aclpcl術(shù)后康復(fù)

1、,ACL/PCL的解剖結(jié)構(gòu)及作用ACL/PCL損傷的機(jī)制ACL/PCL損傷的臨床特點(diǎn)及診斷ACL/PCL損傷的術(shù)后康復(fù)及注意事項(xiàng),ACL/PCL的解剖結(jié)構(gòu)及作用,,,前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament :ACL）起自脛骨髁間隆起前方內(nèi)側(cè)，與內(nèi)、外側(cè)半月板的前角愈著，斜向后上方外側(cè)，纖維呈扇形附著于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)防止脛骨前移雙束：前內(nèi)束（AM），后外束(PL)，不同ROM緊張度不同，AM屈膝時(shí)

2、較緊張，PL伸膝時(shí)較緊張。,,后交叉韌帶（Posterior Cruciate Ligament:PCL）起自脛骨髁間隆起的后方，斜向前上方內(nèi)側(cè)，愈著于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面較ACL短而強(qiáng)韌，比較垂直防止脛骨后移雙束：前外束（AL），后內(nèi)束（PM）,不同ROM緊張度不同，屈膝時(shí)AL緊張，膝接近完全伸直時(shí)后內(nèi)束緊張。,ACL/PCL損傷的機(jī)制,ACL膝關(guān)節(jié)近伸直位時(shí)，膝內(nèi)翻或外翻扭傷膝過伸損傷膝關(guān)節(jié)屈曲位支持（90°左

3、右）：大腿從前面被撞或脛骨后被撞向前錯(cuò)位,,PCL膝過伸損傷膝關(guān)節(jié)屈曲至110°時(shí)脛骨前部受撞,韌帶損傷分級(jí)（依嚴(yán)重程度分級(jí)）,一級(jí)損傷：臨床表征最為輕微，患者只感覺少許疼痛，無明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)。二級(jí)損傷：患者感覺劇痛并出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，韌帶內(nèi)膠原纖維都相繼斷裂，導(dǎo)致整條韌帶出現(xiàn)半撕裂狀態(tài)。但在臨床檢查關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能被肌肉過度收縮（疼痛）而遮蓋，故在檢查受傷關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性時(shí)多數(shù)在病人在麻醉下進(jìn)行。三級(jí)損傷：患者在受傷瞬間會(huì)感到

4、劇痛但痛感會(huì)隨即減小。臨床檢查會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)十分不穩(wěn)定，此時(shí)韌帶已完全失去負(fù)荷的功能，但在外表看來有可能它沒有完全斷裂,,臨床檢查,ACL（單純ACL損傷）,急性膝關(guān)節(jié)損傷，可根據(jù)受傷動(dòng)作加以判斷受傷時(shí)的內(nèi)有組織撕裂感，隨即產(chǎn)生疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)不能完成正在進(jìn)行的動(dòng)作或行走關(guān)節(jié)積血腫脹,,Lachman’stest,,前抽屜試驗(yàn)（Anterior drawer test）:軸移試驗(yàn)（The pivot shift test）：,PCL損

5、傷,膝關(guān)節(jié)損傷史膝關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)及側(cè)向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)關(guān)節(jié)積血腫脹疼痛影響運(yùn)動(dòng)功能,,PCL損傷物理檢查后抽屜試驗(yàn),,重力試驗(yàn)：脛骨下榻征,,交叉韌帶的KT1000檢查,,影像學(xué)檢查X線檢查：對合并韌帶止點(diǎn)撕脫骨折或骨軟骨骨折時(shí)有診斷意義。MRI：敏感性及精確度較高膝關(guān)節(jié)鏡檢查,,膝關(guān)節(jié)重建術(shù)是在炎癥消失、關(guān)節(jié)ROM活動(dòng)正常、肌肉功能和步態(tài)恢復(fù)后才進(jìn)行，一般是在三個(gè)禮拜后進(jìn)行,交叉韌帶術(shù)前康復(fù),?目標(biāo)? 康復(fù)教育? 恢復(fù)正常步

6、態(tài)? 恢復(fù)正常ROM：減少術(shù)后關(guān)節(jié)纖維粘連的可能性? 最大化力量及功能，不借助輔具能上/下臺(tái)階? 在各種平面上能獨(dú)立用拐杖，足尖著地負(fù)重行走，支具鎖定在0°,注意事項(xiàng),避免熱敷避免長時(shí)間站立/行走/減速和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),康復(fù)措施,? KT1000膝韌帶松弛度檢查? 漸進(jìn)性步態(tài)訓(xùn)練? 主動(dòng)ROM和輔助下主動(dòng)ROM練習(xí)?冷療指導(dǎo)?家庭計(jì)劃：術(shù)后康復(fù)教育 股四頭肌收縮訓(xùn)練

7、 直抬腿練習(xí)（支具鎖定在0°） 髕骨松動(dòng) 被動(dòng)伸直（墊毛巾）,,交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)程序,康復(fù)評定,1、ROM:判斷傷后膝關(guān)節(jié)的障礙程度及康復(fù)治療后的關(guān)節(jié)功能2、肌力評定:用徒手肌力評定大小腿屈、伸的肌力3、肢體圍度的測量:可發(fā)現(xiàn)有無肌肉的萎縮，大腿圍度測量髕骨上緣10cm

