跟腱斷裂修復術后的康復程序

1、跟腱修復術后的康復程序,指導老師：湯金仕實習學生：張 練 賀 曦 張 偉 沈慨祖 屈萌艱 2012年9月,跟腱修復術后的康復程序,,,一,臨床診斷及治療,,,,二,術后康復,臨床診斷及治療,,1,,,,,2,跟腱解剖與功能,臨床表現(xiàn)（癥狀與體征）,,3,,,,,4,分類與診斷,跟腱斷裂的治療,,5,跟腱損傷的機制,跟腱解剖,起于小腿三頭肌止于跟

2、骨結(jié)節(jié)后面的中點長約15cm（成人）,跟腱解剖,人體最長、最強壯的肌腱,跟腱膠原纖維捆綁成束狀，含有血管、淋巴管及神經(jīng)纖維。束狀纖維再集合成一體，先由腱鞘包繞，再由腱周組織包繞，二者之間有一層薄滑膜腔，從而減少摩擦系數(shù)。,跟腱解剖,跟腱獲得血供的途徑有3種：肌肉—肌腱結(jié)合部；周圍結(jié)締組織；腱—骨結(jié)合部。,跟腱解剖,有研究表明，血管密度跟腱中段低于近端。跟腱營養(yǎng)動脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對較少。跟腱中段血液循環(huán)差，主要

3、從腱周組織獲得營養(yǎng)。跟腱血液運行在年輕人相對較豐富。跟腱中的血管數(shù)隨著年齡的增大而逐漸減少。,跟腱解剖,跟腱解剖,跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方2~6cm最窄，此處最薄弱。跟腱長期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供。,,跟腱的解剖,跟腱斷裂是一種常見的運動損傷，如果處理不當，會發(fā)生跟腱的延長愈合，嚴重者會導致不能提腳后跟，甚至跛行。,跟腱連于小腿三頭肌和跟骨之間，當其收縮時，跟腱牽拉跟向近端移動

4、，使我們能夠以腳尖站立、正常走路及跑、跳、上下樓梯等等。,跟腱功能,跟腱損傷的機制,內(nèi)部因素全身 全身血流灌注 系統(tǒng)性疾病 性別/年齡/體重局部 外翻足 肢體長度,外部因素全身 皮質(zhì)醇激素 喹諾酮類藥物 藥物/毒品運動 Training errors 過度負荷 環(huán)境,跟腱損傷的機制,跟腱是人體最強大的肌腱之一，能承受很大的張力，除個別疾病外，在日常生活中很少發(fā)生斷

5、裂。近幾年來，由于體育運動及群眾性的文體活動的廣泛開展，技術水平的難度迅速提高，使得跟腱斷裂時有發(fā)生。其損傷機制是踝背伸位發(fā)力，比如半蹲位起跳時，小腿三頭肌的強力收縮，將跟腱拉斷。常見于體操、武術、籃球和羽毛球等運動。,,斷裂容易發(fā)生于偶爾參加運動的中年人，所以也稱這類人為“周末運動員”。踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點上方2~6cm。,跟腱損傷的機制,臨床表現(xiàn),,跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷

6、，足跖屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性。,,臨床表現(xiàn)—主要癥狀,跟腱部疼痛；有棒擊感；患者受傷時，自己或別人可以聽到清脆的響聲。,臨床表現(xiàn)—主要體征,患足不能提踵，即患足的腳后跟提不起來；跟腱外形消失，觸之有凹陷感； 跟腱部皮膚有敏銳的壓疼，腫脹不顯著； 休息位時，跟腱延長；捏小腿三頭肌試驗呈陽性，試驗方法為病人俯臥，兩足置于床沿外，用手捏小腿三頭肌的肌腹，正常側(cè)踝關節(jié)出現(xiàn)跖屈，而跟腱斷裂側(cè)不動。,分類與診斷,開放性跟腱損傷

7、跟腱走行部位有傷口存在，即提示跟腱損傷的可能性，若清創(chuàng)時仔細檢查傷口，即可發(fā)現(xiàn)。,分類與診斷,閉合性跟腱損傷診斷常有典型的外傷史，傷時突然感到跟腱部似受到棍擊，有時還可聽到響聲，隨后局部腫脹、疼痛，小腿無力，行路困難。體檢時發(fā)現(xiàn)，患側(cè)踝關節(jié)跖屈活動減少或完全消失，而被動的踝關節(jié)背伸活動反較正常側(cè)增加。由于肌肉收縮。肌腱的近心端向上移位，故在肌腱斷裂處可觸及一橫溝，并有明顯壓痛。,,Thompsons試驗Matles試驗O’Bri

