跟腱斷裂的診斷與治療

1、,,跟腱斷裂的診斷與治療Achilles Tendon Rupture,DXY戰(zhàn)友 hudongcai11,我們無法忘記2008年的遺憾,,跟腱Achilles Tendon？,,Achilles Tendon,Achilles是海洋女神Thetis與國王Peleus的兒子是所有英雄中最耀眼的一位，是戰(zhàn)無不勝的,他的母親是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都將孩子放到天火中鍛煉，但都以失

2、敗告終Achilles出生后， Thetis 照樣捏著他的腳踝將他浸泡在Styx河（傳說中的天火）中，使他全身刀槍不入，惟有腳踝，即Thetis手握著的地方是例外的,他的母親是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都將孩子放到天火中鍛煉，但都以失敗告終Achilles出生后， Thetis 照樣捏著他的腳踝將他浸泡在Styx河（傳說中的天火）中，使他全身刀槍不入，惟有腳踝，即Thetis手握著的地方是例外

3、的,在特洛伊戰(zhàn)爭中，Achilles最后被特洛伊王子Paris在太陽神 Apollo 指點(diǎn)下，用箭射中Achilles的腳踝，希臘人的第一勇士因此而死去解剖學(xué)家就將腳踝位置的肌腱(即Achilles被射中的位置)命名為 Achilles Tendon,Achilles Tendon,流行病學(xué),性別：男性 2:1 女性年齡（兩個(gè)高峰）30-45 and 70’s發(fā)達(dá)國家多見左 > 右,發(fā)病率: 18:100,000近

4、年來發(fā)病率在上升 Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand. 1996;67:277-279.,內(nèi)容,人體最長、最強(qiáng)壯的肌腱 起于腓腸肌和比目魚肌 止于跟骨結(jié)節(jié) 長約 15cm,應(yīng)用解剖,皮膚皮下腱外膜（深筋膜）腱周組織跟腱,跟腱膠原纖維捆綁成束狀, 含有血管、 淋巴管及神經(jīng)纖維束

5、狀纖維再集合成一體, 先由腱鞘包繞,再由腱周組織包繞, 二者之間有一層薄滑膜腔, 從而減少摩擦系數(shù),應(yīng)用解剖,跟腱獲得血液供應(yīng)的途徑有三種: 肌肉—肌腱結(jié)合部；周圍結(jié)締組織；腱—骨結(jié)合部；,應(yīng)用解剖,Mayer L.The physiological method of tendon transplantation. Surg., Gynec. and Obstet. 1916, 22: 182-197.,跟腱血液運(yùn)行在年輕人相對(duì)

6、較豐富跟腱中段血液循環(huán)差, 主要從腱周組織獲得營養(yǎng)有研究表明, 血管密度跟腱中段低于近段也有研究表明激光多普勒血流計(jì)顯示跟腱血液運(yùn)行均勻分布, 唯因年齡、 性別及負(fù)重情況個(gè)體差異較大,應(yīng)用解剖,Häggmark T,Liedberg H,Eriksson E.Wredmark,T.Calf muscle atrophy and muscle function after non-operative vs operativ

7、e treatment of Achilles tendon ruptures. Orthopedics, 1986,9: 160-164.,跟腱的功能,跟腱連于腓腸肌和跟骨之間，當(dāng)腓腸肌收縮時(shí)，肌肉收縮，跟腱牽拉跟骨向近端移動(dòng)，使我們能夠以腳尖站立、正常走路及跑、跳、上下樓梯,斷裂容易發(fā)生于偶爾參加運(yùn)動(dòng)的中年人，所以也稱這類人為“周末運(yùn)動(dòng)員”（Weekend Warrior）踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點(diǎn)上方2～6

8、cm,① 跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方2～6cm最窄，此處最薄弱 ② 跟腱營養(yǎng)動(dòng)脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對(duì)較少③ 跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少④ 跟腱長期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供,發(fā)生機(jī)制,內(nèi)部因素全身全身血流灌注系統(tǒng)性疾病性別/年齡/體重局部外翻足/平足肢體長度,外部因素全身皮質(zhì)醇激素喹諾酮類藥物藥物/毒品運(yùn)動(dòng)Training errors過度負(fù)

