腸外營(yíng)養(yǎng)

1、腸外營(yíng)養(yǎng)的知識(shí) 馮攀攀 2019-07,腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：是從靜

2、脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營(yíng)養(yǎng)（TPN）。,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,總適應(yīng)證：（1）凡是長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食（大于7天）或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素者（2）由于嚴(yán)重胃腸功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)而需營(yíng)養(yǎng)支持者,療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)癥,1、胃腸梗阻：如賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻。2、胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征、小腸疾病、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐。3、大劑量化療、放療或接受骨

3、髓移植的病人4、重癥胰腺炎5、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙6、高分解代謝狀態(tài),腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的中適應(yīng)癥,1、大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期2、中等程度應(yīng)激狀態(tài)3、腸外瘺4、炎性粘連性腸梗阻5、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人6、7-10天內(nèi)無(wú)法提供充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者短期腸外營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者需

4、急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN耽誤時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者,危重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)改變特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)不良的類型,1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良2、蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良3、混合型營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良的類型,1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良： 由于應(yīng)激后分解代謝與營(yíng)養(yǎng)攝去不足，內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗所致。主要表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白含量與免疫功能降低，如血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白降低；細(xì)胞免疫與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等免疫指標(biāo)異常。 常見(jiàn)

5、于創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者,營(yíng)養(yǎng)不良的類型,2、蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良： 多由于熱量攝入不足，而導(dǎo)致肌肉組織與儲(chǔ)存的脂肪逐漸消耗，但內(nèi)臟蛋白可維持為正常。表現(xiàn)特點(diǎn)為體重、三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）與上臂中點(diǎn)肌圍（AMC）等人體測(cè)量值下降，肌肉重量減少，血漿蛋白下降。 常見(jiàn)于慢性消耗的惡性腫瘤患者,營(yíng)養(yǎng)不良的類型,3、混合型營(yíng)養(yǎng)不良： 表現(xiàn)為

6、內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成下降，肌肉組織及皮下脂肪消耗，免疫應(yīng)答能力與傷口愈合能力下受損，感染性并發(fā)癥與器官功能障礙的發(fā)生率增高 常見(jiàn)于慢性疾病及處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)的患者,腸外營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn),1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估大于3分的患者給予營(yíng)養(yǎng)治療2、“全合一”是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注3、采用雙能源方式供能 脂肪供熱以提供30-50%的熱量為宜4、PI

7、CC是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑5、重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用,腸外營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn),1、重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25 Kcal/kg.day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35Kcal/kg.day）2、葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60%，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整3、脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%-50%；攝入量可達(dá)1-1.5

8、g/kg.day，應(yīng)根據(jù)脂肪廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸入,腸外營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn),4、重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg.day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg.day；熱氮比100-150kcal：1gN5、維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化劑維生素及硒的補(bǔ)充量6、嚴(yán)重的Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非

9、蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80-130Kcal：1gN,腸外營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn),7、嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)劑8、合并肝功能不全的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例9、合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑10、重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充,腸外營(yíng)養(yǎng)要素的組成,微量元素,鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1m

10、g/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21 mg錳，總量12~20 g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg,TPN的輸入途徑——外周靜脈,適應(yīng)癥： 1、短期（＜14天）腸外營(yíng)養(yǎng)者2、當(dāng)中心靜脈置管禁忌或不能進(jìn)行時(shí) 3、中心靜脈導(dǎo)管感染或敗血癥

11、時(shí)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、安全缺點(diǎn)：反復(fù)穿刺、輸注流量小，易導(dǎo)致靜脈炎禁忌癥：1、需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持者2、能量營(yíng)養(yǎng)底物需求量高3、外周靜脈條件差，無(wú)法建立靜脈通路者4、腸外營(yíng)養(yǎng)滲透壓過(guò)高，超過(guò)外周靜脈耐受能力者,TPN的輸入途徑——中心靜脈,途徑：1、頸內(nèi)靜脈置管 2、鎖骨下靜脈置管 3、頸外靜脈置管 4、經(jīng)貴要靜脈中心靜脈置管（PICC）優(yōu)點(diǎn)：輸注高濃度和大劑量液體，減

12、少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦缺點(diǎn)：氣胸、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥,補(bǔ)充不足糖代謝異常PN本身所致,補(bǔ)充不足,1、血清電解質(zhì)紊亂（低鉀、低麟等）應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平2、微量元素缺乏：（缺鉻、鋅、銅）長(zhǎng)期TPN應(yīng)每日補(bǔ)充微量元素3、必須脂肪酸缺乏（EFAD）皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口延遲愈合,代謝紊亂,低血糖外源性胰島素用量過(guò)大致低血糖突然停止高糖輸入，胰島素延遲作用導(dǎo)致低血糖的發(fā)生高血糖葡萄糖溶液輸注太快或

13、機(jī)體的糖利用率下降所致血糖濃度超過(guò)40mmol/l可導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷肝功能損害葡萄糖超負(fù)荷引起的肝脂肪變性,PN本身引起的并發(fā)癥,1、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成消化道缺乏食物刺激2、膽汁淤積及肝酶譜升高葡萄糖超負(fù)荷 缺乏食物刺激 谷氨酰胺大量消耗 腸屏障功能受損等均可影響肝功能3、腸屏障功能減退腸道缺少食物刺激和體內(nèi)谷氨酰胺缺乏是使腸屏障功能減退的主要原因,感染性并發(fā)癥,1、導(dǎo)管性膿毒血癥發(fā)生率3-27%（有感染癥狀應(yīng)做