腸道細(xì)菌

1、腸道細(xì)菌,,楊X，男，21歲，某酒店餐飲部主任，因高熱，食欲不振，腹部不適，乏力—周入院。一周前開(kāi)始發(fā)熱，午后高達(dá)40～41℃，伴腹痛，腹脹便秘，無(wú)惡心、嘔吐，不思飲食，全身乏力，曾作上感治療，用藥不詳。入院檢查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重聽(tīng)；舌尖紅、舌苔黃厚；右胸前皮膚有數(shù)個(gè)淡紅色皮疹，壓之退色。心肺未見(jiàn)異常，肝肋下1.5cm，劍突下2cm，質(zhì)軟有輕度觸痛，脾肋下2cm。血常規(guī)：WB

2、C：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，單核占6%，未見(jiàn)嗜酸細(xì)胞， EC直計(jì)“0”，入院時(shí)血培養(yǎng)陰性，肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果：T01：160，THl：80，PA1：20，PB1：20，入院后第七天再?gòu)?fù)查肥達(dá)氏反應(yīng)，結(jié)果TO1：640，TH1：640，PA1：20，PB1：20。,1、最初的診斷是什么?根據(jù)是什么? 一、本病最初的診斷是：傷寒根據(jù)為：1、高熱，多呈稽留熱；2、消化系統(tǒng)癥狀：舌質(zhì)紅（楊梅舌），腹脹、腹痛，多有便秘；

3、3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：傷寒內(nèi)毒素侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聽(tīng)力障礙、瞻妄、昏迷、腦膜刺激征等；4、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈；,5、肝脾腫大，質(zhì)軟，可有壓痛；6、皮疹：玫瑰疹，壓之退色(右胸前皮膚有數(shù)個(gè)淡紅色皮疹，壓之退色。)7、實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞數(shù)一般在3～5×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。(血常規(guī)： WBC：3000/mm3，未見(jiàn)嗜酸細(xì)胞， EC直計(jì)“0”)8 、第一次肥達(dá)反應(yīng)

4、，O抗體高H抗體不高，可能是感染早期；第二次肥達(dá)反應(yīng)，O、H抗體都明顯增高，>=4倍，PA,PB均正常,傷寒可依據(jù)流行病學(xué)資料，臨床經(jīng)過(guò)及免疫學(xué)檢查結(jié)果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性高熱（40～41℃） 為時(shí)1～2周以上，并出現(xiàn)特殊中毒面容，相對(duì)緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細(xì)胞消失，骨髓象中有傷寒細(xì)胞（戒指

5、細(xì)胞），可臨床診斷為傷寒。 2.確診標(biāo)準(zhǔn) 疑似病例如有以下項(xiàng)目之一者即可確診。（1）從血，骨髓，尿，糞便，玫瑰疹刮取物中，任一種標(biāo)本分離到傷寒桿菌。 （2）血清特異性抗體陽(yáng)性，肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1∶80，“H”抗體凝集效價(jià)≥1∶160，恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上者。,（二）鑒別診斷 傷寒病早期（第1周以內(nèi)），特征性表現(xiàn)尚未顯露，應(yīng)與病毒感染，瘧疾，鉤端螺旋體病，急性病毒性肝炎等病相鑒別。傷寒的極期（第2周以

6、后），多數(shù)病例無(wú)典型傷寒表現(xiàn)，須與敗血癥，粟粒性肺結(jié)核，布氏桿菌病，地方性斑疹傷寒，結(jié)核性腦膜炎，惡組等相鑒別。,本病的發(fā)病機(jī)制是什么？,腸熱癥的發(fā)病機(jī)制,傷寒沙門菌,小腸,腸系膜淋巴結(jié),肝、脾、骨髓內(nèi)巨噬細(xì)胞,膽囊,腸系膜淋巴結(jié),,,,,,初次菌血癥,二次菌血癥,典型癥狀,并發(fā)癥,發(fā)病機(jī)理傷寒桿菌隨污染的水或食物進(jìn)入消化道后，一般可被胃酸殺滅，若入侵病菌數(shù)量較多，或胃酸缺乏時(shí)，致病菌可進(jìn)入小腸，侵入腸粘膜，此時(shí)部分病菌即被巨噬細(xì)胞

