乳腺腫瘤術(shù)后康復

1、乳腺癌術(shù)后康復護理浙江省人民醫(yī)院,于紅英,教學目標,掌握乳腺癌基礎知識了解乳腺癌術(shù)后康復的解剖學基礎 熟悉手術(shù)對肩關(guān)節(jié)及患側(cè)上肢的影響 掌握乳腺癌術(shù)后的康復指導掌握乳癌自我檢查,,,,,,于紅英,激素作用家族史月經(jīng)婚育史：月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)年齡較大者發(fā)病機會增加乳腺良性疾病飲食與營養(yǎng)生活環(huán)境和生活方式,乳腺癌病因與發(fā)病機制,一、乳腺癌基礎知識部分,病理

2、分型非浸潤性癌：預后較好早期浸潤性癌：預后較好浸潤性特殊癌：預后尚好浸潤性非特殊癌：預后較上述類型差其他罕見癌,乳腺癌病理生理,轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤淋巴轉(zhuǎn)移：腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多血運轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝,乳腺癌病理生理,癥狀單發(fā)無痛性腫塊：常見的早期表現(xiàn)乳房外形改變轉(zhuǎn)移癥狀,乳腺癌臨床表現(xiàn),癥狀特殊類型乳腺癌炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma）乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget's

3、carcinoma of the breast）,乳腺癌臨床表現(xiàn),體征乳房腫塊酒窩征乳頭內(nèi)陷橘皮征衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧甲胸皮膚破潰淋巴結(jié)腫大,乳腺癌臨床表現(xiàn),影像學檢查X線檢查鉬靶X線檢查(早期發(fā)現(xiàn)的有效方法；可用于普查)干板照相B超檢查細胞學和活組織病理檢查確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法,乳腺癌輔助檢查,分期方法T（原發(fā)癌腫）N（區(qū)域淋巴結(jié)）M（遠處轉(zhuǎn)移）乳腺癌分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期,乳腺癌臨床分期,以

4、手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療乳腺癌根治術(shù)（radical mastectomy）乳腺癌擴大根治術(shù)（extensive radical mastectomy）乳腺癌改良根治術(shù)（modified radical mastectomy）全乳房切除術(shù)（total mastectomy）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（lumpectomy and axillary dissection,乳腺癌處理原則,化學治療在整個治療中占有重要地位內(nèi)分泌

5、治療對雌激素受體（ER）陽性者效果好三苯氧胺（tamoxifen）：抗雌激素藥物芳香化酶抑制劑：來曲哇放射治療生物治療,乳腺癌乳腺癌處理原則,乳腺附著于胸大肌淺面，其淋巴引流入腋 下、鎖骨下和內(nèi)乳淋巴結(jié)，手術(shù)都要行淋巴結(jié)清掃術(shù)，對肩帶區(qū)的結(jié)構(gòu)都要進行不同程度的破壞，術(shù)后常有患側(cè)上肢水腫及肩關(guān)節(jié)活動功能受限等不良影響。,二、乳腺癌術(shù)后康復的解剖學基礎,乳癌根治術(shù)后有那些影響？,,,,,,1、對肩關(guān)節(jié)活動功能的影響

6、 乳腺癌根治術(shù)切除了胸大肌、胸小肌，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收力量削弱，胸肌的提肋作用也相應消失。 手術(shù)后瘢痕孿縮，肩關(guān)節(jié)或腋窩皮膚受瘢痕牽拉，肩關(guān)節(jié)功能受限，尤其是上肢外展、上舉受限。 嚴重者，肩關(guān)節(jié)攣縮，肩部肌肉萎縮，出現(xiàn)“冰凍肩”。,,原因:1瘢痕體質(zhì) 2切口進入腋窩 3皮瓣壞死 4術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動太晚

7、 5術(shù)后放療 6其它：切口感染、皮下積液,引起水腫的主要因素,2、對患側(cè)上肢的影響： 不論乳腺癌根治術(shù)還是改良根治術(shù)，都要行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，因此切斷了上肢的淋巴回流途徑。 手術(shù)疤痕的收縮、術(shù)后加壓包扎過緊、病人減少了手術(shù)側(cè)上肢的活動等，都會影響靜脈血管的回流，靜脈回流受阻使毛細血管靜脈壓升高，液體滲透至間質(zhì)，引起水腫。 因此

