腫瘤學(xué)終末期腫瘤治療和臨終關(guān)懷

1、終末期腫瘤治療和臨終關(guān)懷,,一.　腫瘤急癥二.　庝痛控制營(yíng)養(yǎng)與惡性腫瘤惡性腫瘤患者的康復(fù)治療腫瘤姑息性治療,腫瘤急癥,上腔靜脈綜合征腦脊髓轉(zhuǎn)移感染高鈣血癥抗利尿激素分泌異常綜合征高尿酸血癥和腫瘤溶解綜合征腎 上腺功能不全惡性滲出惡心與嘔吐貧血、血小板減少、粒細(xì)胞減少,,并不過(guò)分強(qiáng)調(diào)迅速的診斷和處理，我們所做的大部分是姑息性的處理,庝痛控制,庝痛是一個(gè)多維的概念 傷害感受性疼痛 神

2、經(jīng)病理性疼痛 精神心理性疼痛 慢性疼痛是一種更為主觀的體驗(yàn)，常常伴隨著痛苦疼痛的評(píng)估原則,1、聯(lián)合非甾體類抗炎藥 2、阿片類藥 3、輔助性藥物（激素、抗驚厥藥、精神抑制藥、抗焦慮藥、局麻藥）藥物可和其他治療聯(lián)合，如放療、其他浸襲性治療方法及身體性或認(rèn)知性疼痛緩解法協(xié)同應(yīng)用三級(jí)梯止痛原則,營(yíng)養(yǎng)與惡性腫瘤,惡液質(zhì)的概念： 體重下降、厭食及衰竭三聯(lián)征，常伴有營(yíng)

3、養(yǎng)物質(zhì)的耗竭，手術(shù)、放療和化療常加速惡病質(zhì)的發(fā)展，使患者脆弱的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體免疫功能和患者接受抗腫瘤治療的耐受性有負(fù)面影響體重下降是治療療效和生存期的預(yù)后因素,惡液質(zhì)的機(jī)制,機(jī)制不明，可能與腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良代謝紊亂有關(guān)，但是：腫瘤惡液質(zhì)患者通過(guò)增加飲食很難恢復(fù)機(jī)體的肌肉含量及體重腫瘤對(duì)能量和氮的實(shí)際需求量無(wú)法解釋普遍存在的嚴(yán)重體重下降現(xiàn)象研究發(fā)現(xiàn)體液因子如細(xì)胞因子在惡液質(zhì)中可能起重要作用,中間代謝的改變

4、,機(jī)體代謝異常可以進(jìn)一步影響糖、蛋白質(zhì)及脂肪的消耗利用：腫瘤患者即使進(jìn)食量正常、腫瘤負(fù)荷小，而且代謝率不增加，也會(huì)出現(xiàn)體重下降和負(fù)氮平衡,谷氨酰胺和惡液質(zhì),谷氨酰胺是許多腫瘤的主要能量來(lái)源是體內(nèi)含量最多的氨基酸且儲(chǔ)量很不穩(wěn)定是條件必需氨基酸腫瘤及肝臟對(duì)谷氨酰胺不斷消耗可加速肌肉的分解，從而加重惡液質(zhì)的發(fā)展,細(xì)胞因子：腫瘤惡液質(zhì)的介質(zhì),細(xì)胞因子可調(diào)控能量攝入（如影響食欲）細(xì)胞因子可影響能量消耗（如代謝率）及代謝平衡 2.

5、1 升高血糖 2.2 使蛋白質(zhì)分解 2.3 使脂肪分解,惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持,無(wú)論腸內(nèi)還是腸外途徑，營(yíng)養(yǎng)支持都被認(rèn)為應(yīng)有益于患者而不會(huì)刺激腫瘤生長(zhǎng) 有動(dòng)物試驗(yàn)提示高蛋白飲食可能會(huì)加速腫瘤生長(zhǎng)，低蛋白質(zhì)飲食則相反，患者身上未證實(shí)除非有更多證據(jù)，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)繼續(xù)使用,腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,測(cè)量體重、身高、皮膚皺襞厚度及24小時(shí)尿氮含量測(cè)量外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估細(xì)胞免疫血清白蛋白和轉(zhuǎn)移因

6、子是最常測(cè)量的血清蛋白指標(biāo),藥物在腫瘤惡液質(zhì)治療中的地位,5-羥色胺拮抗劑及孕酮類能輕微增加患者食欲，但對(duì)增加體重幾無(wú)作用低劑量地塞米松可短暫改善晚期患者食欲，但不改善體重也有報(bào)道甲地孕酮有增加食欲、增加非體液性體重之作用,腸道營(yíng)養(yǎng)在腫瘤患者中的應(yīng)用,只要胃腸道有功能，腸內(nèi)途徑是最佳選擇2. 途徑有鼻飼管、十二指腸內(nèi)導(dǎo)管、胃或空腸造瘺術(shù)后的永久置管,外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,使用范圍較窄，適應(yīng)證包括：1. 作為腸道營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充2.