8、en針試驗Copeland試驗,診斷,,Thompsons試驗,Thompsons試驗可以清楚地顯示跟腱足否斷裂。令患者俯臥，雙足下垂于檢查床緣，捏擠腓腸肌，如足不出現(xiàn)跖屈，即表明跟腱晰裂。,各種體位下的檢查,,Matles試驗,Matles試驗，也是患者俯臥位時進行。屈膝90度，患側(cè)與健側(cè)相比，患側(cè)踝部更處于背伸位，這是因為跟腱已斷裂，腓腸肌、比目魚肌聯(lián)合肌腱與跟骨相連接的肌腱已缺乏張力，這樣因為重心關系，而致患側(cè)足部較健側(cè)更顯背伸

9、。,O’Brien針試驗,O’Brien針試驗，患著同樣處于俯臥位，用一枚皮下針刺入離跟腱附著于根骨處的近端10cm處。這樣針尖即位于跟腱組織內(nèi)，然后試驗者用手法將患者的足部跖屈或背伸。背伸時，如針能向近動，則說明針到跟骨處的肌腱連接；反之，可能斷裂。,Copeland試驗,將血壓計縛于患者腓腸肌處，加壓至100mmHg ，跖屈足，若跟腱斷裂則汞柱活動輕微，若連續(xù)則壓力將升高至140mmHg。此種檢查方法比較少用。,跟腱斷裂的治療,跟腱

10、斷裂的治療目的在于恢復跟腱的完整性，以保持足踝的跖屈力量。在修復過程中盡力設法保持跟腱表面的平滑，以利跟臉的滑動。1、非手術治療2、經(jīng)皮修復3、開放手術治療,非手術治療,主要適合跟腱斷裂48小時以內(nèi)的閉合性損傷患者，其方法不一，有建議用長腿石膏管型跖屈位固定6周，后改為短腿管型繼續(xù)固定4周，然后進行2~4個月不超過2cm的提踵練習；也有建議立即在跖屈位短腿行走石膏管型內(nèi)行走，固定8周，繼而進行4周2. 5cm內(nèi)的提踵鍛練。非手術

11、治療雖能通過足的跖屈使跟腱斷端接觸而愈合，但往往因瘢痕組織較多而失去去其堅韌護性，再斷裂發(fā)牛率較高。此外，跟腱的相對延長也使跖屈力量減弱，因而不能被臨床廣為接受，主要用于可長期不活動或有手術禁忌證的患者。,經(jīng)皮修復,在跟腱兩側(cè)皮膚上各做三對小切口，一對切口在跟腱斷裂正中，另外兩對切口分別在距上、下斷端各2~3cm處，行雙8字縫合。以后相繼有改良的經(jīng)皮修復手術方法，術后傷口外觀較好，皮膚壞死率相對較低，但手術易損傷腓腸神經(jīng)，縫合效果也不如

12、開放手術。再斷裂的發(fā)生率仍較高，因而也不適合于臨床普遍應用。只用于對跟腱強度要求不高，有美容要求的患者。,開放手術治療,對完全性跟腱斷裂施行開放手術縫合效果最好，減少制動時間，再斷裂的發(fā)生率也低?；颊吒┡P位，取跟腱后內(nèi)側(cè)縱切口長約10cm，皮下組織應盡可能少剝離，將它和腱鞘一起翻轉(zhuǎn)。清除血腫后顯露跟腱斷裂端。具體的跟腱斷裂修復手術方式多種多樣。,陳舊性跟腱斷裂,閉合性跟腱斷裂有時因尚有踝關節(jié)跖屈功能而被漏診，未能及時治療而成為陳舊性。

13、陳舊性跟腱斷裂因有腓腸肌萎縮、短縮及無力，踝關節(jié)不能自動跖屈，常需做跟腱修補，而不應勉強做端對端吻合，以免因跟腱短縮而發(fā)生足下垂畸形。,跟腱修復術后的康復程序,,術后康復,跟腱修復術后的康復,跟腱斷裂康復訓練的大體過程，康復的大前提是：安全第一，依據(jù)各自的本體感覺進行康復鍛煉。,跟腱修復術后的康復,,1,,,,,2,術后第一階段：保護和愈合期(第1-6周),術后第三階段：后期康復,,3,術后第二階段：早期關節(jié)活動(第7-12周),跟腱修