8、，或多或少的要造成上肢的腫脹。,*1991年報道，根治術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為40%，改良術(shù)式為15%，腫塊切除+腋窩清掃為3%，放療可以由術(shù)后20%升至52%,臨床上具體引起上肢淋巴水腫的因素：,腋窩淋巴結(jié)清掃腋窩積液、感染、瘢痕攣縮放療靜脈回流受阻切口類型術(shù)后加壓包扎過緊其他：年齡、體重、高血壓、肩關(guān)節(jié)制動,3、對心理的影響： 手術(shù)后胸部外形的改變，對腫瘤、術(shù)后綜合治療的恐懼，肩關(guān)節(jié)活動的限制、上肢的腫脹以

9、及難以恢復原有的工作。 長此以往，將嚴重影響病人的心理狀態(tài):自我概念的改變、有強烈的不確定感以及社會適應能力的改變。,趙茹[9]等對90例乳腺癌術(shù)后乳房缺損患者進行問卷調(diào)查的結(jié)果：49%情緒有波動,64%認為對體像有礙,58%性欲受影響,67%有恐癌癥,50%有全身不適癥狀,54%對工作有不利影響,63%妨礙參加社交活動。乳腺癌根治術(shù)可使乳腺癌婦女產(chǎn)生嚴重的心理障礙,使其人格特點發(fā)生改變。,乳腺癌術(shù)后康復的解剖學基礎？,,

10、,,,,,岡上肌Supraspinatus（外展肩關(guān)節(jié)）岡下肌Infraspinatus（外旋肩關(guān)節(jié)） 小圓肌Teres minor（外旋肩關(guān)節(jié)）肩胛下肌Subscapularis（內(nèi)收和內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)）,1、肩袖肌肉肌肉部分或全部代償胸大肌功能,壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌,2、肩關(guān)節(jié)的活動可以防止和減輕疤痕的攣縮： 疤痕的形成是必然的，但是疤痕的攣縮是可以防止的。手術(shù)以后循序漸進的肩關(guān)節(jié)活

11、動訓練使手術(shù)區(qū)的疤痕松解，皮膚彈性增加，使肩關(guān)節(jié)的活動不再受限制。3、淋巴液、血液回流的代償機理： 淋巴結(jié)清掃術(shù)后，完全阻斷了淋巴液的回流通道，其回流要靠血液的回流來代償。通過肩帶肌肉以及上肢肌肉有節(jié)奏的收縮運動，可以加速上肢血液的回流，從而防止和減輕上肢的淋巴水腫。,康復護理措施,一、患側(cè)上肢活動受限二、患側(cè)上肢水腫三、心理護理,乳腺癌手術(shù)會導致患者的呼吸功能、肩活動功能受到影響及出現(xiàn)淋巴性水腫,呼吸功能和上肢功能

12、康復,一、呼吸功能訓練,術(shù)后應定時更換體位經(jīng)常叩擊背部，以促進呼吸道分泌物的排出能坐起或下地時，鼓勵患者做深呼吸練習：雙手放在鎖骨下方，吸氣時用鼻深呼吸，雙肩緩慢向外旋轉(zhuǎn)，使胸廓擴張，呼氣時用嘴呼氣，胸廓放松；循序漸進。,術(shù)后24小時內(nèi)：活動手指和腕部術(shù)后1~2日：上肢和肩關(guān)節(jié)小范圍活動術(shù)后4~7日：鼓勵使用患側(cè)手自理 術(shù)后1-3天為患者臥床期。此期主要應鍛煉手、腕部及肘關(guān)節(jié)

13、的功能。可以坐位行握拳、腕關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)屈伸運動，患者可以坐位進食，自己步行上廁所，用手拿報紙雜志。,二、患側(cè)上肢功能鍛煉,術(shù)后1~2周7天之內(nèi)不上舉患肢10天之內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)不以患側(cè)肢體支撐身體（1）術(shù)后4-6天，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂上下、左右、前后擺動，上肢前伸上下擺動?；颊呖梢宰约簱Q衣服，自己洗漱，自己梳頭。 （2）術(shù)后7-12天，進行上臂功能鍛煉，此時早期的運動仍要繼續(xù)，練習上肢前上舉、過頭摸到對側(cè)耳朵，上肢上下、左右

14、擺動，患者可以整理床頭、被褥，邊步行邊做甩手運動。可以自己剝果皮，洗刷用具，自己擦澡。 （3）術(shù)后13天-出院，進行肩關(guān)節(jié)鍛煉活動，可進行壓球運動、壓臂運動、吊環(huán)運動、手指爬墻運動、吊繩運動。,*拔除皮瓣下的負壓吸引管后，患者開始下床活動至出院時為止,于紅英,雙臂上舉身體側(cè)屈運動：坐位或立位，雙手握緊伸肘緩慢上舉過頭，保持手在頭頂上方，軀干向分別向左右側(cè)屈，維持6-10秒，重復8-10次。,爬墻運動,立位，面壁，足趾離墻約30cm，