9、荷環(huán)境,發(fā)生機(jī)制,病理變化,,臨床表現(xiàn),①跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。②查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽性,患者經(jīng)常訴腳后跟被人踢了一腳,,跟后凹陷,提踵試驗(yàn),臨床表現(xiàn),①跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。②查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽性Thompson試驗(yàn)、Matles試驗(yàn)、0’Brien針試驗(yàn)、Copeland試驗(yàn) 如有上述4個(gè)試驗(yàn)中有2個(gè)或以上呈陽性，

10、則可明確跟腱斷裂的診斷,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,Thompson試驗(yàn),腓腸肌擠壓試驗(yàn)，稱作Thompson試驗(yàn)，由Simmonds在1957年首先敘述?；颊吒┡P于檢查臺(tái)上，雙足置于臺(tái)邊，擠壓腓腸肌，如跟腱完好，由于腓腸肌比目

11、魚肌聯(lián)合腱通過跟腱與跟骨相連，所以足可跖屈。跟腱斷裂后，其不能將腓腸肌比目魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連，當(dāng)與健側(cè)做同樣試驗(yàn)時(shí)，足不能跖屈,Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner.1957;179:56-58.,各種體位下的檢查,,Matles試驗(yàn),Matles試驗(yàn)，也是在患者俯臥時(shí)進(jìn)行。屈膝90度，患側(cè)與健側(cè)相比，患側(cè)踝部更處于背伸位，這

12、是因?yàn)楦煲褦嗔眩枘c肌比止魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連的肌腱已缺乏張力，這樣因?yàn)橹匦年P(guān)系，而致患側(cè)足部較健側(cè)更顯背伸,Matles AL. Rupture of the tendo Achilles. Another diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975;36:48-51.,0’Brien針試驗(yàn),0’Brien針試驗(yàn)，患者同樣處于俯臥位，用一根皮下針插于離跟腱附著于跟骨處的近端10cm處，這樣

13、針尖即位于跟腱組織內(nèi)，然后試驗(yàn)者用手法將患者的足部跖屈或背伸。背伸時(shí)，如針能向近動(dòng)，則說明針到跟骨處的肌腱連接；反之，可能斷裂,O’Brien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1099-1101.,Copeland試驗(yàn),Copeland試驗(yàn)：Copeland采用血壓計(jì)做測試，患者俯臥

14、位，在腓腸肌腹中部包裹血壓計(jì)袖帶，升壓至100mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此時(shí)如壓力升至140mmHg(18.7kPa)說明肌肉肌腱部相連。如壓力幾乎維持不變，則顯示肌腱已斷裂,Copeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann R Coll Surg Eng. 1990;72:270-271.,跟腱斷裂診斷不困難，但容易被年輕醫(yī)生

15、忽視而漏診,① 對(duì)開放性損傷只認(rèn)為是皮膚軟組織裂傷，不做詳細(xì)檢查；② 跟腱斷裂后，足跖屈活動(dòng)不完全消失③ 跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。,漏診原因,Imaging：超聲,無創(chuàng)，價(jià)廉，簡便，動(dòng)態(tài)檢查；操作者的經(jīng)驗(yàn)很重要；可測量厚度和間隙大?。贿m于篩查；,,完全跟腱斷裂：肌腱纖維完全中斷不連續(xù)，邊緣呈鋸齒狀，由于組織水腫，肌腱斷端收縮，超聲學(xué)上表現(xiàn)肌腱回縮增粗，肌絲缺如，由于出血和滲出，裂隙中間為低回聲區(qū)或無回聲區(qū) 部分跟

