píng)分，PSI評(píng)分，CURB-65評(píng)分 TIMI評(píng)分，RANSON評(píng)分…）GICU ---綜合性的評(píng)分系統(tǒng) （APACHEII評(píng)分，SOFA評(píng)分，ISS評(píng)分）,急診常用評(píng)分系統(tǒng),,RAPS—評(píng)價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)REMS—預(yù)測(cè)急診病人的病死危險(xiǎn)性EWS —?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛

6、在危重病人MEWS—對(duì)急診病人去向的分揀和類選治療SIRS—急危重癥初篩方法，早期預(yù)測(cè)發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn)SCS —預(yù)測(cè)急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)PSS —各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè),急診潛在危重癥評(píng)分系統(tǒng),RAPS與REMS,RAPS與REMS快速急性生理評(píng)分—RAPS快速急診內(nèi)科評(píng)分—REMS適用范圍：16歲以上成人臨床應(yīng)用：評(píng)價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)， 急診非創(chuàng)傷病人病情的評(píng)價(jià)RA

7、PS包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS4個(gè)參數(shù)，每個(gè)參數(shù)賦值 0-4分，總分0-16分REMS包括：RAPS+年齡和指氧飽和度6個(gè)參數(shù)，每個(gè)參數(shù)賦值 0-6分，總分0-26分,,,,,RAPS和REMS評(píng)分表分 值,變量 0 1 2 3 4 5 6,脈搏

8、70-109 55-69 40-54 ＜40 110-139 140-179 ＞179收縮壓 90-129 70-89 （mmHg）

9、 130-149 150-179 ＞179呼吸 12-24 10-11 6-9頻率 25-34 35-49 ＞49GCS

10、 ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5,年齡 ＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74SpO2 ＞89 86-89 75-85 ＜75,RAPS分值 REMS分值 病死危險(xiǎn)率

11、 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100%,RAPS評(píng)分,,REMS評(píng)分,,EWS與MEWS,潛在危重病患者受到臨床的重視,隨著急危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“潛在危重病”越來(lái)越受到臨床的重視。 “潛在危重病” 就是指那些表

12、面上看沒(méi)有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，患者有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情快速發(fā)展，成為危重患者，甚至危及生命。,,危重患者存在早期預(yù)警信號(hào),80%以上的預(yù)警信號(hào)可以在發(fā)生病情變化之前24小時(shí)內(nèi)偵查到。,多數(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)普通病區(qū)病人發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)入ICU前或者發(fā)生心跳呼吸驟停前都存在有明顯的預(yù)警信號(hào)。 預(yù)警信號(hào)表現(xiàn)為呼吸急促、意識(shí)狀態(tài)的改變、心律失常、血壓異常、動(dòng)脈血氧飽和度低及尿量異常。,EWS

13、與MEWS,,MEWS評(píng)分介紹,誕生,20世紀(jì)90年代初，英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了及時(shí)識(shí)別“潛在急危重癥”患者，“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”應(yīng)運(yùn)而生。,1997年，英國(guó)Morgan 提出了早期預(yù)警評(píng)分（EWS，Early Warning Score) 2001年，英國(guó)Subbe提出了改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS，Modified Early Warning Score）,MEWS評(píng)分的發(fā)展,評(píng)分方法及量表介紹,表1 英國(guó)諾丁漢大學(xué)醫(yī)院使用的EWS評(píng)

14、分,MEWS評(píng)分的發(fā)展,,適用對(duì)象及范圍,MEWS評(píng)分的應(yīng)用,可以應(yīng)用于大于14歲的成年人，對(duì)于兒童是否適用有待 進(jìn)一步驗(yàn)證。 適用于院前、急診、各?？破胀ú^(qū),優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行，可以在病人床旁快速獲取相關(guān)參數(shù)，完成對(duì)病情評(píng)價(jià),,Mcquillan等研究發(fā)現(xiàn)：至少39%的急診病人在轉(zhuǎn)到 ?？撇》壳氨坏R。 原因： 1.醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)不足和經(jīng)驗(yàn)缺乏。 2.對(duì)病人的潛在危重性缺乏認(rèn)識(shí) 3.急診管理有

