心房顫動(dòng)緊急緊急處理新

1、溫州市中心醫(yī)院心內(nèi)科章 耀,心房顫動(dòng)的緊急抗栓處理,主要內(nèi)容,一、心房顫動(dòng)的概念二、心房顫動(dòng)和栓塞三、心房顫動(dòng)緊急抗栓處理四、 2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關(guān)鍵點(diǎn),,,,主要內(nèi)容,一、心房顫動(dòng)的概念二、心房顫動(dòng)和栓塞三、心房顫動(dòng)緊急抗栓處理四、 2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關(guān)鍵點(diǎn),,,,心房顫動(dòng),指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的心房顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見(jiàn)的快速性

2、心律失常之一。心房由于顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，進(jìn)而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失；加之房室結(jié)對(duì)心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，可致心室律（率） 極不規(guī)則。室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)。,,心房顫動(dòng),,房顫心電圖,主要內(nèi)容,一、心房顫動(dòng)的概念二、心房顫動(dòng)和栓塞三、心房顫動(dòng)緊急抗栓處理四、 2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關(guān)鍵點(diǎn),,,,引起心悸,胸悶等;心功能不全栓塞,臨床意義,心內(nèi)血栓形成

3、機(jī)理,1、左心耳的解剖特點(diǎn)，占90%2、心內(nèi)膜損傷3、血流緩慢4、高凝狀態(tài),腦動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈腎動(dòng)脈腋\橈動(dòng)脈下肢動(dòng)脈,動(dòng)脈栓塞,在所有年齡組中，房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 4-5倍，未經(jīng)抗凝治療的房顫患者缺血性卒中的年發(fā)病率平均為 4.5％。Framingham心臟研究顯示，房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)從 50~59歲的 1.5％上升至 80~89 歲的23.5％。我國(guó) 80歲以上老年人房顫的腦卒中患病率高達(dá) 30％。由于房顫發(fā)病隨年齡增高而

4、增多。,心房顫動(dòng)和腦栓塞,腦栓塞,老年患者中，房顫成為卒中的重要原因。,一過(guò)性腦缺血永久性腦功能障礙-致殘死亡,腦栓塞的結(jié)果,如果你曾經(jīng)好好保護(hù)、挽救過(guò)大樹(shù)，那么這些大樹(shù)總有一天會(huì)回過(guò)頭，拯救你一把……,預(yù)防腦栓塞的重要性,主要內(nèi)容,一、心房顫動(dòng)的概念二、心房顫動(dòng)和栓塞三、心房顫動(dòng)緊急抗栓處理四、 2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關(guān)鍵點(diǎn),,,,房顫分類,按發(fā)作特點(diǎn)和治療的反應(yīng)，將房顫分為四類：陣發(fā)性心房顫動(dòng)：在7 d

5、內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)(≥2次)，以及持續(xù)時(shí)間≤48 h，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者持續(xù)性心房顫動(dòng)：持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d，以及持續(xù)時(shí)間≥48h，但尚不足7 d經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)：持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，但采取措施尚能重建竇性心律；持久性心房顫動(dòng)：不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者。,房顫的分類,新定義的房顫類別,First diagnosed episode of atri

6、al fibrillation,Paroxysmal(usually ≤48 h),Persistent(>7 days or requires CV),Long-standingPersistent (>1 year),Permanent(accepted),,,,,,,,,,房顫分類,首次發(fā)作者稱為初發(fā)（首發(fā)）心房顫動(dòng)，可以成為前面四種類型之一。上述任何一種癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期。,

7、心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的后果和治療目的,1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀,心室率控制－基本措施血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)該以控制心室率為主 節(jié)律控制－選擇性措施轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫，一過(guò)性誘因所致（誘因已去除如缺血或甲功異常） 抗栓治療－必要措施對(duì)所有合并栓塞危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行抗栓基礎(chǔ)疾病的控制 目

8、的：改善預(yù)后 緩解癥狀,房顫治療的總體策略,房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位,上游治療,抗凝治療,室率控制,抗心律失常藥,消融,,,,,,,,,,,,,,,,,,心臟復(fù)律,無(wú)癥狀,陣發(fā)房顫,持續(xù)房顫,持久房顫,長(zhǎng)期持續(xù)房顫,,,房顫處理流程,,急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防,以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（自行復(fù)律、電復(fù)律、藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因