7、吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，部分則經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長(zhǎng)繁殖，然后再由胸導(dǎo)管進(jìn)入血流而引起短暫的菌血癥，即原發(fā)菌血癥期，此階段病人并無(wú)癥狀，相當(dāng)于臨床上的潛伏期。,傷寒桿菌隨血流進(jìn)入肝，脾，膽囊，腎和骨髓后繼續(xù)大量繁殖，再次進(jìn)入血流，引起第二次嚴(yán)重菌血癥并釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，產(chǎn)生發(fā)熱，全身不適等臨床癥狀，出現(xiàn)皮膚玫瑰疹和肝，脾腫大等，此時(shí)相當(dāng)于病程的第1～2周，毒血癥狀逐漸加重，血培養(yǎng)常為陽(yáng)性，骨髓中傷寒桿

8、菌最多，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，故培養(yǎng)陽(yáng)性率最高。,病程第2～3周，傷寒桿菌繼續(xù)隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處，經(jīng)膽管進(jìn)入腸道隨糞便排出，經(jīng)腎臟隨尿液排出，此時(shí)糞便，尿液培養(yǎng)可獲陽(yáng)性。經(jīng)膽管進(jìn)入腸道的傷寒桿菌，部分穿過(guò)小腸粘膜再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，引起壞死，脫落而形成潰瘍，若波及病變部位血管可引起出血，若侵及肌層與漿膜層則可引起腸穿孔，,此外，傷寒桿菌也可在其他組織引起化膿性炎癥如骨髓

9、炎、腎膿腫、膽囊炎、腦膜炎、心包炎等。病程第4周開(kāi)始，人體產(chǎn)生的免疫力漸次加強(qiáng)，表現(xiàn)為體液免疫和細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，吞噬細(xì)胞作用加強(qiáng)等，傷寒桿菌從血流與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍漸趨愈后，疾病最終獲得痊愈。少數(shù)病例可能由于免疫功能不足等原因，潛伏在體內(nèi)的傷寒桿菌可再度繁殖并侵入血流引起復(fù)發(fā)。,三、為何血培養(yǎng)陰性?應(yīng)如何進(jìn)行病原學(xué)檢查？ (一)1 血培養(yǎng)是確診的論據(jù)，病程早期即可陽(yáng)性，但在第二周時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高(本病例中楊某于第二周入院)

10、,第7～10病日陽(yáng)性率可達(dá)90%，第三周降為30%～40%，第四周時(shí)常陰性,2血培養(yǎng)陰性與曾按上感治療，應(yīng)用抗生素有關(guān)。 (若做骨髓培養(yǎng),則陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高，骨髓培養(yǎng)尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者) 3血培養(yǎng)應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)，做2～3次，而且是在不同的部位取血。（二）病原學(xué)檢查： 一般檢查：1.糞便培養(yǎng)，從潛伏期起便可獲陽(yáng)性，第3～4周可高達(dá)80%，病后6周陽(yáng)性率迅速下降，3%患者排菌可超過(guò)一年 ；2.尿培養(yǎng)：

11、病程后期陽(yáng)性率可達(dá)25%，但應(yīng)避免糞便污染；3.玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽(yáng)性培養(yǎng)。,免疫學(xué)檢查： 1.肥達(dá)氏試驗(yàn) 傷寒血清凝集試驗(yàn)即肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性者對(duì)傷寒，副傷寒有輔助診斷價(jià)值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5種，目的在于用凝集法測(cè)定病人血清中各種抗體的凝集效價(jià)。病程第1周陽(yáng)性反應(yīng)不多，一般從第2周開(kāi)始陽(yáng)性率逐漸增高，至第4周可達(dá)90%，病愈后陽(yáng)性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病

12、人抗體很遲才升高，甚至整個(gè)病程抗體效價(jià)很低（14.4%)或陰性（7.8%～10%），故不能據(jù)此而排除本病。,2.其他免疫學(xué)檢查 （1）被動(dòng)血凝試驗(yàn)（PHA）：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細(xì)胞，使之與被檢血清反應(yīng)，根據(jù)紅細(xì)胞凝集狀況判斷有無(wú)傷寒特異性抗體存在，國(guó)內(nèi)外報(bào)道陽(yáng)性率90%～98.35%，假陽(yáng)性率5%左右。鮑行豪等曾報(bào)道LSP-PHA對(duì)傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢

13、測(cè)的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。 （2）對(duì)流免疫電泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測(cè)，操作簡(jiǎn)便，便于基層推廣，特異性較高；但敏感性較低，不同作者報(bào)道為24%～92%，主要受采集血清時(shí)間的影響，發(fā)病初期最易測(cè)出，故可用于傷寒的早期診斷。,（3）協(xié)同凝集試驗(yàn)（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可與抗體IgG的Fc段結(jié)合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發(fā)生反應(yīng)，本試驗(yàn)的陽(yáng)性率