14、復術后的康復,,,1,術后第一階段,（相關圖片見后面附件）,注意事項,1、避免被動牽伸跟腱2、應把膝關節(jié)屈曲90°位下的主動踝背屈限制在中立位（0°）3、避免熱敷4、避免長時間下垂位,保護和愈合期,早期關節(jié)活動和保護下負重是術后第一階段最重要的內(nèi)容。因為負重和關節(jié)活動可以促進跟腱愈合和強度的增加，并且可以預防制動帶來的負面影響（如肌肉萎縮、關節(jié)僵直、退行性關節(jié)炎、粘連形成和深靜腦血拴)。 患者在指導下每天

15、要做多次主動的關節(jié)活動，包括踝的背屈、跖屈、內(nèi)翻和外翻。膝關節(jié)屈曲90°時主動踝背屈應限制在0°（中立位)。應當避免被動關節(jié)活動和牽伸，保護愈合中的跟腱免于被過度拉長或斷裂。,保護和愈合期,當患者開始部分至完全負重時，這時便可以引入固定自行車練習。在蹬自行車時應告訴患者用足后面(或足跟)負重而不要用前足。按摩瘢痕和輕微的關節(jié)活動可以促進愈合，并防止關節(jié)粘連和僵直。冷療和抬高患肢可以控制疼痛和水腫。應該告訴患者全天內(nèi)

16、都要盡量抬高患肢，避免長時間持重位。也可以建議患者用冰袋冰敷幾次，舞次20分鐘。近端髖膝關節(jié)的練習應采用漸進性抗阻訓練方案。限制負重的患者可以使用開鏈練習和等張練習機。,保護和愈合期,目標保護修復的跟腱控制水腫和疼痛減少瘢痕形成改善背屈活動度到中立位（0°）增加下下肢近端各組肌力到5/5級醫(yī)生指導下的漸進性負重獨立完成家庭訓練計劃,保護和愈合期,治療措施醫(yī)生指導下使用腋杖或手杖時，穿戴帶輪盤固定靴下漸進負重

17、主動踝背屈/跖屈/內(nèi)翻/外翻按摩瘢痕關節(jié)松動近端肌力練習物理治療冷療,保護和愈合期,0-2周短腿支具固定，踝關節(jié)在中立位 在可耐受的情況下應用拐杖部分負重 冰敷+局部加壓/脈沖磁療 在膝屈曲并有足踝保護下進行主動跖屈、內(nèi)翻、外翻 抗阻股四頭肌、臀肌、髖關節(jié)外展訓練,保護和愈合期,3周 短腿支具固定，踝關節(jié)在中立位 應用拐杖漸進部分負重行走 主動+-輔助踝關節(jié)跖屈/足內(nèi)翻、足外翻訓練（+-平衡板訓練） 在踝關

18、節(jié)中立位加速足踝小關節(jié)運動（跗骨間、距下、脛距關節(jié)） 抗阻股四頭肌、臀肌、髖關節(jié)外展訓練,保護和愈合期,4周 主動踝關節(jié)背伸訓練 應用橡皮彈力繩進行抗阻主動跖屈、內(nèi)翻、外翻 部分負重步態(tài)訓練-等速運動低阻力訓練（>30度/秒） 高坐低阻力足跟康復踏車訓練,保護和愈合期,5周 去除足踝支具，部分患者可以到室外訓練 雙腿提踵訓練 部分負重步態(tài)訓練-等速運動中等阻力訓練（20-30度/秒） 低座足跟康復踏車訓練 打水

19、漂（Crawl swimming)訓練（恢復時應有人保護）,保護和愈合期,6周所有患者去除支具在室外平坦地面進行行走訓練 坐位常規(guī)跟腱延展訓練 低阻力（被動）旋轉(zhuǎn)肌力訓練（內(nèi)翻抗阻、外翻抗阻）兩組 單腿平衡訓練（健側(cè)---患側(cè)逐漸過渡） 行走步態(tài)分析,晉級標準,疼痛和水腫得到控制在醫(yī)生指導下可以負重踝背屈達到中立位(0°)下肢近端肌力達到5/5級,跟腱修復術后的康復,,,,2,術后第二階段,（相關圖

20、片見后面附件）,早期關節(jié)活動,進入第二階段，在負重程度、增加患肢ROM及肌力增強上都有明顯的變化。,早期關節(jié)活動,主要目標 恢復足夠的功能性關節(jié)活動度，以滿足正 常步態(tài)(踝背屈15°)及上臺階的要求(踝背屈25°)。 恢復踝背屈、內(nèi)翻和外翻肌力到正常的5/5級。恢復正常步態(tài)。,早期關節(jié)活動,治療措施在保護下可耐受負重到完全負重練習步態(tài)，無痛時則可脫拐水下踏車系統(tǒng)練習步態(tài)鞋內(nèi)足跟墊幫助恢復正常步態(tài)主