9、素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）,房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,1、瓣膜性心臟病2、非瓣膜性心臟?。篊HADS2評(píng)分決定抗凝治療 血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension） 1分年齡 > 75 歲（ Age）1分糖尿病（DM）

10、1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸?除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開(kāi)始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,普通肝素：

11、 負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開(kāi)始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重 60kg體重：0.6ml 80kg體重：0.8ml,主要變化,緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無(wú)論房顫發(fā)生多長(zhǎng)時(shí)間，都要抗凝！,LMWH,證 據(jù),1995年，指南推薦房顫發(fā)生48小時(shí)內(nèi)電

12、復(fù)律不需要抗凝，但此舉是否增加血栓栓塞并發(fā)癥并不清楚。為此，來(lái)自芬蘭爾庫(kù)大學(xué)醫(yī)院的Nuotio博士等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，并以“Research Letter”的形式將研究結(jié)果發(fā)表在2014年8月13日發(fā)表的JAMA雜志。研究發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生≥12小時(shí)后在不抗凝情況下電復(fù)律血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較高，而12小時(shí)內(nèi)不抗凝電復(fù)律發(fā)生率較低。,高血壓：SBP>160 mm Hg腎功能異常：長(zhǎng)期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L肝功能

13、異常： 慢性肝?。ㄈ绺斡不┗蝻@著肝紊亂 出血：指既往出血史和（或）出血易感性 INRs易變：指INRs不穩(wěn)定藥物/酒精應(yīng)用：指同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物或酗酒等,≥3分出血高風(fēng)險(xiǎn),出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,主要內(nèi)容,一、心房顫動(dòng)的概念二、心房顫動(dòng)和栓塞三、心房顫動(dòng)緊急抗栓處理四、 2014AHA/ACC/HRS房顫指南的關(guān)鍵點(diǎn),,,,2014AHA/ACC/HRS房顫指南四大關(guān)鍵點(diǎn),是對(duì)舊指南和房顫治療相關(guān)聲明的補(bǔ)充和更

14、新，新指南融入了新的臨床研究證據(jù)，以及全面的回顧性文獻(xiàn)、新的治療策略和藥物等，另外，新指南也廢棄了一些舊的治療推薦。新指南主要從房顫病理生理機(jī)制、臨床評(píng)估、血栓栓塞預(yù)防、心率控制和復(fù)律、特定患者房顫治療以及未來(lái)研究方向等方面進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述。,1. CHA2DS2-VASc取代CHADS2,估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，新指南推薦了更全面的CHA2DS2-VASc評(píng)分代替CHADS2評(píng)分。January認(rèn)為，CHA2DS2-VASc評(píng)

15、分有助于更好的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在低危人群。CHA2DS2-VASC 積分能否應(yīng)用于我國(guó)房顫診療的臨床實(shí)踐尚不明確。,危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展,,,老,新,≥2分口服抗凝治療,2、阿司匹林地位下降,January指出，在減少卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，許多試驗(yàn)顯示房顫患者應(yīng)用阿司匹林沒(méi)有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險(xiǎn)（雖然很小但可確定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。,3. 新型抗凝藥成為治療新選擇,華法林新版指南將新型抗凝藥也列入了推薦

16、范圍內(nèi)。指南推薦，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分非瓣膜性房顫患者均可應(yīng)用新型口服抗凝藥。,新型抗凝劑,TFPI (tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 42,Dabigatran（達(dá)比加群酯）,口服,胃腸外,DX-9065aOtamixaban,,,Xa,IIa,T

17、F/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II (thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,,,,,,,,,,,,,,APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123),,,Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.,TTP889,,APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓

18、調(diào)節(jié)素TF 組織因子TFPI 組織因子途徑抑制物,4. 導(dǎo)管消融的作用更加突出,新指南第4個(gè)重大變化是:在癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者中，臨床醫(yī)生在權(quán)衡藥物和導(dǎo)管消融治療利弊后，在抗心律失常藥治療前進(jìn)行導(dǎo)管消融是一個(gè)合理的初始心律控制策略（證據(jù)級(jí)別B）。 在維持竇性節(jié)律方面, 導(dǎo)管射頻消融術(shù)由于當(dāng)前的抗心律失常藥物；有證據(jù)支持在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心為年輕、無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的陣發(fā)性房顫患者中效果最好。,80%!,4. 導(dǎo)