7、 診斷中胃腸道須保持較短時(shí)間相對(duì)清潔狀況時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持作為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)之前的基礎(chǔ)治療缺點(diǎn)：輸入液體量有限而造成能量供給不足,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）,一般觀點(diǎn)認(rèn)為外周營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)大多數(shù)惡性腫瘤患者無(wú)益處不適合全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者主要是腫瘤進(jìn)展迅速且抗腫瘤治療無(wú)效,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的特殊適應(yīng)征,放化療導(dǎo)致的急性腸炎骨髓移植患者的營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期的TPN,TPN配方成分,高容積高滲液且高熱量（1kcal/ml）基本成分是各種礦物質(zhì)、維生素

8、及電解質(zhì)機(jī)體所需總熱量的20%應(yīng)由靜脈輸注脂肪乳的形式來(lái)提供應(yīng)快速輸注核心配方：1. 能量需求約30kcal/kg 2. 蛋白質(zhì)需求約1.5g/kg,提高當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)治療方案的療效,激素治療： a. 胰島素可促進(jìn)攝食和氮貯存 而不刺激腫瘤生長(zhǎng) b. 生長(zhǎng)激素可能刺激腫瘤生長(zhǎng)，但短期應(yīng)用是安全的,谷氨酰胺： 可調(diào)節(jié)免疫，抗感染，保護(hù)肝功能，保護(hù)放化療

9、中放射性口腔粘膜炎、腸炎 對(duì)腫瘤增殖沒(méi)有影響,三. 營(yíng)養(yǎng)支持治療中免疫刺激劑：精氨酸：在機(jī)體分解代謝增加的應(yīng)激狀態(tài)下其需求及利用增加 機(jī)制：1.細(xì)胞水平直接影響代謝活動(dòng) 2.通過(guò)激素變化相互作用間接影響代謝 活動(dòng) 精氨酸刺激生長(zhǎng)激素、胰島素等多種激素， 并可直接促進(jìn)T細(xì)胞、NK細(xì)胞功能,ω-3脂肪酸：能改善免疫功能，減少機(jī)體損傷后感染并發(fā)癥 機(jī)制：

10、1.抑制前列腺素E2(一種強(qiáng)免疫抑制劑)合成 2.促進(jìn)前列腺素E3合成，繼而促進(jìn)T細(xì)胞活動(dòng)、增強(qiáng)NK功能等,3.RNA核苷酸類制劑：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成以及各種T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),四. 抗氧化劑： 多種抗腫瘤治療可產(chǎn)生自由基，并導(dǎo)致機(jī)體抗氧化劑耗盡 谷氨酰胺作為機(jī)體內(nèi)源性抗氧化劑而發(fā)揮清除自由基的作用，化療后其水平明顯下降，谷氨酰胺可能是還原型谷胱甘肽合成過(guò)

11、程中的限速步驟 維生素E、硒、維生素C等均被發(fā)現(xiàn)可降低放、化療所致的心臟毒性,營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式也影響其臨床效果，腸內(nèi)型免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)配方臨床效果最好而TPN效果最差,惡性腫瘤患者的康復(fù)治療,關(guān)注每個(gè)個(gè)體患者的軀體、心理、社會(huì)和職業(yè)功能以及他們的社會(huì)角色，恢復(fù)和最大限度提高患者生活質(zhì)量的過(guò)程,基本原則：珍視患者的獨(dú)立性和自主性，并以期望最大限度提高患者生活質(zhì)量為目的 康復(fù)干預(yù)治療可提高患者的獨(dú)

12、立性，增加患者認(rèn)知、理解和參與對(duì)損害的治療，使惡性腫瘤患者的傷殘和殘疾發(fā)生降到最低,康復(fù)治療也可以用于無(wú)明顯器官或結(jié)構(gòu)損害但出現(xiàn)一般性速度、舒適度或功能靈敏度降低的情況。 康復(fù)治療已超越了改善或適應(yīng)功能障礙的目的，而將延長(zhǎng)患者生存和治愈腫瘤作為治療計(jì)劃的潛在目的,惡性腫瘤和非惡性腫瘤患者的康復(fù)哲 學(xué)、康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)技術(shù)有明顯相似之處。根本區(qū)別在于康復(fù)治療專家和患者對(duì)預(yù)后的關(guān)心、焦慮或不確定性。

