關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

1、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療,,,,1、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)圖片,一、概述,人工關(guān)節(jié)置換外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)取得成就自20世紀(jì)60年代以來的發(fā)展人工全髖、關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)被肯定術(shù)后康復(fù)治療技術(shù)也獲得肯定術(shù)后康復(fù)治療的基礎(chǔ)和臨床研究方面更高要求,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 1. 髖關(guān)節(jié)的骨骼韌帶結(jié)構(gòu)：髖關(guān)節(jié)是連接軀干和下肢的穩(wěn)定而多軸性杵臼關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)由股骨頭、髖臼和股骨頸組成下方與股骨相連，頸干交界處內(nèi)外側(cè)有

2、大小轉(zhuǎn)子，股骨頭為2/3球狀體髖臼周圍附有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇以增加其深度髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉，使髖臼關(guān)節(jié)面擴大為環(huán)形以緊抱股骨頭髖臼通過股骨頭向股骨頸傳導(dǎo)的應(yīng)力大小和作用力的方向,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點2.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群：(1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、恥骨肌組成股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、長收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌組成協(xié)助肌

3、包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌(3) 大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌組成闊筋膜張肌、梨狀肌、縫匠肌,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點2.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群：(4) 大腿內(nèi)收肌群：主要由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、骨薄肌組成輔助肌有臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌(5)大腿內(nèi)旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及闊筋膜

4、張肌組成(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、臀大肌、縫匠肌、恥骨肌、股方肌、股二頭肌長頭、髂腰肌等,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 3. 髖關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)活動度 屈曲0～125°，伸展0～15°內(nèi)收、外展各0～45°內(nèi)旋、外旋各0～45° 4. 股骨頭負(fù)重區(qū) 此區(qū)為幾何扇形體，中心夾角約65°，股骨頭重心位于此半球狀頭的

5、幾何中心處,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點5. 前傾角 股骨頸軸與額狀面形成一個銳角，稱為前傾角是股骨干兩個重要的角度關(guān)系之一前傾角測量：α＝sin-1(P/0.4D)，P為X線平片上的鋼絲環(huán)最大直徑（D）和在直徑的1/5處垂直線與弧相交兩點間的距離前傾角增大---外翻,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點6.頸干角或內(nèi)傾角 成人正常頸干角范圍110°~140°，平均

6、為127°大于正常為髖外翻，此時股骨頭所承受的壓力增加小于正常為髖內(nèi)翻，此時股骨頭、頸部的壓力分布正好與髖外翻相反7.股骨距 是股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的延伸位于股骨頸與股骨干連接部的后內(nèi)方是直立負(fù)重時壓應(yīng)力最大的部位,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點8.髖關(guān)節(jié)力學(xué)：（1）雙足站立時，髖關(guān)節(jié)支撐人體的頭、軀干和上肢，占人體重量的62%，其重心在兩股骨頭中心連線中點。每側(cè)髖關(guān)節(jié)支持人體重量的31%，應(yīng)力垂直作用在髖關(guān)

7、節(jié)上。 （2）單足站立負(fù)重 負(fù)重一側(cè)髖關(guān)節(jié)支持頭、軀干、雙上肢和對側(cè)下肢約為體重的81%該重心通過負(fù)重足與地面垂直。但重量中心偏離髖關(guān)節(jié)，使骨盆傾斜,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點8.髖關(guān)節(jié)力學(xué)：（3）步行時單腿負(fù)重 兩側(cè)髖關(guān)節(jié)交替支撐頭、軀干、雙上肢和擺動的對側(cè)下肢受加速度產(chǎn)生的慣性力矩作用股骨內(nèi)收，股骨頭受到三維空間合力的作用跑步過程中髖關(guān)節(jié)承受的壓力是1/3～5倍于體重的重量股骨頭和髖臼之

8、間的不均衡股骨頭和髖臼之間的壓力增加每一次跨步髖關(guān)節(jié)的平均活動范圍大約是40°～50° （30°～40°屈曲和5°～10°伸展）,二、臨床特點,二、臨床特點,（二）人工全髖關(guān)節(jié)固定方式1.骨水泥是固定 骨水泥假體的松動率和翻修率均低于非骨水泥型假體用于老年患者和合并骨質(zhì)疏松者2.非骨水泥固定表面多為金屬多孔結(jié)構(gòu)長入組織的面

9、積很有限適合>65歲的患者,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥1.術(shù)后脫位 關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史手術(shù)部位肌肉癱瘓，神經(jīng)支配功能喪失假體之間撞擊手術(shù)入路、假體位置放置不當(dāng)關(guān)節(jié)周圍軟組織張力差術(shù)后康復(fù)治療或活動時下肢體位不當(dāng),二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥1.術(shù)后脫位 人工假體脫位處理 整復(fù)后反復(fù)脫位或整復(fù)失敗者，考慮重新手術(shù)固定假體位置無錯誤，可麻醉下手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)固定在屈曲20&#