14、在81%～92.5%，特異性為94%～98%，一般來(lái)說(shuō)，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。 （4）免疫熒光試驗(yàn)（IFT）：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進(jìn)行間接免疫熒光抗體檢測(cè)，140例血培養(yǎng)陽(yáng)性的傷寒患者134例（95.7%）陽(yáng)性；394例對(duì)照者僅4例（1%）假陽(yáng)性，目前有關(guān)本法的報(bào)道尚少，傷寒疫苗預(yù)防接種和其它沙門氏菌感染是否會(huì)影響本試驗(yàn)特異性，尚需進(jìn)一步研究。,（5）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：ELIS

15、A的基本原理是用酶促反應(yīng)的放大作用來(lái)顯示初級(jí)免疫學(xué)反應(yīng)，既可檢測(cè)抗原，又可檢測(cè)抗體，用ELISA法檢測(cè)傷寒患者Vi抗原，靈敏性達(dá)1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測(cè)到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國(guó)內(nèi)、外用ELISA檢測(cè)過(guò)臨床標(biāo)本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因檢測(cè)抗原的不同而異，多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應(yīng)用ELISA同時(shí)檢測(cè)IgM和IgG抗體，LPS-IgM-E

16、LISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學(xué)診斷方法中，ELISA方法簡(jiǎn)便，快速，敏感，特異性高，是公認(rèn)較好的一種診斷方法。,分子生物學(xué)診斷方法： 1.DNA探針（DNA Probe） DNA探針是用DNA制備的診斷試劑，用于檢測(cè)或鑒定特定的細(xì)菌，方法是用一段已標(biāo)記的特定的DNA片段（探針）與標(biāo)本中已變性的細(xì)菌DNA雜交，通過(guò)測(cè)定是否發(fā)生雜交反

17、應(yīng)來(lái)達(dá)到檢測(cè)目的，由于此探針是以細(xì)菌專有的特異性基因片斷制備，故特異性很高。用DNA探針對(duì)培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進(jìn)行檢測(cè)，敏感性需標(biāo)本中達(dá)1000個(gè)細(xì)菌才能檢出。DNA Probe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。,2.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR） PCR方法是80年代中后期發(fā)展起來(lái)的一種分子生物學(xué)方法，它能在數(shù)小時(shí)內(nèi)在體外將目標(biāo)基因或DNA片段擴(kuò)增到數(shù)百萬(wàn)倍，檢出率較DNA探針高100～10000倍，國(guó)外Jae HS等用PCR方法擴(kuò)

18、增傷寒的鞭毛抗原編碼基因，敏感度能檢出10個(gè)傷寒菌，特異性為100%，PCR方法因其高度敏感，易出現(xiàn)產(chǎn)物污染，所以控制PCR方法的假陽(yáng)性及假陰性，是提高準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。,4. 兩次肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果說(shuō)明什么？該患者除做肥達(dá)反應(yīng)，還可做何檢查？ 入院時(shí)肥達(dá)氏試驗(yàn)結(jié)果為：T0 1：160，TH l：80，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗體升高，而“H”抗體不高，可能是發(fā)病的早期。入院后第七天再?gòu)?fù)查肥達(dá)氏反應(yīng)，結(jié)果為TO 1：640，

19、TH 1：640，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗體和“H”抗體均明顯增高，具有診斷價(jià)值，而且效價(jià)逐漸升高，其診斷意義更大。該患者除做肥達(dá)氏反應(yīng)，還可做對(duì)流免疫電泳法檢測(cè)抗體，較肥大反應(yīng)特異、敏感和快速，可提高陽(yáng)性率，且不受曾用抗生素的影響。,補(bǔ)充: 肥達(dá)氏試驗(yàn) 傷寒血清凝集試驗(yàn)即肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性者對(duì)傷寒，副傷寒有輔助診斷價(jià)值。 檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5

20、種，目的在于用凝集法測(cè)定病人血清中各種抗體的凝集效價(jià)。病程第1周陽(yáng)性反應(yīng)不多，一般從第2周開(kāi)始陽(yáng)性率逐漸增高，至第4周可達(dá)90%，病愈后陽(yáng)性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高，甚至整個(gè)病程抗體效價(jià)很低（14.4%)或陰性（7.8%～10%），故不能據(jù)此而排除本病。,5. 腸道桿菌有哪些種類及其共同特點(diǎn)？其耐藥性的產(chǎn)生機(jī)制,腸道桿菌具有下述共同特性：　　1．形態(tài)與結(jié)構(gòu)：中小等大小兩端鈍圓的革蘭氏陰性桿菌，無(wú)芽胞，多數(shù)有鞭毛，大