13、 這也限制了惡性腫瘤患者獲得康復(fù)治療資源,康復(fù)治療的目標(biāo),了解什么是可行目標(biāo)，高標(biāo)準(zhǔn)是有益的，目標(biāo)修正有時(shí)需與患者及家屬商量，并能使患者理解、接受姑息治療目標(biāo),康復(fù)治療中的一些特殊問(wèn)題,機(jī)體的一般情況和臥床： 臥床對(duì)人體產(chǎn)生明顯后果 現(xiàn)強(qiáng)調(diào)放、化療或干細(xì)胞、骨髓移植后進(jìn)行預(yù)防性運(yùn)動(dòng)。（同時(shí)可觀察到一些非目的性受益，即嘔吐控制、心理不良應(yīng)激減少）

14、 運(yùn)動(dòng)可減少激素使用時(shí)激素相關(guān)性肌萎縮,疲乏： 惡性患者中普遍主述，這是一個(gè)相當(dāng)或近似于其他慢性免疫相關(guān)性疾病的病理生理過(guò)程，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 限制小睡或休息間隔少于一小時(shí)，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)或經(jīng)常性低強(qiáng)度活動(dòng)，如種花、散步和家務(wù)勞動(dòng)均是有益的 有人使用興奮劑治療疲勞，營(yíng)養(yǎng)和水合作用也可起到重要作用,頸部、肩部和上肢功能障礙

15、 頸部手術(shù)致副神經(jīng)損傷而致斜方肌運(yùn)動(dòng)障礙： 制動(dòng) 乳腺或胸部手術(shù)后疤痕收縮致上肢運(yùn)動(dòng)障礙 ：預(yù)防性伸展,淋巴結(jié)切除和照射后遺癥 淋巴水腫處理：不應(yīng)限制和過(guò)度活動(dòng)未受影響但處于危險(xiǎn)中的肢體；按摩受影響淋巴引流區(qū)；按摩后加壓包扎；刺激未受影響的同側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié),語(yǔ)言表達(dá)、發(fā)音和吞咽功能障礙脊髓和腦功能障礙 若在出現(xiàn)局部缺血和壞死前切除腫瘤，神經(jīng)系統(tǒng)障礙可能在數(shù)

16、小時(shí)或數(shù)天恢復(fù),盆腔和下肢損害 盆腔淋巴結(jié)腫大刺激牽拉髂腰肌引起疼痛 坐骨神經(jīng)或周圍神經(jīng)病變引起功能障礙,,腸道和膀胱損害 尿潴留：留置或間斷導(dǎo)尿 惡性腫瘤發(fā)展中可出現(xiàn)腹瀉和便秘交替 阿片類藥和化療相關(guān)便秘：通便 放化療腹瀉：補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)皮膚：減輕承重、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理,功能性評(píng)價(jià)和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

17、,腫瘤姑息性治療,,支持治療與生活質(zhì)量（QOL）評(píng)估,QOL正被考慮納入并作為一個(gè)醫(yī)療結(jié)局評(píng)價(jià)終點(diǎn) 治療成功的概念定義為在保持QOL的同時(shí)，盡量延長(zhǎng)生命 QOL 定義為某個(gè)人在四個(gè)方面的狀態(tài)：社會(huì)方面，心理及精神方面，職業(yè)方面，軀體方面 QOL操作定義：患者將目前健康狀況和他的理想健康狀況比較后得出的評(píng)價(jià),腫瘤心理學(xué),腫瘤療效的提高帶來(lái)了成本和代價(jià)的增加

18、 患者心理上的不安及失衡可能來(lái)自于腫瘤的診斷和治療，一般屬于自我調(diào)整失控 腫瘤患者是需要心理關(guān)懷及康復(fù)的；并對(duì)其醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理講座,腫瘤姑息性治療簡(jiǎn)介,定義：對(duì)不能根治的患者進(jìn)行一種積極、全面的治療 癥狀（尤其是疼痛）控制、心理障礙、社會(huì)及精神問(wèn)題的處理至關(guān)重要 姑息治療的目的在于維持或改善患者的生活質(zhì)量,2013年布拉格憲章：姑息治療是一項(xiàng)人權(quán),歐洲姑息治療協(xié)會(huì)（EAPC）國(guó)際

19、姑息治療協(xié)會(huì)（IAHPC）全球姑息治療聯(lián)盟（WPCA）人權(quán)觀察 （HRW） 全球簽字行動(dòng),癌癥姑息治療：基本藥品目錄,IAHPC姑息治療基本藥物表,姑息治療的形式,家庭治療：最佳場(chǎng)所住院治療咨詢服務(wù)日間護(hù)理：減輕患者家屬的家庭治療負(fù)荷寧養(yǎng)院：在醫(yī)院及家中均可實(shí)施，教育人們改變及改善對(duì)死亡及死亡過(guò)程的認(rèn)識(shí)和態(tài)度居喪期支持臨終關(guān)懷：姑息治療的主要方面，特別關(guān)注是溝通問(wèn)題家庭咨詢：治療的