15、缺陷。,我國(guó)專家報(bào)道：≥5分：必須收入ICU≥9分：病人死亡危險(xiǎn)性急 劇升高,MEWS評(píng)分的應(yīng)用,MEWS評(píng)分是一種簡(jiǎn)單、有效的生理學(xué)評(píng)分，為護(hù)士醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在危重病人提供了有效的方法，從而降低誤判率。,Williams TA, et al. Resuscitation. 2016; 102: 35-43,,,Nishijima I, et al. J Intensive Care. 2016; 4 :12,,Nis

16、hijima I, et al. J Intensive Care. 2016; 4 :12,,,,,,MEWS評(píng)分的應(yīng)用,1999年，英國(guó)急救相關(guān)委員會(huì)推薦MEWS作為急救的評(píng)價(jià)工具。 2001年，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS)將它規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估病情的一種方法。 英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)和倫敦皇家醫(yī)學(xué)院推薦為綜合病房患者病情評(píng)估工具。 澳大利亞、美國(guó)、日本、荷蘭、比利時(shí)、中國(guó)香港均有使用和報(bào)道。,,國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀,SCS(簡(jiǎn)單

17、臨床評(píng)分）,,PSS(中毒嚴(yán)重度評(píng)分）,,,,,,,1.創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index, TI）2.創(chuàng)傷記分（trauma score, TS）3.CRAMS評(píng)分,創(chuàng)傷評(píng)分,1.創(chuàng)傷指數(shù),分 值 1 3 5 6 ①受傷部位 四肢 背部 胸部 頭、頸、腹②損傷類型 撕裂傷 挫傷

18、 刺傷 鈍器傷、子彈傷③循環(huán)狀態(tài)a. 外出血 有b. 血壓(mmHg) 60~97 ＜60 測(cè)不到c. 脈搏(次/分) 100~140 ＞140 ＜50④呼吸狀態(tài) 胸痛 呼吸困難 發(fā)紺 無(wú)呼吸⑤意識(shí)狀態(tài) 嗜睡 恍惚 淺

19、昏迷 深昏迷,,,,,,,TI分值范圍：5-37分TI≤9分：輕度傷，TI=10~16分：重度傷，TI≥17分：嚴(yán)重傷，死亡率50%,,分 值 0 1 2 3 4 5 A呼吸次數(shù) 0 ＜10 ＞35 25~35 10~24 （次/分） B呼吸幅度 淺或困難 正常 C循環(huán)

20、收縮壓 0 ＜50 50~69 70~90 ＞90 （mmHg） D毛細(xì)血管充盈 無(wú)充盈 充盈遲緩 正常 E意識(shí)狀態(tài) 3~4 5~7 8~10 11~13 14~15 （GCS）,,,,,2.創(chuàng)傷記分,TS分值范圍：1~16分1~3分： 生理紊亂大，死亡率高達(dá)96%，4~13分：生理紊亂顯著，搶救價(jià)值

21、大14~16分：生理紊亂小，存活率高達(dá)96%。,,分 值 2 1 0循環(huán)(Circulation) 毛細(xì)血管充盈 正常 遲緩 無(wú)充盈 收縮壓 ≥100 85~99 ＜85呼吸 (Respiration) 正常 異常

22、 無(wú)自主呼吸 （淺或費(fèi)力、＞35次/分）胸腹壓痛(Abdomen) 無(wú)壓痛 胸或腹壓痛 連枷胸、板狀腹

23、 或穿通傷運(yùn)動(dòng) (Motor) 遵囑動(dòng)作 只有疼痛反應(yīng) 無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言 (Speech) 回答切題 錯(cuò)亂、無(wú)倫次 發(fā)音聽不懂或

24、 不能發(fā)音,,,,,,3.CRAMS評(píng)分,CRAMS分值范圍：0--10分 9--10分：輕傷 7--8分： 重傷 ≤6分： 極重傷CRAMS＞7分： 死亡率為0.15% CRAMS＜7 分： 死亡率為62%,3.CRAMS評(píng)分,,,葛文漢, 等. 中華創(chuàng)傷雜志. 2014; 30（8）: 807-810,,,小