8、的大腿周徑，小腿是測量髕骨下緣10cm的小腿周徑，與對側(cè)對比。4、疼痛：用VAS法評定疼痛的程度還有平衡、步態(tài)、感覺等,,前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)程序,術(shù)后第一階段（0~2周）,目標(biāo)：強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)完全被動(dòng)伸直控制術(shù)后滲出，疼痛，腫脹早期的漸進(jìn)性負(fù)重，直至單腿負(fù)重時(shí)無痛防止股四頭肌被抑制ROM：0~90°,注意事項(xiàng),避免40°~0°的主動(dòng)伸膝行走時(shí)支具鎖定在0°避免熱敷避免長時(shí)間行

9、走、站立,治療措施,踝泵運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉：要求患側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠被動(dòng)伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下幾種方法（鍛煉的原則是被動(dòng)的閉鏈的屈膝鍛煉）：①.仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動(dòng)，稱為“閉鏈” ②也可以采用足沿墻壁下滑鍛煉來代替；或可以坐在椅子上，健側(cè)足輔助患側(cè)進(jìn)行屈膝鍛煉。 ③.可以使用CPM（膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉）進(jìn)行屈伸膝鍛煉。,,雙側(cè)負(fù)重下的本體感覺訓(xùn)練肌力練習(xí)：（原則上

10、無痛下進(jìn)行） 直腿抬高訓(xùn)練 股四頭肌、腘繩肌等長肌力訓(xùn)練 髖漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，加強(qiáng)近端力量 蹬踏練習(xí)（CKC） 股四頭肌再訓(xùn)練（EMS）髕骨松動(dòng)：用手將髕骨往上下左右四個(gè)方向推動(dòng)理療：①超聲波、磁療 ②運(yùn)動(dòng)后冷療15min,術(shù)后第二階段(2~6周),目標(biāo)：ROM達(dá)0~125°（

11、日常功能活動(dòng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍）髕骨活動(dòng)度良好腫脹輕微股四頭肌肌力加強(qiáng)恢復(fù)正常步態(tài)(無痛)負(fù)重訓(xùn)練在無痛與控制良好的條件下邁15cm的階梯,注意事項(xiàng),在充分股四頭肌控制和下肢對線恢復(fù)前，避免反復(fù)下樓訓(xùn)練和功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛注意監(jiān)控患者的訓(xùn)練，避免損傷,治療措施,ROM ①被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：0~110°，主動(dòng)活動(dòng)度：0~90°； ②進(jìn)行俯臥位、站立位主動(dòng)屈膝 ③CKC練習(xí)：增加靜蹲/

12、重心的轉(zhuǎn)移，蹬踏練習(xí)（80°~0°） 髕骨松動(dòng) .肌力訓(xùn)練： ①.直腿抬高：SLR漸進(jìn)抗阻，阻力由0.5磅逐漸增加到5磅 ②.髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸抗阻訓(xùn)練：阻力由0.5磅逐漸增加到5磅 ③終末伸膝肌肉力量練習(xí)：在膝關(guān)節(jié)接近伸直的范圍內(nèi)（0~20度）進(jìn)行伸膝關(guān)節(jié)力量鍛煉。,,步態(tài)及平衡訓(xùn)練： 水下步態(tài)訓(xùn)練：（確定符合水療適應(yīng)癥） 平行杠內(nèi)患肢部分負(fù)重訓(xùn)練（從25%開始），重

13、心前后、 左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,術(shù)后第三階段（6-14周）,目標(biāo)：恢復(fù)膝正常ROM保護(hù)髕股關(guān)節(jié)提高膝關(guān)節(jié)力量及協(xié)調(diào)性增強(qiáng)下肢靈活性在無痛與控制良好的條件下，邁下20cm的階梯,注意事項(xiàng),治療性和功能性練習(xí)避免產(chǎn)生疼痛監(jiān)控活動(dòng)強(qiáng)度（長時(shí)間站立/行走）,治療措施,ROM： 被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到0~140°，主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到0~120°髕骨松動(dòng)肌力和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練： 等張肌肉力量訓(xùn)練。

14、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%靜蹲、主動(dòng)伸膝（OKC）ROM0°~80°弓箭步訓(xùn)練,,下肢靈活性訓(xùn)練彈力帶綁下肢訓(xùn)練邁階梯訓(xùn)練,術(shù)后第四階段（第14-22周）,目標(biāo)能無痛跑步最大限度提高力量和靈活性，以滿足ADL的要求,注意事項(xiàng),治療訓(xùn)練和功能活動(dòng)時(shí)避免疼痛在足夠的肌力恢復(fù)和術(shù)者允許前，避免運(yùn)動(dòng),治療措施,繼續(xù)下肢力量和靈活性訓(xùn)練當(dāng)力量足夠后，開始功能往復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)