20、連續(xù)性是姑息治療的基礎(chǔ),對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員的教育,態(tài)度、價(jià)值觀及信仰問(wèn)題： 包括姑息治療原理、對(duì)疾病及死亡的態(tài)度、多學(xué)科共同工作等內(nèi)容 基礎(chǔ)知識(shí)： 如心理需求、癥狀的病理生理學(xué)及精神創(chuàng)傷 技巧,癥狀控制,一般原則： 重點(diǎn)在于預(yù)防及早期診斷 1. 全面評(píng)估 2. 向患者及家屬解釋醫(yī)護(hù)經(jīng)過(guò)，確保他們的知情權(quán) 3. 治療應(yīng)盡量個(gè)體化

21、 4. 注意細(xì)節(jié) 5. 定期評(píng)估,特別強(qiáng)調(diào)按時(shí)給藥，如處理疼痛或便秘應(yīng)盡量減少藥物的劑量以確保患者治療的依從性，并減少副反應(yīng)有癥狀無(wú)法控制，此時(shí)，最重要的是保持治療的連續(xù)性以使患者確信他們未曾被拋棄最后，我們的目標(biāo)是保證患者臨終前幾小時(shí)安靜從容，以及居喪期支持家屬,,疼痛是生活質(zhì)量中最重要的一個(gè)醫(yī)學(xué)指標(biāo),其他常見(jiàn)癥狀及其處理,呼吸困難： 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以減輕患

22、者憋氣感，嗎啡是目前最常用的呼吸鎮(zhèn)靜劑，安定亦是不錯(cuò)的選擇 鼻導(dǎo)管或面罩給氧對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)是沒(méi)有好處的,便秘： 預(yù)防是最好的辦法 ——飲食控制 ——應(yīng)盡可能鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)、多活動(dòng) ——護(hù)理措施很重要，如提高馬桶高度 ——定期使用通便劑（尤其服用嗎啡者） ——若必要，可用灌腸劑、甚至人工灌腸,譫妄：

23、 定義為急性、廣泛性大腦的器質(zhì)性損害，是一個(gè)籠統(tǒng)的名字，是多種障礙的總稱 臨終前幾日的發(fā)生率可超過(guò)90% 治療： ——排除誘因 ——若可能，盡可能減少用藥，特別是鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑 ——安置在安靜的環(huán)境中 ——糾正代謝失衡及其他病因 —

24、—使用氟哌啶醇治療煩躁不安，療效不佳，可選擇安定,惡心及嘔吐： 首選甲氧氯普胺 腦轉(zhuǎn)移時(shí)，可加用地塞米松 肝損害、尿毒癥或阿片類藥致嘔吐時(shí)，加用氟哌啶醇,胃腸道梗阻：應(yīng)確定能否手術(shù)治療 ——高位梗阻，可胃造瘺或鼻胃管 ——低水平梗阻，一般不需要進(jìn)行機(jī)械性減壓處理，藥物處理 ——藥物使用原則：

25、 ——控制疼痛，嗎啡 ——應(yīng)用抑制分泌的藥物，減少胃腸道液體量有助于緩解惡心嘔吐癥狀，654-2 ，奧曲肽 ——直接使用止吐藥，氟哌啶醇 ——不全性梗阻，可使用胃腸道動(dòng)力藥，完全梗阻則不能,終末期,患者最后幾天或數(shù)小時(shí)，醫(yī)療護(hù)理目的為：幫助家屬為患者可能的死亡作好準(zhǔn)備照顧垂危患者使其盡可能舒適并保持自尊尊重死亡，既不促進(jìn)

26、也不延遲死亡過(guò)程 ——停止一切不必要用藥 ——停止腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)及輸液，體液過(guò)多加重呼吸困難 ——阿片類藥、鎮(zhèn)靜劑及止吐藥最常用 ——痰鳴音使可給654-2,倫理道德問(wèn)題,患者在終末期，我們應(yīng)堅(jiān)持“做好事并盡量減少損害”的倫理原則 其他三個(gè)原則：尊重生活 尊重患者自主權(quán)利

27、 合理使用有限醫(yī)療資源 緩解疼痛及其他癥狀是使患者獲得“好死”的最主要內(nèi)容，支持治療常常干擾患者與他人交流的能力并影響患者個(gè)體的完整性,“允許惡性腫瘤患者平靜的死去”已逐漸成為一條準(zhǔn)則 應(yīng)把死亡當(dāng)作一個(gè)正常事件來(lái)看待 在那個(gè)特殊時(shí)刻，患者可能感覺(jué)到死亡的來(lái)臨，非醫(yī)學(xué)上的支持可能是合適和必