16、腱撕裂：跟腱纖維的部分連續(xù)性好，部分不連續(xù)，不連續(xù)的肌腱纖維之間及周圍可見低回聲區(qū)或無回聲區(qū),Imaging ：X線,陽性Amer征:正常跟腱前緣光整, 當(dāng)跟腱撕裂時(shí)斷裂的跟腱前移, 其前緣呈階梯狀Kager三角: 為脂肪影像, 由跟腱前緣、 跟骨上緣及深部屈肌肌腱后緣構(gòu)成。當(dāng)跟腱損傷或撕裂時(shí)三角區(qū)輪廓模糊、密度增高或三角區(qū)影像消失, 稱為陽性 Kager征,跟腱上段增粗、 前移，即陽性Amer征,Imaging：MRI,價(jià)格高，不可

17、動(dòng)態(tài)觀察；對(duì)于部分?jǐn)嗔训娜菀装l(fā)現(xiàn)；,,跟腱撕裂 MRI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分離, 局部T1WI、 T2WI信號(hào)均勻增高或局部信號(hào)不均勻增高, 腱束重疊交織但不連續(xù) (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信號(hào)不均勻增高,內(nèi)見部分連續(xù)的腱束影,,急性跟腱斷裂慢性跟腱斷裂（陳舊性跟腱斷裂）對(duì)于急性和慢性的分界線還比較模糊， Maffulli等認(rèn)為4-6周以上為慢性；Gardedn等認(rèn)為手術(shù)治

18、療和非手術(shù)治療一周以內(nèi)的跟腿斷裂，療效均比一周以上的好，故他們把一周作為分界線。還有人認(rèn)為3周以上為慢性。目前尚無定論！,Garden DC, Nobel J . Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management [J] . J Bone Joint Surg (Br),1987,69(3):416-420. Maffulli N, Ajis A. Mana

19、gement of chronic ruptures of the achilles tendon[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.,急性跟腱斷裂,手術(shù)＆保守,先溫習(xí)一下兩篇文獻(xiàn),？,,,文章檢索了從1969年到2000年間發(fā)表的文獻(xiàn),,手術(shù)治療顯著降低再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。,Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of a

20、cute achilles tendon ruptures tendon[J].J Bone Joint Surg(Am), 2005,87(10):2202-2211.,,,Meta分析總結(jié)隨機(jī)、對(duì)照實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)追蹤了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3個(gè)數(shù)據(jù)庫，關(guān)鍵詞包括：跟腱、斷裂、腱損傷,并聯(lián)系作者 。3位學(xué)者分析數(shù)據(jù)、使用10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)估實(shí)驗(yàn)價(jià)值。包括12項(xiàng)研究，設(shè)計(jì)800名患者,跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)：保守治療高于手術(shù)

21、治療傷口感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)治療明顯高于保守治療,結(jié)論：,,兩篇Meta分析得出了一致的結(jié)論：手術(shù)治療顯著降低再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。,手術(shù)＆保守？,選擇仍然是艱難的！,,非手術(shù)治療，方法也不一有建議用長腿石膏管型跖屈位固定6周，后改為短腿管型繼續(xù)固定4周，然后進(jìn)行2-4個(gè)月不超過2cm的提踵練習(xí)；也有建議立即在跖屈位短腿行走石膏管型內(nèi)行走，固定8周，繼而進(jìn)行4周2.5cm內(nèi)的提踵練習(xí)。國外多主張直接短腿石膏中立位固定

22、：,Roderick M, Egbert-Jan MM. Verleisdonk，et al.Acute Achilles Tendon Rupture Minimally Invasive Surgery Versus Nonoperative Treatment With Immediate Full Weightbearing— A Randomized Controlled Trial. Am J of Sports Med [

23、J] .2009,36(9),1688-1694.,Katarina NH,Karin GS, Roland T.Achilles Tendon Rupture A Randomized, Controlled Study Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures, Am J of Sports Med [J],2010,

