臨床醫(yī)學(xué)概要急性白血病

1、中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,第三節(jié) 急性白血病,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解急性白血病病因和發(fā)病機(jī)制掌握臨床表現(xiàn)熟悉輔助檢查掌握診斷要點掌握治療要點了解預(yù)后,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,授課內(nèi)容,概述分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查,診斷要點鑒別診斷治療要點預(yù)后,一、概 述,定義：

2、 白血病（leukemia）是起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，受累細(xì)胞（白血病細(xì)胞）出現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，大量蓄積于骨髓和其他造血組織，并浸潤淋巴結(jié)、肝、脾等組織器官，從而抑制骨髓正常造血功能。 臨床主要表現(xiàn)：貧血、出血、感染及浸潤等征象。,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,二、分 類,急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病（急性髓系白血?。?白 血 病 分 類,法英美分類

3、及（FAB）分型,,急性非淋巴細(xì)胞白血病分類,M1 急性粒細(xì)胞性白血病 （未分化型）M2 急性粒細(xì)胞性白血病 （部分分化型）M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病,急性非淋巴細(xì)胞白血病分類,M4 急性粒-單細(xì)胞性白血病 M4EO 急性粒-單細(xì)胞性白血病 伴嗜酸粒細(xì)胞增多M5 急性單核細(xì)胞性白血病M6 紅白血病M7 急性巨核細(xì)胞性白

4、血病,急性淋巴細(xì)胞白血病分類,L1 小細(xì)胞為主，漿少，大小一致L2 大細(xì)胞為主，漿多，大小不一致L3 大細(xì)胞為主，漿多，大小一致，空泡,急性白血病MICM分型,形態(tài)學(xué)分類 morphology + cytochemistry免疫學(xué)分類 immunology細(xì)胞遺傳學(xué)分類 cytogenetics分子生物學(xué)分類 molecular biology,免疫分型,血細(xì)胞表面表達(dá)

5、相應(yīng)的分化抗原，針對抗原制備出相應(yīng)的單克隆抗體（MoAb）國際上將這些血細(xì)胞分化抗原統(tǒng)一命名為CD(cluster designations)MoAb已能正確識別人淋巴細(xì)胞、髓細(xì)胞、和白血病細(xì)胞表面抗原已知的CD數(shù)量已超過200多個,三、發(fā) 病 情 況,我國白血病年發(fā)病率約3-4/10萬。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在兒童及35歲以下成人中居第1位。我國AL比CL多見，其中AML最多。成

6、人以AML多，兒童以ALL多。男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1）。CML隨年齡增長而發(fā)病率逐漸升高。,2024/3/20,1.生物因素---病毒：(1)50年代初分離出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并證實是多種動物白血病的主要致病因素，為RNA病毒。(2)80年代初，分離出人類T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ），并證實是人類T細(xì)胞白血病的病因。EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有關(guān)。,,四、病因和發(fā)病機(jī)制,2024

7、/3/20,2.物理因素----電離輻射：X射線、γ射線、中子、放射性同位素等均可誘發(fā)白血病。 方式:一次性大劑量照射或小劑量反復(fù)照射。,,廣島長崎核爆炸后其發(fā)病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多為AL和CML,病 因,2024/3/20,病 因,大劑量照射可引起骨髓抑制機(jī)體免疫力下降DNA突變、斷裂和重組,2024/3/20,3. 化學(xué)因素：損傷骨髓造血的化學(xué)因素均可致白血病。1.化學(xué)物質(zhì)： 苯

8、、殺蟲劑、染發(fā)劑等。2.藥物 國際抗癌研究中發(fā)現(xiàn)有50種藥物可引起AL。 烷化劑：氮介、CTX、馬法蘭、白消安。 氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉。 化學(xué)因素所致AML多見,,病 因,2024/3/20,4.遺傳因素：證據(jù)來源于家族性白血病。同卵孿生子中，一個患白血病，另一個患病機(jī)會可高達(dá)20%。同胞兄弟姐妹之間同患白血病的機(jī)會比一般正常人高4倍。Faconic（先天性再障）貧血--各種癌變。唐氏綜合癥，5

9、0/10萬，高20倍。,病 因,2024/3/20,5. 免疫因素： 自身免疫疾病患者容易發(fā)生慢性淋巴細(xì)胞白血病,病 因,2024/3/20,病 因,其他血液病---可轉(zhuǎn)化為白血病骨髓增生異常綜合征（MDS）淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,2024/3/20,1.增殖失控 無節(jié)制增殖。2.分化障礙 分化停滯。3.凋亡受阻 白血病細(xì)胞蓄積。4.免疫逃逸 AL極其有限的抗原性。5.染色體

10、畸變激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因過度表達(dá)。,發(fā)病機(jī)制,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,五、臨床表現(xiàn),(一)貧血（二）出血（三）發(fā)熱（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn),中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（一）貧 血,約2/3患者在確診時有中度貧血某些AL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血機(jī)理：AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干細(xì)胞以及紅系祖細(xì)胞無效性紅細(xì)胞生成溶血其它：

11、急性失血、化療藥物阻礙DNA代謝,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（二）出 血,約1/3以上患者起病時伴出血傾向未并發(fā)DIC而死于出血者占38～44%并發(fā)DIC而死于出血者占20～25%可發(fā)生各系統(tǒng)出血嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血,出血體征,急性粒單核細(xì)胞白血病-皮膚瘀斑,,,急性巨核細(xì)胞白血病—皮膚出血,,,急性巨核細(xì)胞白血病—皮膚出血,出血體征,返回,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,出血機(jī)

12、制,血小板減少和功能異常：最重要的原因血管壁損傷凝血障礙：最常見的類型是DIC抗凝物質(zhì)增多：感染可使出血加重,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（三）發(fā) 熱,半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病可以是低熱，也可以是高熱>38.5℃常提示繼發(fā)感染感染以咽峽炎、口腔炎最多見，肺部感染、肛周炎及肛周膿腫也常見皮膚粘膜感染易形成蜂窩織炎胃腸道感染常是膿毒血癥的主要來源泌尿系感染時尿路刺激癥狀不明顯早期多由革蘭

13、氏陽性菌引起長期反復(fù)抗生素治療后，革蘭氏陰性菌多見,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,發(fā) 熱,發(fā)生感染的機(jī)制中性粒細(xì)胞數(shù)量減少和功能缺陷免疫缺陷：化療及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用可加重免疫紊亂皮膚粘膜屏障的破壞更有利于病原體的入侵院內(nèi)感染：細(xì)菌常呈耐藥性,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn),1淋巴結(jié)腫大50%ALL診斷時有淋巴結(jié)腫大，多為淺表淋巴結(jié)腫大在ANLL

14、中以M4及M5發(fā)生淋巴結(jié)腫大多見2.肝脾腫大以ALL最為顯著表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、乏力、消瘦3.骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨壓痛,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn),4.眼部：綠色瘤、眼球突出、復(fù)視5口腔和皮膚：牙齦增生6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急淋最常見常發(fā)生在緩解期，也可發(fā)生在活動期輕者無癥狀或輕度頭痛重者：腦膜炎表現(xiàn)，但不發(fā)熱可引起：壓迫和浸潤視神經(jīng)——失明視網(wǎng)膜浸潤——出現(xiàn)

15、盲點交通性腦積水——頭痛、惡心、視力模糊、眼外展麻痹,2024/3/20,齒齦腫脹,浸潤體征,急性單核細(xì)胞白血病(M5),,,急性粒單核細(xì)胞白血病-M4,,,,牙齦增生,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,器官和組織浸潤的表現(xiàn),7、睪丸：無痛性腫大，易致髓外復(fù)發(fā)心臟和呼吸系統(tǒng),,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,六、實驗室檢查,血象和骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變粒-單系祖細(xì)胞半固

16、體培養(yǎng)血液生化改變腦脊液改變,2024/3/20,1.血常規(guī)：1.白細(xì)胞質(zhì)和量的改變：出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的原始及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）。 約2/3的病人白細(xì)胞增高，可超過100×109/L，稱為高白細(xì)胞性白血病。1/3白細(xì)胞數(shù)減低或正常，如＜ 1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。原始和（或）幼稚細(xì)胞占30～90%2.貧血和血小板減少。M6可見幼紅細(xì)胞。,實驗室檢查（形態(tài)學(xué)）,2024/3/20,2

17、.骨髓象：1.骨髓增生旺盛。如增生低下，稱為低增生性白血病。2.原始+第二代≥30%。 形態(tài)異常，AML可見Auer小體。3.正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞明顯減少。,實驗室檢查（形態(tài)學(xué)）,2024/3/20,3.細(xì)胞化學(xué)染色鑒別急性白血病類型,實驗室檢查（形態(tài)學(xué)）,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,4.各亞型的免疫學(xué)鑒別,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,各亞型的免疫學(xué)鑒別,,中英文日報導(dǎo)航站

18、www.anydaily.com,5.染色體和基因改變,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,染色體和基因改變,,6.血液生化檢查,大量白血病細(xì)胞破壞使血、尿中尿酸明顯增高M(jìn)5或M4血清及尿溶菌酶明顯增加M3易發(fā)生凝血機(jī)制異常M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,7.腦脊液改變--CNSL,壓力增高白細(xì)胞數(shù)增多（>0.01*109/L）蛋白質(zhì)增多>45

19、0mg/L糖定量減少涂片可以找到白血病細(xì)胞,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,四、診斷要點,臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染血象：wbc↑↓見原始、幼稚細(xì)胞骨髓象：原始細(xì)胞>30%,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,診 斷,診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,鑒別診斷,全血細(xì)胞減少,——風(fēng)濕熱,——再生障礙性貧血,兒童發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、心動過

20、速,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,鑒別診斷,骨髓增生異常綜合征某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,五、治療要點,(一)一般治療---支持對癥（二）抗白血病化學(xué)治療1.治療策略（1）誘導(dǎo)緩解治療（2）緩解后治療：化療、造血干細(xì)胞移植2.急淋治療3、急性髓細(xì)胞性白血病治療,中英文日報導(dǎo)航站 www.a

21、nydaily.com,（一）一般支持對癥治療,治療高白細(xì)胞---白細(xì)胞＞100*109/L(白細(xì)胞分離、ALL用地塞米松10mg/m2,AML用羥基脲1.5～2.5g/6h,總量6～10g/d)2.防治感染：培養(yǎng)、靜脈給藥、足量3.糾正貧血:吸氧、輸紅細(xì)胞控制出血：使血小板維持在30×109/L左右4.防治高尿酸血癥：多飲水，別嘌醇0.1tid5.維持營養(yǎng),,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,（

22、二）化學(xué)治療,策略：目的——達(dá)到完全緩解并延長生存期原則——早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段、個體化應(yīng)用——每一療程持續(xù)7～10天，間歇2周再用第二療程誘導(dǎo)緩解階段→完全緩解→鞏固強化階段4～6療程→維持階段,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,完全緩解,白血病的癥狀和體征消失血象：Hb≥100g/L，中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病

23、細(xì)胞骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,化學(xué)治療,急淋白血病治療：（1）誘導(dǎo)緩解----VP方案（兒童）長春新堿+潑尼松VLP、VDP、VLDP方案（成人）在緩解前或至少緩解開始時需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療：甲氨蝶呤、阿糖胞苷緩解后治療：鞏固化療、異基因造血干細(xì)胞移植。,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,化學(xué)治療,急非淋白血

24、?。?）誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解方案：DA、HOAP、HA方案、維A酸、砷制劑（2）緩解后治療---鞏固強化方案：原方案、骨髓移植。其他方案毋須長期維持,,,AML的治療1、誘導(dǎo)緩解治療： 普遍采用的方案： DA（3+7）方案,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞

25、米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,骨髓移植,異基因骨髓移植兒童標(biāo)危組急淋白血病可不必采用其他所有急性白血病都應(yīng)采用有HLA匹配的同胞供髓者第一次緩解期內(nèi)進(jìn)行患者年齡小于50歲為宜,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,骨髓移植,自身骨髓移植自體外周血干細(xì)胞移植臍血移植,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,六、預(yù) 后

26、,總的來說，預(yù)后較差。未經(jīng)治療的急性白血病患者平均生存期為3個月左右。M3型經(jīng)維A酸治療，預(yù)后較好。,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日報

27、導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中英文日報導(dǎo)航站 www.anydaily.com,中英文日報導(dǎo)航站 www