10、176;、外展20°~30°位后側(cè)脫位者應(yīng)將下肢放置在輕度外旋位前方不穩(wěn)定則放置在內(nèi)旋位術(shù)后避免過度內(nèi)收屈髖的動作如有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，延長外固定時間,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥2.深靜脈血栓形成 是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥最致命的是繼發(fā)肺栓塞 40%~60 ％的病人可以發(fā)生深靜脈血栓骨水泥比非骨水泥者發(fā)生率高全麻較局麻的患者發(fā)生率高,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥2.深靜

11、脈血栓形成 深靜脈血栓形成因素：血流緩慢、血管壁損傷、血液為高凝狀態(tài)高齡患者、原靜脈血栓史、骨盆、股骨頸、髖關(guān)節(jié)骨折史長時間的被動體位、術(shù)中止血帶的使用時間過長長期臥床體弱下肢活動明顯受限損傷增加血管間接損傷,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥3.疼痛 術(shù)后能明顯緩解髖疼痛術(shù)后幾個月疼痛常見關(guān)節(jié)內(nèi)臀部、腹股溝區(qū)、大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)或大腿前內(nèi)側(cè)正方髖臼的松動或異位骨化表現(xiàn)為臀部或腹股溝區(qū)的疼痛大腿部疼痛在非骨

12、水泥假體發(fā)生率較骨水泥假體高,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥4.假體松動 假體松動是關(guān)節(jié)置換術(shù)遠期失敗的主要原因。1.髖關(guān)節(jié)假體松動分為三期： 早期 5年以內(nèi)中期 5～10年遠期 10年以上,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥4.假體松動 假體松動的相關(guān)因素 ①機械因素 假體-骨或骨水泥、骨界面的微動 假體磨損

13、 假體對周圍應(yīng)力的遮擋作用假體與骨界面間出現(xiàn)>150μm，抑制骨的生長微動80 kg有不利影響③手術(shù)原因：假體植入位置不當(dāng)④骨溶解：磨損產(chǎn)生顆粒物質(zhì)誘發(fā)生物反應(yīng)⑤年齡：年齡過大、原發(fā)病致殘嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松、手術(shù)創(chuàng)傷等,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥5.異位骨化 發(fā)生率在5%～81%1)異位骨化兩個主要特征 ① 發(fā)病為多因素起源 ② 形成廣泛骨化2)髖

14、關(guān)節(jié)異位骨化分級 髖關(guān)節(jié)X線正位上骨化分為4級:Ⅰ級：髖關(guān)節(jié)周圍組織內(nèi)骨島形成Ⅱ級：從骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力對位骨表面至少1cmⅢ級：髖關(guān)節(jié)周圍發(fā)生彌漫性骨化Ⅳ級：股骨和骨盆之間發(fā)生橋梁狀連續(xù)性骨化，出現(xiàn)骨性強直,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥5.異位骨化3)導(dǎo)致異位骨化的危險因素 ① 性別：男性是女性的2倍② 高發(fā)病 強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎③ 手術(shù)：軟組織損傷和出血,三、 康復(fù)評定,（一

15、）功能評定1.體格檢查 術(shù)前評定做髖關(guān)節(jié)功能的局部檢查脊柱與關(guān)節(jié)形態(tài)、關(guān)節(jié)活動范圍神經(jīng)肌肉運動情況2.Harris 髖關(guān)節(jié)評分表（1969）Charnley髖關(guān)節(jié)功能評分（1972）改良Aubigne-Postel臨床評估標(biāo)準(zhǔn)視覺評估（VAS）,三、 康復(fù)評定,（一）功能評定3.肌力評定測試肌肉或肌群對抗重力或外在阻力完成運動的能力神經(jīng)系統(tǒng)功能:注意肢體有無神經(jīng)功能障礙,三、 康復(fù)評定,（二）X線診斷雙側(cè)髖關(guān)節(jié)

16、的骨盆正位片患髖蛙式位片與健側(cè)進行對比觀察髂骨、坐骨、恥骨、骶骨和骶髂關(guān)節(jié),三、 康復(fù)評定,（三）CT和MRI檢查 骨贅和剝脫骨碎片骨質(zhì)改變MRI軸位像補充矢狀位、冠狀位和三維影像不足雙側(cè)對比游離體關(guān)節(jié)積液,三、 康復(fù)評定,（四）核素骨掃描（ECT）ECT反映骨的代謝股骨頭缺血性壞死、感染、骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)力骨折、腫瘤和營養(yǎng)不良性骨病,四、康復(fù)治療,（一）術(shù)前康復(fù)教育 術(shù)前心理準(zhǔn)備康復(fù)注意事項、正確轉(zhuǎn)移訓(xùn)練要點正

