患者病情評估制度

1、患者病情評估制度,患者病情評估制度： 1.評估的目的 2.評估人員資質 3.評估方法 4.評估的范圍 5.評估時限 6.評估重點環(huán)節(jié) 7.評估人員的職責 8.醫(yī)師對患者病情評估 9.護理對患者的病情評估 10.教育監(jiān)督考核機制,目 錄,為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者從進

2、院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度,1.評估的目的,住院患者在住院期間由有資質的醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書）、護士及相關人員對患者進行病情評估。,2.評估人員資質,通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生

3、理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質量和患者安全。,3.評估方法,4.評估的范圍,患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。,普通患者病情綜合評估應在8小時內完成,急診患者在1小時內完成，ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。,5.評估時限,（1）門診病人評估：綜

4、合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風險，應在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。（2）對新入院患者進行首次病情評估，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。,6.評估重點環(huán)節(jié),（3）首次上級

5、醫(yī)師查房應對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進行核準。（4）手術病人術前、術后的病情評估。（5）住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后。（6）對應用新的診療技術的診療效果。（7）病情的階段小結。（8）出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天。,6.評估重點環(huán)節(jié),（1）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（2）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病

6、情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。（3）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。,7.評估人員的職責,（4）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn)。（5）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情

7、評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質量。,7.評估人員的職責,（1）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、 體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。（2）按照相關制度，在規(guī)定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在首次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。（3）手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。,8.醫(yī)師對患者病情評估,（4）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特

8、殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。（5）住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。（6）患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。,8.醫(yī)師對患者病情評估,（7）對出院患者要進行出

9、院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。（8）入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估”字樣.（9）患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。,8.醫(yī)師對患者病情評估,（10）當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行

10、重大操作（如氣管切開、呼吸機輔助呼吸、氣管插管等）、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（11）轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記錄對患者的病情評估，轉入病歷視為新入院病歷，轉入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。,8.醫(yī)師對患者病情評估,（一）初次評估：1．責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；

11、③費用支付及經濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。,9.護理對患者的病情評估,（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；

12、⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后,9.護理對患者的病情評估,（1）對于具備患者病情評估資質的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術人員，由醫(yī)務部、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。（2）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核體系中，與評