21、動踝關節(jié)背屈/跖屈/內(nèi)翻/外翻練習本體感覺訓練等長/等張力量練習：踝內(nèi)翻/外翻,早期關節(jié)活動,早期的神經(jīng)肌肉和關節(jié)活動度練習，促進本體感覺、神經(jīng)肌肉和平衡的恢復。隨著力量和平衡的恢復，練習模式也由雙下肢過渡到單側(cè)下肢。需要時應繼續(xù)進行瘢痕按摩、理療和輕微的關節(jié)松動術。,7~8周患者首先要在拐杖保護下佩戴支具完成患肢的完全負重，然后擺脫拐杖穿鞋完全負重。從足部支具到鞋的轉(zhuǎn)換過程中，可以在鞋中放一個足跟墊(通常會使踝跖屈20

22、76;-30°)。,早期關節(jié)活動,,隨著關節(jié)活動度的增加，足跟墊的高度應隨之遞減。當患者的步態(tài)恢復正常時，就可以不用足跟墊了。正常的步態(tài)是脫拐行走的先決條件。,早期關節(jié)活動,踝泵踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾盡力回勾，就是腳用力回鉤到極限位置；跖屈是指前足盡力下踩的動作，就是腳用力下踩到極限位置。,早期關節(jié)活動,背伸和跖屈,早期關節(jié)活動,本階段可以開始輕度的內(nèi)外翻等長肌力練習，在后期可以借助皮筋來練習。通過在一個多軸

23、裝置上用自己的踝關節(jié)畫出字母的形狀來增強肌肉力量。當已獲得足夠的關節(jié)活動度時。就可以開始練習小腿跖屈的兩塊主要肌肉了(腓腸肌和比目魚肌）。在術后6周時可以開始膝屈由90°位的跖屈抗阻練習。到第8周時可以開始膝伸直位的跖屈抗阻練習。,早期關節(jié)活動,在本階段還可以利用膝伸直位蹬踏裝置和屈腿器械來練習跖屈。此時的固定自行車練習要用前足負重，并逐漸加量。在踏車上進行倒走可以強化離心性的跖屈控制能力。這些患者通常會發(fā)現(xiàn)倒走更舒服

24、，因為它降低了啟動的需求。也可以引入向前上臺階練習。臺階的高度可以逐漸增加(10cm，l5cm和20cm)。,早期關節(jié)活動,在足踝保護下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前提下進行延展） 中等阻力（被動）旋轉(zhuǎn)肌力訓練（內(nèi)翻抗阻、外翻抗阻）三組 坐位膝屈曲時足趾高抬訓練（高阻力比目魚肌訓練） 坐位膝伸直時足趾高抬訓練（高阻力腓腸肌訓練）,,在平衡杠支撐身體重量，強化自主步態(tài)訓練 站立位進行提踵訓練+-肌電刺激 跑臺下進行步態(tài)再教育 用前

25、足進行康復踏車訓練（15分鐘左右） 平衡訓練（平衡板）,早期關節(jié)活動,9~12周 站立位小腿三頭肌延展訓練； 站立位提踵抗阻訓練（足趾著地，必要時可加肌電刺激）； 前足康復踏車耐力訓練（30分鐘左右）；進行抬足、落地步態(tài)訓練，每步間隔12英寸，進行向心和離心控制； 正向上坡行走、反向下坡行走；蹦床平衡訓練。,注意事項,1、避免治療性練習和功能性活動中出 現(xiàn)疼痛。2、避免被動牽伸跟腱。,跟腱修復術后的康復,,,,3,后

26、期康復,后期康復,16周 靈活性訓練（太極拳） 跑步運動程序開啟 多點等長訓練6個月 雙下肢對比 等速運動測試 步態(tài)分析研究 單腿提踵持續(xù)30秒,跟腱斷裂康復過程,跟腱康復時間長，信心耐心不可少。固定期間防萎縮，靜力收縮腿抬高。拆除固定頭兩周，墊高足跟不負重。以后負重慢慢加，抗阻增力好辦法。肌力還有活動度，兩項齊抓恢復快。本體感覺也重要，練習貓步走直線。半年長出新組織，專項訓練要增加。打好基礎再摸球，狀態(tài)好