21、多有菌毛，少數(shù)有莢膜或包膜。　　2．培養(yǎng)特性：需氧或兼性厭氧菌，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，為中等大小的光滑型菌落。有些菌在血瓊平板上出現(xiàn)β型溶血，在液體培養(yǎng)中呈均勻混濁生長(zhǎng)。　　3．生化反應(yīng)：生化反應(yīng)活潑，一般說(shuō)來(lái)，生化反應(yīng)的強(qiáng)弱與其致病作用成反比。乳糖發(fā)酵試驗(yàn)在初步鑒別腸道致病和非致病菌時(shí)有重要意義，前者一般不分解乳糖，而非致病菌多數(shù)能分解乳糖。,4．抵抗力：不強(qiáng)，加熱60℃經(jīng)30分鐘即死亡。膽鹽、煌綠等對(duì)大腸桿菌等非致病菌有選擇性

22、作用，可制備腸道桿菌選擇性培養(yǎng)基以分離腸道致病菌。　　5．變異：易出現(xiàn)變異菌株。最常見(jiàn)的是耐藥性轉(zhuǎn)移、毒素產(chǎn)生和生化反應(yīng)等的改變。這在致病力、細(xì)菌學(xué)診斷、治療與預(yù)防中均有重要意義?！　?．致病物質(zhì)：內(nèi)毒素是腸道桿菌的主要致病物質(zhì)。部分腸桿菌產(chǎn)生外毒素致病?！　?．傳播方式：污染的飲水及食物、經(jīng)消化道傳播。,1 耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生的原因 1.1 細(xì)菌自身原因 細(xì)菌的遺傳物質(zhì)是染色體和質(zhì)粒。細(xì)菌有顯著的適應(yīng)性和驚人的多變性,

23、遺傳基因可以自發(fā)突變，形成耐藥性；還有一些細(xì)菌含有耐藥性質(zhì)粒（R質(zhì)粒），質(zhì)?？梢詮囊粋€(gè)細(xì)菌轉(zhuǎn)移到另一個(gè)細(xì)菌，而獲得耐藥性；不同種屬的細(xì)菌可以通過(guò)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合、溶原性轉(zhuǎn)化等多種方式獲得耐藥性基因，而獲得耐藥性。 1.2 抗生素的廣泛應(yīng)用和不合理利用 在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和不合理利用治療疾病時(shí)，人體內(nèi)對(duì)抗生素敏感的細(xì)菌被大量殺滅，而不敏感和產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌大量繁殖，是引起菌群失調(diào)的重要因素之一?？傊?，長(zhǎng)期應(yīng)用和濫用抗生素的結(jié)果

24、是增加了抗生素的毒副作用，產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌愈來(lái)愈多。 除以上兩點(diǎn)是耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生的主要原因外，醫(yī)院交叉感染和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技成果的應(yīng)用也是耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生的原因,克雷伯菌屬細(xì)菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬細(xì)菌、銅綠假單胞菌。耐藥機(jī)制：（1）基因突變：一般認(rèn)為一些窄譜的β-內(nèi)酰胺酶（如TEM-1、TEM-2、SHV-1）的編碼基因出現(xiàn)突變是導(dǎo)致產(chǎn)生ESBLs的主要原因之一。（2）耐藥基因的轉(zhuǎn)移：編碼ESBLs的絕大多數(shù)基因位于質(zhì)粒上，而極少

25、位于染色體上，質(zhì)粒對(duì)于ESBLs的轉(zhuǎn)導(dǎo)起主導(dǎo)作用。位于質(zhì)粒DNA上的ESBLs編碼基因常常通過(guò)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、結(jié)合等方式在同種屬甚至不同種屬細(xì)菌的質(zhì)粒與質(zhì)粒間、質(zhì)粒與染色體間不斷轉(zhuǎn)移，,導(dǎo)致更多的細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，并通過(guò)特異性的整合和重組使多種耐藥基因在細(xì)菌的耐藥質(zhì)粒上群聚，致使細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥。產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的耐藥基因分為五類，其中主要是：TEM類、SHV類和OXA類，往往是由普通的β-內(nèi)酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2、