患者病情評(píng)估制度

1、患者病情評(píng)估制度患者病情評(píng)估制度1、目的、目的規(guī)范病情評(píng)估流程，提高診療質(zhì)量2、適用范圍、適用范圍適用于各臨床、醫(yī)技科室3、具體要求、具體要求3.1醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括入院前、入院后、出院前、麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后評(píng)估及急危重癥患者的病情、營養(yǎng)評(píng)估等。3.2對(duì)門診患者進(jìn)行綜合評(píng)估，嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的患者安排在門（急）診觀察。若醫(yī)師判定患者需要住院治療而患者拒絕住院，醫(yī)師必須做好必要的知情告知，

2、詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。3.3下列情況下需進(jìn)行病情評(píng)估3.3.1主管醫(yī)師需對(duì)新入院患者進(jìn)行全面的首次病情評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估、診斷，參照疾病診療標(biāo)準(zhǔn)，擬定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患方。3.3.2上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)對(duì)患者的病情再次進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果和診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。3.3.3對(duì)手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估。3.3.4住院患者

3、病情變化、急危重癥搶救后均需進(jìn)行病情評(píng)估。3.3.5對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果需進(jìn)行評(píng)估。3.3.6必要時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行階段性評(píng)估。3.3.7患者出院前需進(jìn)行病情評(píng)估。3.4患者病情評(píng)估需記錄在病歷中。3.5普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況除外。3.6對(duì)急危重癥患者，醫(yī)師要根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)價(jià)、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。3.7患者經(jīng)入院首次評(píng)估后，我院不能治療或預(yù)期療效不理想

4、時(shí)，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商下一步診療方案，履行必要的告知義務(wù)。3.8對(duì)手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中評(píng)估病情，并根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整診療方案。3.9手術(shù)麻醉科需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)手術(shù)患者按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估。3.10臨床醫(yī)師除需對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估外，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行登記，必要時(shí)給予相應(yīng)的心理援助。3.11對(duì)患者在入

5、院后發(fā)生特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告請(qǐng)示，必要時(shí)可邀請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估。3.12醫(yī)務(wù)科將患者病情評(píng)估工作納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核，定期對(duì)該項(xiàng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。烏海櫻花醫(yī)院住院病人病情再評(píng)估表烏海櫻花醫(yī)院住院病人病情再評(píng)估表科室：床號(hào)：姓名：性別：年齡：住院號(hào)：病情變化時(shí)評(píng)估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是原因：患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它：自主能力：正常全癱截癱偏癱其它：體格檢查：TPRBP體

6、重：陽性體征：無有：重要輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：觀察病情：及時(shí)不及時(shí)原因：危急值處理：及時(shí)不及時(shí)原因：調(diào)整治療方案：正確不正確理由：上級(jí)醫(yī)師查看病人：及時(shí)不及時(shí)原因：執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí)不及時(shí)原因：輸血：及時(shí)不及時(shí)原因：醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí)不及時(shí)原因：病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳沒有溝通無法溝通其他：對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是否原因：會(huì)診：否有會(huì)診科室：（院內(nèi)院外）轉(zhuǎn)科：否是轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：評(píng)估等級(jí)