護理不良事件持續(xù)改進表pdca

1、消化、內(nèi)分泌科廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院質(zhì)量服務(wù)品牌發(fā)展護理不良事件持續(xù)改進護理不良事件持續(xù)改進PDCAPDCA20152015年4月存在問題存在問題錯將29床口服藥發(fā)給26床病人。問題原因1.查對制度落實不到位，未執(zhí)行三查七對制度；2.核對程序過于簡單，小于3種識別方法；3.護理人員發(fā)藥時未執(zhí)行服藥到口制度；4.理人員缺乏用藥相關(guān)知識；5.藥袋字跡難辨認；6.護理人員配備不足、工作繁忙，護士疲勞；7.對護理人員給藥風(fēng)險管理培訓(xùn)不足。確定確

2、定目標目標嚴格執(zhí)行患者身份識別制度，規(guī)范操作，雙人核對，正確發(fā)藥，保證用藥安全。計劃計劃（PlanPlan）改進措施1.進一步規(guī)范細節(jié)管理工作。2.加強對護士的培訓(xùn)，使其熟練掌握各項操作流程。3.合理安排上班時間和內(nèi)容。4.護士長或組長加強督查，確保用藥安全。實施實施（DODO）1.組織學(xué)習(xí)查對制度，并人人掌握，嚴格執(zhí)行三查七對制度。2.雙人核對，送藥到口。3.學(xué)習(xí)相關(guān)用藥知識。消化、內(nèi)分泌科廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院質(zhì)量服務(wù)品牌發(fā)展4.對

3、于字跡難辨認的藥，必須核查清楚才能發(fā)藥，必要時請求藥房重新配藥。5.合理安排護理人員上班時間，適當休息。6.護士長或組長定期檢查，確保用藥安全。檢查檢查評估評估（CheckCheck）護士掌握查對制度，并嚴格執(zhí)行三查七對制度，增強了安全意識?？偨Y(jié)總結(jié)持續(xù)改進持續(xù)改進（Action）1.經(jīng)采取以上措施，護士掌握查對制度，并能嚴格執(zhí)行三查七對制度，增強了安全意。2.護理工作持續(xù)改進。記錄周敏周敏日期20152015年4月2525日審閱胡榮胡