17、確使用助行器\拐杖使用方法關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練髖部肌肉,股四頭肌和膕繩肌的肌力練習(xí)深呼吸和咳嗽訓(xùn)練,四、康復(fù)治療,（二）康復(fù)治療目的 是通過功能訓(xùn)練防止組織粘連與攣縮恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌群的力量重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,四、康復(fù)治療,（三）術(shù)后康復(fù)治療分4階段⑴早期保護期訓(xùn)練階段：術(shù)后0~2周⑵中期保護期階段：術(shù)后3~12周⑶肌力強化訓(xùn)練階段：術(shù)后3~6月⑷運動功能訓(xùn)練階段： >3~6月,四、康復(fù)治療,術(shù)后

18、0～1周（1）康復(fù)治療目標(biāo)控制疼痛和出血減輕水腫，保護創(chuàng)傷部位防止下肢深靜脈血栓和關(guān)節(jié)粘連維持關(guān)節(jié)活動度（2）基本方法：① 疼痛控制②髖部冰袋冷敷③體位擺放 髖關(guān)節(jié)外展30°（3）注意事項健側(cè)臥位 患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)伸屈角度為0°～90° 防止髖內(nèi)收、屈曲，防止髖脫位,四、康復(fù)治療,術(shù)后0～1周（4）康復(fù)程序 術(shù)后第1天：床旁運動訓(xùn)練 1）一般訓(xùn)練 ①呼吸訓(xùn)練②踝泵運動

19、2）肌力訓(xùn)練 ①下肢肌力訓(xùn)練②上肢肌力練習(xí)③ 患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展20°~30°,每次保持5~15ｍｉｎ 3）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 ① 髖關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練② 髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練4）負(fù)重訓(xùn)練 ①骨水泥固定型假體負(fù)重② 非骨水泥固定型假體負(fù)重③ 大粗隆截骨或結(jié)構(gòu)植骨，用雙拐12周5）步行訓(xùn)練6）臥坐位、坐站位訓(xùn)練,四、康復(fù)治療,術(shù)后第2周⑴康復(fù)治療目標(biāo) 改善關(guān)節(jié)活動度減少疼痛和水腫⑵基本方法 1）肌力訓(xùn)練

20、：等長收縮、直腿抬高、角度小于30°2）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：被動屈髖：角度為30°~60°3）負(fù)重、步行訓(xùn)練： ①骨水泥固定型假 部分負(fù)重 ②非骨水泥固定型假體,術(shù)后第3周⑴康復(fù)治療目標(biāo) 增強肌力，保持ROM本體感覺訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練增加生活活動能力⑵基本方法 1）肌力訓(xùn)練：患側(cè)股四頭肌等長收縮、等張收縮加強髖

21、關(guān)節(jié)外展肌群肌力,2）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：加強髖、膝關(guān)節(jié)活動度髖關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)收功能3）負(fù)重、步行訓(xùn)練：①平衡杠內(nèi)少量負(fù)重站立②扶雙拐練習(xí)行走4）開始本體感覺訓(xùn)練,四、康復(fù)治療,四、康復(fù)治療,術(shù)后第4周（> 4周以后）（1）康復(fù)治療目標(biāo)：以增強肌力為主，提高患側(cè)負(fù)重能力，加強本體感覺訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練改善步態(tài)（2）基本方法 1） 肌力訓(xùn)練：增加抗阻力的主動關(guān)節(jié)運動2）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：站立下主動屈髖,角度小于90&#

22、176;3）負(fù)重、步行訓(xùn)練：骨水泥固定者可以完全負(fù)重，非骨水泥固定者>6周,四、康復(fù)治療,（四）注意事項：1.正確的翻身方法：向術(shù)側(cè)翻身 伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)向健側(cè)翻身 伸直術(shù)側(cè)髖,兩腿之間夾軟枕正確的下床 健腿先離床并使足部著地 患肢外展屈髖離床,四、康復(fù)治療,（四）注意事項：2.正確的穿襪方法伸直健側(cè)膝關(guān)節(jié),術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健側(cè)下肢前方向近端滑動

23、 3.正確的上下樓梯法上樓時健側(cè)先上下樓時術(shù)側(cè)先下,四、康復(fù)治療,（四）注意事項：4.拐杖的使用骨水泥固定型假體 術(shù)后用雙拐4~6周，然后改用健側(cè)單拐3～4周非骨水泥固定型假體 雙拐8周后改用健側(cè)單拐4周,四、康復(fù)治療,（四）注意事項：患者需要注意以下問題：術(shù)后3個月內(nèi)防止髖關(guān)節(jié)屈曲>90º 臥位時保持雙下肢外展位 不要交叉雙腿，不將患腿放在另外腿上 保持身體不會前屈，髖關(guān)節(jié)屈曲不&g