24、38(11),2186-2193.,手術(shù)方式,經(jīng)皮修復(fù)關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)開放手術(shù),開放手術(shù),手術(shù)切口的選擇： 選擇后內(nèi)側(cè)縱切口，而不推薦后正中切口 后正中切口會(huì)伴發(fā)鞋子磨損問題以及切口瘢痕破潰問題,創(chuàng)傷骨科學(xué)（第三版）王學(xué)謙等 主譯,縫合方法： 改良Kessler縫合法或Bunnell縫合法,改良Kessler縫合法、細(xì)絲線間斷縫合腱束簡單、有效、實(shí)用，是跟腱修復(fù)最佳方法。,改良Kessler縫合法,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,,,,,,Bunnell縫合法,,術(shù)后處理,術(shù)后嚴(yán)格跖屈位長腿石膏管型固定3-4周，然后改足中立位繼續(xù)固定2-3周，拆石膏后在防背屈支具保護(hù)下負(fù)重6周開始正常行走或佩戴功能支具；,手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防,①手術(shù)時(shí)機(jī)：跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù)，否則應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后②跟腱內(nèi)側(cè)縱切口③應(yīng)銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；④保

26、護(hù)腱周組織，避免破壞其從腹側(cè)進(jìn)入跟腱的血管束； ⑤修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強(qiáng)度且張力不可過大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力； ⑥線結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中，可減少線結(jié)刺激。,慢性跟腱斷裂,發(fā)生原因:保守治療失敗誤診處理不當(dāng)其中以誤診所致的陳舊性病例最多,慢性跟腱斷裂,對(duì)于急性跟腱斷裂的處理還有比較大的爭議，但是對(duì)于慢性跟腱斷裂，還是比較傾向于手術(shù)治療。慢性跟腱斷

27、裂的修復(fù)與重建方法比較多，如：,直接端端吻合V-Y法肌瓣翻轉(zhuǎn)腓骨短肌法趾長屈肌法踇長屈肌法,游離股薄肌法闊筋膜法同種異體肌腱法人工材料法組織工程法還處在實(shí)驗(yàn)室中,對(duì)于已經(jīng)愈合的、跖屈乏力的，可考慮“Z”字短縮術(shù)。每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)征,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint S

28、urg(Am),2008;90(6):1348-1360.,分型,Myerson分型： Ⅰ型，缺損長度 5 cm；,Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect[J]. 1999;48:219-230.,分型,根據(jù)Myerson分類選擇治療方案： Ⅰ型，端端修復(fù)縫合并做后方間隔部筋膜切開術(shù)； Ⅱ型，用V-Y延長縫合法，采或不用肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)； Ⅲ型，用單純肌

29、腱橋接法或加用V-Y延長縫合法；,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,推薦處理程序,1、應(yīng)該降低肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)治療慢性跟腱斷裂的門檻；2、如果不可能端端吻合修補(bǔ)，應(yīng)首選腓骨短肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)；如斷端間隙過大，不能用腓骨短肌橋接，可考慮屈趾長肌

30、腱橋接；3、避免用人工合成材料，其并發(fā)癥較發(fā)生率較高；4、對(duì)于缺損大于6.5cm而局部無足夠生命肌腱者，提倡應(yīng)用股薄肌或半腱肌組織移植物。,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,腓骨短肌,第5跖骨基底部取肌腱通過跟骨上所以鉆的孔，

31、并自身折回在跟腱上縫合,股薄肌腱,,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,踇長屈肌,,踇長屈肌腱很長，達(dá)10-12cm，所以可用來橋接巨大缺損轉(zhuǎn)移后仍可維持踝關(guān)節(jié)的平衡——一個(gè)跖屈轉(zhuǎn)移為另一個(gè)跖屈解剖靠近端，手術(shù)容易但是踇屈肌力差了

32、,踇長屈肌,,做兩個(gè)切口：中足內(nèi)側(cè)中線切口取出肌腱；后內(nèi)側(cè)切口用以顯露跟腱跟腱止點(diǎn)的深面朝足底方向鉆一骨孔，第二孔從跟腱肌止點(diǎn)處開始從內(nèi)向外，在跟骨體部后側(cè)中部與第一孔相接。將踇長屈肌編織入跟腱的其余部分，用以牢固固定并補(bǔ)充缺損的跟腱,V-Y成形,,“Z”字成形術(shù),,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone J