完整急診醫(yī)學

1、1,急診醫(yī)學一門新專業(yè)？=全科、通科？,急診醫(yī)學科,2,“歷史悠久”的“新興學科”,急診室 急診科 急診醫(yī)療體系（EMSS),3,應社會需要而生,對幾次戰(zhàn)爭傷亡人數(shù)和原因的分析第一次世界大戰(zhàn)傷死率高達8．4％第二此世界大戰(zhàn)傷死率4．5％朝鮮戰(zhàn)爭傷死率2．5％越南戰(zhàn)爭普魯士對法戰(zhàn)爭傷死率2％以下對交通意外急救結果的分析對心源性猝死的重視,4,在探討中發(fā)展,美國 60年代—側(cè)重于創(chuàng)傷與中毒歐洲 70年代—側(cè)

2、重于與創(chuàng)傷與疾病中國 80年代—側(cè)重于疾病與創(chuàng)傷,5,美國模式—將病人接到醫(yī)院來,有統(tǒng)一的呼救電話911有多個派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊等急救車為法定緊急車輛有急救直升機急救車或急救直升機上有不同層次的急救醫(yī)士院前急救與院內(nèi)急救統(tǒng)一記錄表格急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的醫(yī)生的指導,6,美國模式—院內(nèi)急救,醫(yī)生來源：急診專業(yè)培訓的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生

3、）很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人“注意分診區(qū)，特別是在較忙的時間，有些操作可以在分診區(qū)進行，而不必等病人進入診室。護士會提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過4小時 ”急診科內(nèi)不再分科急診病人在就診前有分診護士按體征分診，分區(qū)。不同區(qū)的應診時間不同急診科醫(yī)生有安排病人的特權,7,美國模式—急診醫(yī)學教育,70年代，其他專業(yè)的醫(yī)生從事急診工作80年代，其他專業(yè)醫(yī)生培訓急診醫(yī)生90年代后，急診醫(yī)生培訓急診醫(yī)生有成型的教材

4、全國至少有超過20個急診醫(yī)學住院醫(yī)生Program政府確定急診醫(yī)生的再教育和資格考試（每5年從新認定）以及急救醫(yī)士的從業(yè)資格考試公眾培訓和普及：大量公益廣告、各個醫(yī)院的急救普及培訓,8,歐洲模式—將醫(yī)院 送到病人身邊,瑞典自然情況島國，水域面積大寒冷季節(jié)長人口稀少，老齡化嚴重醫(yī)療情況全民公費醫(yī)療醫(yī)療設施完善，人均病床數(shù)多社會穩(wěn)定，暴力少疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問題,9,急診醫(yī)學醫(yī)療體系,院前急救醫(yī)

5、派送中心(Dispatch Center)為核心急救車和急救直升機屬各個醫(yī)院或政府機構急救車分為急救指揮車、病人轉(zhuǎn)運車、MICU和急救運輸車急救車屬法定緊急車輛有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車出診及現(xiàn)場救護直升機是一種常規(guī)的急救運輸工具平均反應時間為5～8分鐘，到達醫(yī)院的時間〈20分鐘急救車與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系,10,急診科,所有醫(yī)院有急診室很少有醫(yī)院有“急診科”急診搶救工作由麻醉科醫(yī)生來完成需要

6、?？漆t(yī)生時，由急診護士負責呼叫相應的當班醫(yī)生醫(yī)院平均住院日短。后續(xù)有恢復醫(yī)院、康復醫(yī)院等急診留滯病人少通常沒有EICU和大型的觀察病房,11,急診醫(yī)學在中國,1980年10月我國衛(wèi)生部頒發(fā)“加強城市急救工作”文件；1983年又頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室(科)建立方案”明確提出城市綜合性醫(yī)院要成立急救科；1986年11月通過了“中華人民共和國急救醫(yī)療法”(草案第二稿);,12,急診醫(yī)學在中國,1983年第一個急診科急診醫(yī)學會成立

7、第一屆全國急診醫(yī)學研討會,13,急診醫(yī)學在中國,1987年5月成立了全國急診學會。同年11月和 1989年4月在北京召開了城市急救和急診與災害 醫(yī)學國際會議，至此，我國急診急救醫(yī)學被提 高到一個新的水平。,14,20年后的急診醫(yī)學——十字路口,專業(yè)領域不明, 科研方向不清 學科地位受到懷疑 醫(yī)院管理者不重視 專業(yè)技術隊伍不穩(wěn)定 硬件結構脆弱,15,在SARS事件中急診的作用,始

8、終站在第一線——職責要求 承擔最大風險——職業(yè)特點 不計報酬，任勞任怨------學科特點,16,,急診向何處去？？？,17,急診進一步發(fā)展的條件,與時俱進政策調(diào)整硬件建設業(yè)務培訓關系協(xié)調(diào),18,問題的提起,近年急診需求增長醫(yī)院收入急診是大頭各醫(yī)院急診普遍發(fā)展投訴糾紛也大頭醫(yī)療、服務質(zhì)量都在考慮急診衛(wèi)生部院長們急診醫(yī)師,設備是其它科換下來院內(nèi)聽不到急診聲音教學靠其它科獎金比平均低院內(nèi)非議不少沒人

9、愿干誰都能干急診醫(yī)院？急診室？,19,工作？專業(yè)？,一份不得不有人干的工作？各科年輕醫(yī)師在這里鍛煉需要一批雷鋒，不為名、不為利工作職責：找人、求人一個專業(yè)性不強的專業(yè)？衛(wèi)生部說它是專業(yè)院長想不出它為什么是全科醫(yī)師？一門與內(nèi)外婦并列的臨床專業(yè)？,20,老師那輩沒有,以前是急診室，沒有專業(yè)也挺好疾病是個全過程，不能把急診割出去急診醫(yī)師萬金油，水平低急診是磨練小大夫的地方，看病不最主要,21,討論內(nèi)容,醫(yī)療需求的變化

10、臨床醫(yī)學的變化醫(yī)學專業(yè)應具備的條件急診醫(yī)學的專業(yè)特點臨床舉例,急診醫(yī)學專業(yè),急救急診的管理與實施,22,近年急診需求增加,富起來了小康：貧困人口從76年90%到2000年3%對生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了壽命長了，帶病生存多了交通便了，原來到不了的到了就醫(yī)觀念變了老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期中年人：快節(jié)奏工作，不急不來小兒：都是寶貝，有點事就是急的醫(yī)保政策引導自費病人不急不看，農(nóng)村87%自費低水平醫(yī)保

11、，城32.14%/農(nóng)63.13%(北青報12.28)急診可報銷協(xié)和急診：2003比2000急診量增40%,23,社會需要急診醫(yī)學,老齡化與帶病生存的中國社會人群前十位死因與醫(yī)院急診心腦血管病31.7% —腫瘤 19.8%COPD呼衰 14.9% —意外傷害 7.1%自殺 4.4% —肺炎 3.5%TB 2.8% —其他感染 2.5%肝硬化 2%

12、 —圍產(chǎn)期 2%早期、有力的干預可能提高救治成功率專業(yè)干預可能提高救治成功率,24,急性救治的時間性,各種急重病人的救治都有黃金時間問題AMI融栓“時間窗”嚴重感染與感染休克的救治存在黃金時間Hayes在ICU/Rivers到急診立即開始，同樣積極，后果差大 在ICU內(nèi)開始干預 急診開始干預 死亡率 71%

13、 42.3% 都是Collaborative Study，遵循EBM “黃金時間”常在醫(yī)院內(nèi)、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝“黃金時間”沒抓住，常有嚴重后果理論基礎是T 50 和氧輸送,,,,25,急診對醫(yī)院重要性增加,住院病人的重要來源，而且會越來越重要成本低，效益大戶社會看醫(yī)院的主要窗口之一社會要求高/糾紛高發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈各專業(yè)和科室都只只是一環(huán)，急診也是鏈的強度取決于其中最薄弱

14、的一環(huán)只把急診作為年輕醫(yī)師訓練基地是不夠的,26,臨床醫(yī)學發(fā)展趨勢,知識積累、分科更細主要以臟器為基礎?？拼蠓?專病大夫?qū)膊×私馍盍藦埿Ⅱq沒有了土壤分科細也有問題專業(yè)間界面多了、大夫知識窄了可能導致醫(yī)療質(zhì)量下降,27,發(fā)展引出新專業(yè),繼續(xù)“縱”向發(fā)展“橫”向普通內(nèi)科危重醫(yī)學急診醫(yī)學通科裝備、技術豐富這些是老師那代沒有的,,,,,,,ICU/CCM,急診醫(yī)學,普內(nèi),普外,28,急診專業(yè)？,知識積累、技術進步

15、展示出疾病急性發(fā)生、加重、惡化及危重期有不同平時的規(guī)律，傳統(tǒng)分科已不能涵蓋疾病全過程，因此有了必要性技術快速進步使急診醫(yī)學從傳統(tǒng)專業(yè)中分出有了可能性以前分科不細，手段不多，老師全面,29,WHAT IS A MEDICAL SPECIALITY?,Medical profession which practices within the scope of a particular field of medicine，it tradi

16、tionally utilizes a unique core of knowledge，specific diagnostic and evaluative methods, manage modalities and decision-making process. From: American Medical Association,30,醫(yī)學專業(yè)的特征,確定的醫(yī)學專業(yè)領域和穩(wěn)定病源有獨特專業(yè)知識基礎有自身特點的臨床思

17、維有自身特點的診療措施有自身特點的管理結構模式,31,明確的專業(yè)領域和病源,Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital 所有因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷需要醫(yī)務幫助的人院前，含災害、戰(zhàn)爭院內(nèi)，含急診及其他區(qū)域內(nèi),32,EM專業(yè)范圍,腹部及胃腸疾病心

18、血管疾病皮膚疾患免疫、變態(tài)反應性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝營養(yǎng)性疾病頭頸部疾患嬰幼兒及兒童期疾病 人體各部的急性病變,肌肉骨骼系統(tǒng)疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急診科管理社會EMS管理各種急診必要操作技術自：American College of Emergency Physician,33,院前急救,院前急救系統(tǒng)EMSS： Emergency Medical Service Sy

19、stem急救指揮中心救護站社會特點，非純粹醫(yī)學從醫(yī)學角度：治療盡量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“Mobile ICU”Tele-communication,34,災害醫(yī)學,災害醫(yī)學應對突發(fā)的、由于某種社會或自然事件導致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學科學災害在增加飛機失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動亂、足球騷亂、核事故、地震、火災、戰(zhàn)

20、爭、沉船、水災……社會的責任、醫(yī)學的責任，近期較快發(fā)展,35,,,急診醫(yī)學在社會中位置,醫(yī)院,,,社會,,,門診,急診,社區(qū)醫(yī)學,,院前急救與災害醫(yī)學,,界面:薄弱、復雜、重要、機遇,,,,,院前急救和災害應對主要在社會上活動，是社會生活的一部分，主要由政府承擔發(fā)展責任。院內(nèi)急診是醫(yī)院臨床醫(yī)學一部分，主要由醫(yī)院承擔發(fā)展責任。界面另一方也有責任,36,獨特的專業(yè)基礎,疾病急重期存在不同于慢性期的知識基礎

21、各臟器功能間關聯(lián)更密切，并有規(guī)律注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大 ABC治療入手的常不是原發(fā)病,37,不嚴格按臟器而注重功能狀態(tài),有效ECF量組織灌注酸堿電解質(zhì)心功能: 左/右無效ECF腦皮層狀態(tài) GCS腦干功能疼痛強度焦慮強度肌力狀態(tài)血液功能: Hb 凝血,呼吸道通暢度、排痰能力氣體

22、交換狀態(tài)WOB及呼吸狀態(tài)胃腸：消化、運動、血運肝功能腎功能分解代謝強度感染強度營養(yǎng)狀態(tài)與攝入免疫內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它……...,每種功能按狀態(tài)分級,38,功能分級,每個臟器、每種功能都有功能儲備，儲備有表現(xiàn)A: Asymptomatic 無癥狀B: Beginning of symptomatic 應激時有癥狀C: Compensated 平時已有癥狀D: De-compensated

23、 失代償、衰竭E： End-stage 終末期每級功能都可標定臨床MARKERS,39,循環(huán)組成,循環(huán)功能的分解八要素血容量、心功能、阻力動脈、微循環(huán) 微小靜脈、a-v短路、大靜脈、系統(tǒng)通暢性每項要素的功能狀態(tài)又按ABCDE分級心功能分級紐約心臟病學會的I-IV傳統(tǒng)分級,40,肝腎功能分級-儲備,肝B：食欲、肝酶、體力C：Bil升高、PT+A長D：肝性腦病、腹水E：肝功能全面停止，膽汁分泌、蛋

24、白合成、免疫濾過,腎B：蛋白尿、BP、GFRC：Cr、BUN、水腫D：尿毒癥、酸中毒、高鉀E：尿閉、心衰,From：Rosen & Barkin: Emergency Medicine Concepts & Clinical Practice,41,肝腦綜合征程度分級,神志 體征B 輕度錯亂、遲鈍 無

25、、輕度失用、寫字混亂 語言含混、欣快C 時間錯亂、嗜睡 關節(jié)張力高、反射亢進 撲擊樣振顫、共濟失調(diào)D 昏睡，但能叫醒 撲擊樣振顫、病理反射E 昏迷，叫不醒 無反射，去大腦 自：Current Diagnosis & Treatment,,,42,急診醫(yī)學臨床思維,

26、有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方,傳統(tǒng)?？?急診科,,,先瞄準后開火Aimingbeforefiring,先開火后瞄準Firingbeforeaiming,43,先開槍后瞄準？,荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美國打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；A與AF型透析器全世界停用，中國1.5萬支，已用7000多無不良反應

27、，全部召回與先瞄準后開槍相輔相成臨床醫(yī)學-不確定性，尤其病情緊急危重時需要先瞄準后開槍，也需要先開槍后瞄準,44,急診思維,傳統(tǒng)?？撇∪耸欠裼衅髻|(zhì)性疾病尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病強調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時間治療：強調(diào)針對病因急診?？撇∪耸欠翊嬖谖＜吧木o急情況大致診斷利用可能得到的最簡便、快捷、可靠的方法癥狀、病史、體征、快速檢驗、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴重

28、度 （2）干預的必要性和最佳方法加重因素-誘因,45,急診醫(yī)學的診療措施,針對最嚴重的生理紊亂在臨床醫(yī)學所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的診斷治療措施,46,,,急診病人的時間,,,,,,,,,病情嚴重度,時 間,危急 Critical急重

29、 Emergent急 Urgent非急診 Non-urgent,治 療,診 斷,47,快速發(fā)展的急診技術與觀念,快速檢測、診斷：血氣、血糖、超聲、監(jiān)護儀、循環(huán)測定儀。。?？焖俑深A：氣管穿刺置管

30、、MV、融栓、血管內(nèi)介入、CRRT、低溫。。。觀念：所有可能的技術盡量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。。。均衡觀念,48,診斷手段舉例,血流動力學阻抗法CO儀NICO床邊監(jiān)護儀氧飽和度計電解質(zhì)、血氣出凝血快速測定急診超聲超聲在急診的服務急診醫(yī)師的超聲,49,急診管理特點,病人特點病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大24小時服務、全年無休糾紛風險大急診任務特點救命救

31、急/評估分流工作人員特點年輕醫(yī)師、老護士急診?？漆t(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結合（教學醫(yī)院）邊緣學科，協(xié)調(diào)共事,50,結論,急診醫(yī)學的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專科，是一門完全意義上的新興醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學進步要求對傳統(tǒng)分科進行補充邊緣學科臨床醫(yī)學整體的不同分工互相補充、銜接，各有側(cè)重，但不能互相替代提供與醫(yī)院整體質(zhì)量相適應的醫(yī)療服務，兼作培訓,51,急診實例1： 73 M,劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時到急診ER :BP 250/1

32、34，HR 104 規(guī)則，RR 36，T 37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無浮腫心：無雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，S3、S4增強，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性心肌缺血，心功不全（左心）嚴重高血壓,52,,思維,心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？推去超聲，造影？CKMB,急診心臟高后負荷與心縮性下降是需立即糾正的危害高血壓是

33、否已引起的各靶臟損害？CKMB、EKG動態(tài)立即治療！,思維 措施,53,急診實例2,65 F 夜間跌到后意識障礙，3小時后到急診 既往高血壓、DM史，均在治療和控制中ER：BP 190/110，心律不規(guī)則 室率105，RR 32，T 37.7意識：昏迷，GCS 6肺: 雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲心：收縮期III級粗糙雜音，無頸V怒張，EKG 房顫腎：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN

34、 50mg%, 發(fā)病后尿失禁1次肢體：右側(cè)肢體無運動，左側(cè)不自主運動大致診斷：腦卒中,54,,思維,卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？定位？措施神經(jīng)系統(tǒng)檢查CTLP脫水限液,呼吸？呼吸道？氧合？組織灌注？體溫？卒中性質(zhì)與大致部位措施導氣管、氧氣血氣、尿管、監(jiān)測BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血CT，除非懷疑感染不LP脫水、限液，講程度,頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml,看兩?？飘愅完P系,5

35、5,急診實例3 56 M,進行性加重意識障礙、伴惡心嘔吐2天 農(nóng)民，既往無特殊病史記錄110/65 HR 115規(guī)則 RR 22 T 38 導尿500 色深意識：昏迷，GCS 8肢體：雙側(cè)均有運動，皮膚干燥心、肺無特殊，EKG、CXR無明顯異常Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg%Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27萬Bil 2.1mg%，Amy 85

36、，血酮體微量，尿酮體（-）大致診斷：高滲非酮昏迷,56,,專業(yè)基礎與治療措施,內(nèi)分泌高糖高滲，兼ECF不足措施RI皮下輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水監(jiān)測血糖、滲透壓,急診當務之急是嚴重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L病因有三：DM，腎不全，誘因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI負荷0.3u/kg后小量泵入+液體稀釋，降糖速度<10%/hr呼吸道與氧合維持維持尿量找誘因

37、, 感染灶?,不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點和緊迫性,57,急診實例4 37 M,2’前從過街天橋摔下ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折呼吸淺快，CXR 右6、7肋骨折，右側(cè)血氣胸血氣：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 1

38、8傷后導尿150ml頭顱CT 顱底骨折, 顱內(nèi)無可見血腫腹平片(-), FAST:脾周液區(qū)大致診斷：復合傷,58,,思維,神外胸外骨科基外要求先明確診斷，反復腹穿、超聲直至死亡,急診ABC、張力氣胸、FAST、iv、O2有關科室到什么危害最大診查不考慮腹穿抓病程演進、休克進展協(xié)調(diào)先后先開火后瞄準出血性休克液體療法有特點,先瞄準可能導致死亡,59,急診實例5 2001-8-20,M 40，煩躁、嘔吐

39、訴頭痛8hr來院急診ER：意識清，右側(cè) 肢體活動少 呼吸循環(huán)正常范圍CT(入院1hr)示左顳 頂部出血, 但中線 無偏移,腦室無壓縮既往酒精性肝硬變 PT+A正常1.5倍留觀：止血吸氧 留觀中癲癇樣驚厥,60,驚厥時轉(zhuǎn)入急診搶救室穩(wěn)定后重復CT (入院7hr) 出血量明顯 增加 意識喪失 但無其它腦疝　表現(xiàn),61,思維,神經(jīng)內(nèi)科臨床及CT定性、定位留

40、觀對癥治療止血、吸氧驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥神經(jīng)外科腦血管造影，除外腦內(nèi)動靜脈畸形后考慮手術,急診科加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛導氣管/驚厥加IPPB監(jiān)測循環(huán)、呼吸重視出凝血機制血腫在6小時內(nèi)進行性增大，意識進行性喪失，保守治療無效，情況嚴重，應立即手術干預,病人DSA證實非a-v畸形，但于術前死于腦疝,62,急診實例6,F 32 難產(chǎn) 外院剖腹產(chǎn)過程中心肺驟停 CPR成功后轉(zhuǎn)我院急診ER：深昏迷，無自主呼吸，BP 130/76，HR 9

41、5，UO 4500ml/D(無mannitol及其它利尿劑,全日液體2500ml)，尿比重<1.005, U osm <200, 血Na 189，K 3.1，Cl 125，血糖210mg%,63,中樞性DI ?,內(nèi)分泌不能診斷，需測ADH試驗治療：長效尿崩停4u滴鼻,急診科大致診斷DI治療立即按重癥DI處理DDAVP(去氨加壓素)4ug iv 2/D或Vasopressin(血管加壓素) 2.5u/hr iv或

42、長效尿崩停(血管加壓素油劑)，深部肌注1ml（60單位）內(nèi)分泌再查,專業(yè)角度再次產(chǎn)生差異，差異互相補充,64,回顧急診醫(yī)學特點,不注重確切原發(fā)病機理和診斷不注重非緊急的原發(fā)病專項治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)學整體中一環(huán)，與各科共同工作,65,院內(nèi)急診質(zhì)量,急診醫(yī)學與院內(nèi)其它傳統(tǒng)專業(yè)間既關聯(lián)、銜接，又相區(qū)別的特點決定了急診質(zhì)量1、取決是否有一支高質(zhì)量急診專業(yè)隊伍2、取決

43、于院內(nèi)各傳統(tǒng)專業(yè)與急診醫(yī)學間界面是否協(xié)調(diào)3、硬件與環(huán)境建設,66,醫(yī)院急診區(qū)的各科協(xié)作,急診科統(tǒng)管，一定規(guī)模專業(yè)隊伍急診任務重點是救命救急急診處理不超過6小時觀察不超過24小時，其次是評估分流有些醫(yī)院急診科有“急診病房”,不得不傳統(tǒng)?？瓶傋≡横t(yī)較多急診介入快捷?？品誃ackup（green channel）AMI組, 腦卒中、創(chuàng)傷組、胃鏡、放射介入等,67,院內(nèi)EMSS,醫(yī)院統(tǒng)一領導下的急診醫(yī)療協(xié)調(diào)委員會指導以急

44、診科為中心的院內(nèi)急救體系急診區(qū)急診醫(yī)學科專業(yè)醫(yī)師為主導的急診服務隊伍各其它專業(yè)總住院醫(yī)師為主的專科支持?？圃\斷和治療措施的綠色通道收住院制度和滯留病人管理制度非急診區(qū)內(nèi)急救：急診主導的多科Team應召,68,急診與各科摩擦？,產(chǎn)生不同急診模式的重要原因辦急診室、?？萍痹\、回到老模式辦急診醫(yī)院，自成體系、都自己來醫(yī)院管理的責任，事中協(xié)調(diào)、事后總結學科主任認識的重要性急診科其它科組織保障：院級協(xié)調(diào)委員會,69,急診

45、教學,基本理論：CPR、氧輸送、呼衰中樞、力學、氣體交換、肺循環(huán)、肺代謝）、循環(huán)要素、血流動力學、休克原理及分類、心衰原理及分類）、微循環(huán)理論、心律紊亂原理、出凝血機制、腎功原理及腎衰機理、中毒總論、肝功原理及肝衰機制、內(nèi)環(huán)境機制、宿主與致病菌相互作用理論、免疫機制、抗生素原理、意識和意識障礙原理、疼痛理論等基本知識：社會-生物醫(yī)學模式、循證醫(yī)學與臨床流行病學知識、受體、介質(zhì)、抗原抗體、免疫反應、ARDS、DIC、MODS、SIRS、

46、CARS、MARS、細菌移位、阻塞性通氣障礙、限制性通氣障礙、急診常用藥作用原理及臨床應用、燒傷處理原則、傳染病法及傳染病申報手續(xù)、隔離、急診醫(yī)學概念與體系、臨床醫(yī)學與醫(yī)院結構、急診醫(yī)學與醫(yī)院關系、涉及臨床醫(yī)學的法律常識基本技能：利用網(wǎng)絡能力、利用文獻能力、急診分診能力、規(guī)范的CPR (BLS, ALS, ACLS, ATLS)、APACH II、監(jiān)護能力、氣管插管、呼吸機、麻醉機、IPPB、氣管內(nèi)吸痰、霧化吸入、環(huán)甲膜穿刺、解讀EK

47、G、電除顫、轉(zhuǎn)復、經(jīng)皮起博、中心靜脈置管、外周靜脈切開、測CVP，會LOADING、用泵、了解各種急診搶救常用藥的應用方法及劑量、作血氣、血糖、洗胃、用洗胃機、用三腔二囊管等等變請人講為主要急診醫(yī)師自己講急診、科內(nèi)成常規(guī)、結合需要、漸成體系,70,急診科研,研究各種疾病急性發(fā)生或加重期的病生改變及其演變規(guī)律研究引用各種現(xiàn)有的或發(fā)展新的救治手段：如麻醉、心理評估、放射介入、RRT、MV、融栓...研究急診局部和全院整體有機結合的規(guī)律

48、和藝術循證醫(yī)學,71,急診亞專業(yè),院前急救胸痛亞專業(yè)-胸痛單元卒中亞專業(yè)-卒中單元創(chuàng)傷亞專業(yè)-創(chuàng)傷組及病房中毒亞專業(yè)鑒別診斷亞專業(yè)CPR亞專業(yè),72,急診專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng),急診住院醫(yī)師制3年左右的院內(nèi)輪轉(zhuǎn)，其中含6m急診內(nèi)部要點是學為己用，從急診專業(yè)角度去吸收相關知識這是科主任要做的3年后2-3年科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，相當國外急診住院醫(yī)師Program急診內(nèi)各亞專業(yè)總住院醫(yī)師 0.5-1年科研,73,急診醫(yī)學與其它專業(yè)關系

49、,臨床醫(yī)學的一部分分工專業(yè)側(cè)重，任務分工24小時內(nèi)外共同組成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量鏈,74,醫(yī)院質(zhì)量鏈,環(huán)環(huán)相扣各專業(yè)和科室都是其中一環(huán)誰也不能離開誰鏈的整體強度取決于其中最薄弱的一環(huán),75,邊緣學科,橫向?qū)W科急診科任務之一是為其它專科爭取時間疾病、知識是連續(xù)和貫通的急診醫(yī)學選擇應用各科知識和技能急診科要與其它科室共同工作 與各傳統(tǒng)?？茀f(xié)調(diào)與否是急診能否立足、急診質(zhì)量能否提高的必要條件,76,急診醫(yī)學與通科醫(yī)學,對象：

50、通科主在社區(qū)，與EM院前有重疊內(nèi)容：通科常見病治療，家庭病房家庭保健婦幼衛(wèi)生計劃生育預防接種衛(wèi)生宣傳,77,,急診醫(yī)學與危重病醫(yī)學,相同或相似危重癥多來自急診，急診中有危重癥整體觀與臨床思維診治手段,差異急診中大量非危重EM門診式管理，CCM病房式管理，繳費、醫(yī)師管理急診抓最突出損害，CCM在EM基礎上還要作全身臟器功能評估急診有突出的鑒別診斷內(nèi)容急診治療突出最急，不讓他死，CCM更多考慮均衡，救他活,分還

51、是合？各有道理，各地根據(jù)自身人員、病源決定,78,協(xié)和急診的今天與明天,今天重病人多搶救病人2000/年死亡約 340人/年疑難病多龐大的急診病房東院西院科研教學摸索方向與各科關系時常緊張,明天亞專業(yè)胸痛疑難病鑒別診斷危重病創(chuàng)傷群眾教育兼管普內(nèi)？科研：應用引進為主教學本科大綱完善國內(nèi)EM繼教基地,79,YOUNG SPECIALTY,1970 Cincinnati University Hospit

52、al1979 the 23th specialty approved in USA1981 wide spread in USA1983 Dept. Of Emergency Medicine in PUMCH1987 National society of EM approved as a specialty in China在中國，院內(nèi)急救、院前急診都還有很遠的路要走,80,急診醫(yī)學的要素和評價標準,急診醫(yī)學教學體系急診

53、醫(yī)生的培訓和再訓練急救醫(yī)士的培訓可能參與急救的人群的培訓社會公眾急救意識的提高和急救與自救的培訓急診醫(yī)學醫(yī)療體系（EMSS）急救呼叫系統(tǒng)急救運輸急救通訊現(xiàn)場急救人員構成和素質(zhì)急診基地醫(yī)院和急診科的功能以及和綜合醫(yī)院的結合,81,很遠的路,被領導、同行認可明確院前、院內(nèi)急診的發(fā)展規(guī)律專業(yè)隊伍明確的科研方向和教學內(nèi)容,82,急救急診的管理與實施,1）院前急救的組織管理2）災害醫(yī)療救援的實施3）院內(nèi)急診科的建設,8

54、3,急診醫(yī)學的專業(yè)范圍,院前急救平時戰(zhàn)爭災害院內(nèi)急診急診室急診病房及其它部位急診,84,,（一）院前急救的組織管理,85,院前急救現(xiàn)狀,需求增加富了小康：貧困人口從76年90%到2000年3%對生活質(zhì)量要求高了講人權了人命重要了交通方便了、事故增加工業(yè)化，災害工傷增長國家開放，投資環(huán)境社會進步到一定程度的必然2008,供給落后（北京）3個急救系統(tǒng)互相獨立120、999、醫(yī)院：分散、重復、界面裝備和規(guī)

55、模均有限 999-80輛，120-？醫(yī)院救護重要性下降，但仍有約150車，多閑置未成體系，不必要的低利用：3系統(tǒng)合計<2%補償不足，可持續(xù)發(fā)展？急救中心120-中心在院內(nèi)，因為有收入-維持999-紅會捐助各醫(yī)院救護車賠錢救護車質(zhì)量、設備、人員規(guī)范急診醫(yī)院布點缺區(qū)域規(guī)劃與消防/公安/公交/通訊少協(xié)調(diào),86,群眾不滿、不用急救資源浪費群眾急救教育滯后災害、事故-行政臨時抱佛腳，亂,87,發(fā)展院前急救任務緊迫

56、,適應群眾需求北京城市現(xiàn)代化的一部分準備2008思路主要不是資源不足，而是管理不到位組織、協(xié)調(diào)、隊伍、政策可持續(xù)發(fā)展誰是發(fā)展和組織院前急救的責任者,88,,,臨床醫(yī)學與社會的界面,社會生活,預防醫(yī)學職業(yè)病衛(wèi)生防疫健康教育計劃生育急救,,,急診醫(yī)學,,內(nèi)科學,,外科學,,婦產(chǎn)科學,,ENT,,口腔醫(yī)學,,兒科學,,眼科,,神經(jīng)精神,,,,,,社 會 界 面 臨床醫(yī)

57、學與醫(yī)院,89,界面,結合部重要：整體中不同部分間的關聯(lián)薄弱不穩(wěn)定：不同部分間差異與矛盾永恒復雜：不同具體條件下差異與矛盾多樣整體經(jīng)常是問題的主要方面，界面中問題常需更多從整體角度給予協(xié)調(diào)和特別關注,90,院前急救處在社會/醫(yī)院界面中,急診病人隨時大量發(fā)生在社會中災害事故既是社會問題又是醫(yī)療問題急救需多方面參與社會各部門：公交、公安、消防群眾教育醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)隊伍社會急救并非醫(yī)院功能所能涵蓋群眾和國際通過急救既看社

58、會又看醫(yī)院,91,發(fā)展社會急救首先是政府職責,目前未上軌，政府一般意義上重視缺少可靠中介和數(shù)據(jù)，本地區(qū)實際需求與現(xiàn)狀缺少政策上軌后經(jīng)理、醫(yī)師與衛(wèi)生經(jīng)濟專業(yè)人員主角，政府退為監(jiān)督保障：中介當前政府需要決策確定本地區(qū)發(fā)展道路組建相應機構采用相關政策依靠有資信的中介和有能力的專業(yè)人員,92,政府的調(diào)控手段,政策：衛(wèi)生政策、資源投入、投入方式、管理制度、授權限度、物價政策、人員體制、勞保制度、財務制度、部門協(xié)調(diào)規(guī)則、發(fā)展模式選擇

59、資源配置：直接財務投入、人員編制監(jiān)督：中介（含媒體）、直接監(jiān)督干預,93,院前急救需要網(wǎng)絡,一個高效、專業(yè)、權威、統(tǒng)一的指揮體系行政與專業(yè)結合，接受衛(wèi)生局領導授予一定行政職能，協(xié)調(diào)指揮全市急救醫(yī)療資源，協(xié)調(diào)其他公共救援市/區(qū)縣業(yè)務指揮中心下設急救發(fā)展研究中心，研究需求和現(xiàn)狀，提議政策，教育群眾裝備一支現(xiàn)場救護隊伍責權清晰、裝備先進、經(jīng)費充足一個穩(wěn)定的院前EMSS人員來源和培養(yǎng)體系規(guī)范的救護車裝備和功能一套規(guī)程將各急

60、診醫(yī)院連入EMSS一個監(jiān)督、考核院前EMSS建設進程的指導委員會,94,院前急救組織結構,救護車組屬急救系統(tǒng)所有和領導，平時按區(qū)域規(guī)劃停放在指定地點，最好在某有急診科的醫(yī)院，人員平時參加該院急診工作,95,院前急救可持續(xù)發(fā)展的政策,體制與經(jīng)費政府福利？醫(yī)院辦？企業(yè)化？公益性福利的定位正確：共擔政府：市區(qū)級指揮中心建設、急救研究中心、基本硬件醫(yī)保、病人、就診醫(yī)院：共擔院前急救費用，并有贏余區(qū)域規(guī)劃：急診醫(yī)院及其在社會急救系

61、統(tǒng)中任務政府協(xié)調(diào)其他相關行業(yè)和部門通訊、交通、教委、宣傳、投資、社會公益捐助等,,96,2008北京城市院前急救網(wǎng),全市規(guī)模的急救網(wǎng)絡建成急救網(wǎng)絡與各急診醫(yī)院協(xié)調(diào)共組社會急救系統(tǒng)與急救相關的社會部門協(xié)調(diào)配合重點市民已接受BLS培訓市區(qū)5分鐘內(nèi)救護車到現(xiàn)場救護車數(shù)量夠、分級裝備規(guī)范監(jiān)護（EKG、 SpO2、 BP）、簡易測定（血糖、血型、血氣、電解質(zhì)）、除顫、手術燈、呼吸機、O2、吸引器、手術包、專業(yè)醫(yī)助、醫(yī)師通訊、數(shù)據(jù)

62、傳遞、全球定位，前后方一體,97,2008北京鄉(xiāng)村院前急救網(wǎng),區(qū)域規(guī)劃、縣鎮(zhèn)兩級醫(yī)院為核心指揮系統(tǒng)和專職、兼職救護隊伍救護車與設備車上急救隊伍通訊聯(lián)絡,98,如何評估院前急救工作,EMSS群眾了解率、利用率EMSS資源占有量與資源利用效率院前急救行業(yè)是否已能在經(jīng)濟上可持續(xù)發(fā)展院前急救信息系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)效率與可靠性院前隊伍來源、質(zhì)量與組成、流失率現(xiàn)場急救規(guī)范是否建立和實施率、反饋率群眾現(xiàn)場CPR培訓人群及范圍、現(xiàn)場實施率

63、其他公共應急系統(tǒng)是否已建立急救相關協(xié)調(diào)機制公安、消防、衛(wèi)生行政、保險、法律院前EMSS指導委員會工作是否有效衛(wèi)生行政與專家是否有機結合,99,組建EMSS中的難點,明確責任者投資、運行補償機制人事與分配制度與醫(yī)院關系,100,,（二）災害醫(yī)療救援,101,什么算災害,對社會而言對急救中心與醫(yī)院而言因突發(fā)事件傷病員驟增使正常業(yè)務受到?jīng)_擊突發(fā)事件受害者量及程度與可利用資源量不適應,102,災害威脅,9-11唐山地震火車

64、事故地鐵礦山山體滑坡戰(zhàn)爭,103,災害醫(yī)學,醫(yī)學必須面對災害急診醫(yī)學一部分院前-院內(nèi)都相關特點對病人：不以個體為中心醫(yī)療隊伍：不以個體為中心，強調(diào)行政與統(tǒng)一指揮的突出重要性需要準備：一套體制和預案（方案、人員、設備）,104,災害現(xiàn)場,搶險隊擔架隊消防隊警察（交通、安全與秩序）醫(yī)療隊家屬支持后勤支援總指揮：一線、二線,105,,醫(yī)療急救鏈,從現(xiàn)場到后方醫(yī)院效率—有條不紊、各司其職,,災害源,搶險隊,,

65、擔架隊,,,,高級搶救區(qū),一般搶救區(qū),分診區(qū),,尸體停放,,轉(zhuǎn)運區(qū),,,,公路,,停機坪,,家屬區(qū),總指揮,106,現(xiàn)場規(guī)劃與設置,評估災害嚴重程度及發(fā)展趨勢選擇地點相對安全近交通電力、通訊、上下水、廁所平整、寬闊大型帳篷或房屋快,107,醫(yī)療急救鏈負責人,有行政和醫(yī)療急救兩方面經(jīng)驗的醫(yī)師規(guī)劃現(xiàn)場醫(yī)療急救設置支配與指揮現(xiàn)場醫(yī)療急救鏈的全部業(yè)務協(xié)調(diào)現(xiàn)場其它隊伍協(xié)調(diào)后方醫(yī)院協(xié)調(diào)后方支援主要任務是管理,108,災害

66、醫(yī)療救治的關鍵,避免緊缺的醫(yī)療資源用于輕癥各司其職，避免混亂,109,職責界面,擔架隊不歸醫(yī)療隊領導醫(yī)療隊派少量人員在前方幫助分診與急救后送途中單獨體系：救護車、直升機后方醫(yī)院有人負責聯(lián)絡、通訊、傳真,110,分診區(qū),分診高級與一般搶救、死亡明顯的標記登記建檔：所有傷員或死者包括發(fā)現(xiàn)地點收集鑒別身份的物品和文件高年護士,111,高級搶救區(qū),有立即的生命危險A：呼吸道梗阻或呼吸困難、停止B：呼吸不全或趨于停止

67、C：休克、心包填塞、活躍出血解除氣胸鎮(zhèn)痛、保暖、抗驚厥可能干擾其它病人的人需相應的空間、人員和設施、物品,112,一般搶救區(qū),骨折固定傷口包扎一般醫(yī)護人員,113,后送轉(zhuǎn)運區(qū),各類等待后送包括驚嚇或其他撤離人員依輕重緩急有先后秩序觀察病情變化一名醫(yī)師或高年護士負責,114,后方醫(yī)院,就近指定各方支援：調(diào)集各類資源解除或限制其它業(yè)務啟動院內(nèi)應急體制，一切為前方后備和其他支持醫(yī)院入院前聯(lián)絡和盡可能多的傷員信息

68、同樣設分診、高級搶救、一般搶救各類可能的設施前移,115,災害的平時應對,各有各的責任政府：建立體制、籌備設備物品、籌備干部醫(yī)院和城市EMSS：預案、隊伍、物品市民：急救自救知識城市其它功能：交通、消防、安全、通訊、食物、水暖、宣傳、軍隊有備無患、認真對待,116,,（三）院內(nèi)急診科建設,117,急診醫(yī)學,院前急救：First Aid病人在社會上（含災害）政府主導專業(yè)人士+群眾涉及社會多方面急救與轉(zhuǎn)運業(yè)務上盡量