15、雙手指尖抵墻面，緩慢向上爬，雙臂保持平行，連續(xù)數(shù)次；然后改為側(cè)立，使術(shù)側(cè)肩對墻壁，肩外展，手指尖抵墻面，緩慢向上爬，連續(xù)數(shù)次。,二、肩關(guān)節(jié)康復——擴枕展翅運動：,坐位，雙手十指交叉，上舉至額部，然后移向后枕部，將雙肘移向前方，再分開移向耳部，然后將交叉的雙手舉至頭上，再降回到始位。,,肩環(huán)轉(zhuǎn)運動（圖18-6） 肘關(guān)節(jié)伸直，以肩關(guān)節(jié)為中心行旋轉(zhuǎn)運動。,肩關(guān)節(jié)康復——日常生活活動：,梳頭、擦拭、戴項鏈、系裙帶等患側(cè)手臂越過頭頂摸對側(cè)耳。

16、,【早期功能鍛煉中的注意事項】 凡有下列情況，需適當延遲活動肩關(guān)節(jié)，并減少活動量。1、    凡腋下積液，皮瓣未充分與胸、腋壁貼合者。2、    術(shù)后第3天腋窩引 流較多，大于60ml/24小時者。3、    近腋區(qū)的皮瓣較大面積壞死或植皮近腋窩者。 每日檢查患者鍛煉完成的情況，及時糾正患者的不正確姿勢。,一、患側(cè)上肢活動

17、受限,三、患肢淋巴水腫康復,患側(cè)上肢腫脹的護理避免損傷保護患側(cè)上肢促進腫脹減退,三、淋巴性水腫的康復,1）抬高患肢：將術(shù)側(cè)上肢抬高至心臟水平。以后應盡量避免上肢下垂或做重體力活動，以促進淋巴回流。 2）患肢護理：保持患肢皮膚清潔潤滑，防止蚊蟲叮咬，勿撕拉手指表皮及倒刺。不穿緊身衣服，患肢避免背包及佩戴首飾。勞動時戴手套，縫紉時戴頂針，避免接觸腐蝕性物質(zhì)及在患肢測量血壓、采血及輸液等?；贾苊馊諘瘛⒄羝?、紅外線照射及熱敷。3）

18、運動與按摩：患肢宜適度活動或做向心性按摩，以促進淋巴回流。4）其他方法：必要時進限鹽飲食，食鹽攝入量＜6g／d，酌情使用利尿劑。5）觀察患側(cè)上肢水腫的情況，經(jīng)常詢問患者的感覺。加強患者識別淋巴水腫的意識，如患側(cè)上肢有無腫脹感。,患側(cè)上肢水腫,給患者使用乳腺癌專用軟枕，使患側(cè)上肢有效抬高，手腕高于肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)高于肩關(guān)節(jié)。,四、心理康復多與患者溝通，使患者信任了解患者家庭情況，鼓勵家屬和親友給其溫暖和鼓勵告知患者雖然切除了乳房，

19、在形體上有所改 變，但不會影響正常的工作和生活，而且形體的改變可通過配戴義乳來修飾，增加其自信心4 介紹同病房的治愈的病友給她認識，交流有關(guān)康復的有關(guān)信息,。,義乳或假體,義乳或假體,五、乳癌健康教育及自我檢查,活動避孕堅持治療：化療、放療、內(nèi)分泌治療乳房定期檢查乳房自我檢查（breast self-examination）40歲以上女性或乳腺癌術(shù)后者：每年還應行鉬鈀X線檢查方法：視診、觸診,健康教育,學習其實很簡單，大家

20、一起來做做看,,此時乳腺的腺體比較軟，無脹痛，適合做乳腺的自我檢查。,,方法,視診、觸診,那怎么看呢？,看一看,視診,站在鏡前以各種姿勢兩臂放松垂于身體兩側(cè)，再從兩側(cè)上舉于頭后，最后雙手叉腰，收縮胸部肌肉。,看一看,,看什么呢???,,方法,視診、觸診,那怎么摸呢？？,觸診,摸一摸,站著摸,檢查順序：外上 外下 內(nèi)下 內(nèi)上象限,,,,觸診,摸一摸,站著摸,最后檢查:腋窩有無腫塊,乳頭有無溢液,觸診,摸一摸,仰臥位:肩下墊軟