15、等張伸膝（全弧無痛）（閉鏈練習(xí)優(yōu)先）術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝韌帶KT1000檢查,術(shù)后第五階段（術(shù)后22周以上）,目標(biāo)：對專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作沒有恐懼感獲得最大力量和靈活性，以滿足專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)要求,注意事項(xiàng),治療性和功能性活動(dòng)中避免疼痛在足夠的肌力恢復(fù)和術(shù)者允許前，避免體育活動(dòng),治療措施,繼續(xù)強(qiáng)化下肢力量下肢靈活性訓(xùn)練：①.膝繞環(huán)練習(xí) ②.側(cè)方移動(dòng)訓(xùn)練 ③.側(cè)向跑或向后跑，垂直跳，跳繩強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練（平衡板 訓(xùn)練）強(qiáng)化向前跑練習(xí)，如跑步機(jī)

16、跑步、短跑強(qiáng)化功能性往復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，如單腿跳、雙腿跳和深蹲跳KT1000膝韌帶檢查，功能性跳躍測試依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行家庭康復(fù)指導(dǎo),,后交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)程序,? 術(shù)后第一階段（0~6周）,?目標(biāo)：? 控制術(shù)后腫脹，滲出，疼痛? ROM達(dá)0~90°? 防止股四頭肌抑制? 提高髕骨活動(dòng)度?注意事項(xiàng)? 避免主動(dòng)屈膝，因?yàn)榍ミ^程中，移植物及固定部位會(huì)承受較大應(yīng)力? 避免熱敷? 支具鎖定于0°? 限制

17、負(fù)重和避免過度ROM，避免長時(shí)間站立? 避免在治療和功能活動(dòng)中產(chǎn)生疼痛,治療,? 被動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)（患小腿下墊毛巾）? 肌力與ROM： ? 輔助下主動(dòng)伸膝/被動(dòng)屈膝ROM 0~70° 只要能耐受，4-6周時(shí)逐步增加至90° ? 多角度股四頭肌等長收縮ROM 60~20°(OKC) ? 支具鎖定0°，仰臥位/俯臥位直腿抬高（SLR） ? 髕

18、骨松動(dòng)術(shù) ? 股四頭肌再訓(xùn)練（電刺激EMS等）? （雙側(cè)負(fù)重）本體感覺訓(xùn)練? 步態(tài)：支具鎖定0°行走，術(shù)后2-6周負(fù)重逐漸增至75%? 蹬踏練習(xí)（雙側(cè)）：ROM60~0°? 冷療：根據(jù)癥狀可多次進(jìn)行,術(shù)后第二階段（6~12周）,?目標(biāo)：? ROM達(dá)0~130°? 恢復(fù)正常步態(tài)? 可在無痛且控制良好的條件下邁上20cm/邁下15cm階梯? 提高ADL耐力? 提高下肢靈活性? 保護(hù)

19、髕股關(guān)節(jié),?注意事項(xiàng),? 治療過程中避免超出活動(dòng)度限制? 避免抗阻屈膝練習(xí)? 治療性和功能性練習(xí)時(shí)避免疼痛? 監(jiān)控練習(xí)強(qiáng)度（長時(shí)間站立/行走）,治療,步行無痛時(shí)（6~8周），去掉拐杖? 主動(dòng)屈曲/對側(cè)肢體幫助主動(dòng)伸膝訓(xùn)練? 肌力：蹬踏/微蹲（60~0°） 主動(dòng)伸膝(OKC)60~0°PREs（觀察髕骨癥狀）? 本體感覺訓(xùn)練：多維支持面上（平衡板）

20、 ?逐步過渡到單腿負(fù)重、對側(cè)彈力帶練習(xí) ? 干擾訓(xùn)練? 神經(jīng)肌肉控制活動(dòng)訓(xùn)練（神經(jīng)肌肉電刺激）? 水下步態(tài)訓(xùn)練（水下踏車）? 術(shù)后三個(gè)月時(shí)，KT1000測試韌帶? 不要進(jìn)行開鏈腘繩肌練習(xí),術(shù)后第三階段（12~20周）,?目標(biāo)：? 恢復(fù)正常ROM? 在無痛且控制良好的條件下能邁下20cm的階梯? 提高ADL耐力? 增強(qiáng)

21、下肢靈活性? 保護(hù)髕股關(guān)節(jié),?注意事項(xiàng),? 在恢復(fù)足夠股四頭肌控制和下肢力線之前，不宜反復(fù)下階梯? 避免抗阻屈膝練習(xí)? 治療性和功能性練習(xí)避免產(chǎn)生疼痛? 監(jiān)控活動(dòng)強(qiáng)度（ 長時(shí)間站立/行走）,治療,? 主動(dòng)屈曲/對側(cè)肢體幫助主動(dòng)伸膝? 肌力：蹬踏/靜蹲（ROM80~0°），主動(dòng)伸膝（OKC）-PRE 80~0°? 弓箭步訓(xùn)練? 下肢PRE和靈活性訓(xùn)練? 階梯訓(xùn)練? 跑臺(tái)上后向/前向跑? 本體感覺訓(xùn)