版湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、,湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范（2010年版）湖北省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 湖北省護(hù)理質(zhì)量控制中心 二O一O年六月（發(fā)文）潘曉燕,www.themegallery.com,,護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范,,www.themegallery.com,概述 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。,護(hù)理文件書寫的基本要求,www.themegallery.com,,

2、,真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量,,護(hù)理病歷書寫的重要性,,直接反映醫(yī)護(hù)人員的工作水平和醫(yī)療實(shí)際質(zhì)量,,,法律的可靠證據(jù),是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù),醫(yī)療費(fèi)用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證,,,目 錄,相關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)

3、質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）護(hù)理文書格式及填寫說明護(hù)理文書填寫總體說明 體溫單格式

4、 體溫單填寫說明 臨時(shí)醫(yī)囑單格式 長期醫(yī)囑單格式 臨時(shí)、長期醫(yī)囑單填寫說明

5、 住院患者首次護(hù)理評(píng)估單格式 住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫說明 兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單格式 兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫說明

6、 新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單格式 新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫說明 手術(shù)科室護(hù)理記錄單格式,非手術(shù)科室護(hù)理記錄單格式 引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單格式

7、 出入液量記錄單格式 手術(shù)（非手術(shù)）科室護(hù)理記錄單填寫說明 ICU護(hù)理記錄單格式 ICU護(hù)理記錄單填寫說明

8、 兒科護(hù)理記錄單格式 兒科護(hù)理記錄單填寫說明 新生兒科護(hù)理記錄單格式 新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明

9、 手術(shù)室清點(diǎn)記錄格式 手術(shù)清點(diǎn)記錄說明 護(hù)理文書填寫范例手術(shù)科室護(hù)理記錄單范例 49I

10、CU護(hù)理記錄單范例 50體溫單范例 52兒科護(hù)理記錄單范例 53新生兒科護(hù)理記錄單范例

11、 54,33,護(hù)理文書填寫總體說明,一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單 住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄。二、護(hù)理記錄單適用范圍1、告病重、病?；颊摺?、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。不同點(diǎn)：（08版 要求所有住院患者均要寫記錄---整體護(hù)理規(guī)范要求）,,三、護(hù)理記錄單表格選擇

12、1、“ICU護(hù)理記錄單”適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者。2、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。4、需觀察某項(xiàng)癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項(xiàng)表格進(jìn)行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、 “出入液量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”

13、等。,四、護(hù)理文書填寫總體說明,1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,6Pm至次日8Am入院患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。,3、普通

14、病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；書寫的時(shí)間要求：記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。手術(shù)護(hù)理單，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。,舊版：對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每班至少記錄

15、1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)一般病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少7天記錄1次。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理記錄，術(shù)后每天記錄1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄1—3天，病情變化隨時(shí)記錄。,www.themegallery.com,4、“ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時(shí)根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無異常時(shí)，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。

16、,護(hù)理文件書寫的基本要求,www.themegallery.com,護(hù)理文件書寫的基本要求,書寫規(guī)范及要求：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。用藍(lán)黑墨水書寫，文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征，疾病名稱等可以使用外文。采用中醫(yī)護(hù)理措施的必須符合辯證治療原則。,www.themegallery.com,

17、護(hù)理文件書寫的基本要求,門（急）診病歷護(hù)理文書書寫要求未在醫(yī)院建檔的，特殊護(hù)理及處置直接記錄在門診病歷上，便于保存由醫(yī)療機(jī)構(gòu)建檔的，門診護(hù)理記錄與醫(yī)生分開記錄，僅寫護(hù)理記錄單，不寫體溫單搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄對(duì)急診觀察的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀時(shí)間的觀察記錄,www.themegallery.com,病歷修改問題：病歷的真實(shí)性常常成為法庭辯論的焦點(diǎn)。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，然后在其上方書寫，并保持原記

18、錄清楚可辯。注明修改日期，修改人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷后應(yīng)在原簽名旁簽名、注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。,護(hù)理文件書寫的基本要求,www.themegallery.com,護(hù)理文件書寫的基本要求,實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士病歷由經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定:

19、①接受進(jìn)修的時(shí)間至少3個(gè)月以上。②進(jìn)修2周以后由病房提出申請(qǐng)，護(hù)理部認(rèn)定。,,住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫說明,1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3、年齡為實(shí)足年齡。4、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（

20、急）診診斷。,5、基本情況評(píng)估,（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”---指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”---程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”---指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”---嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。,,（2）體位：凡是評(píng)估

21、為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。（3）皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。（5）過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫

22、具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。,,6、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）慢性病：選項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱。（2）其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等。,7、疼痛評(píng)估,（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。（2）疼痛程度：(0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛

23、藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。)8、其他：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。,www.themegallery.com,手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單填寫說明,1、住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種， 即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室護(hù)理記

24、錄單。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項(xiàng)目。,,2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護(hù)理記錄均可選用。 一般手術(shù)患者是指除危、重患者以外手術(shù)后的患者。3、危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。,,4、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)

25、理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。5、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄，當(dāng)病情變化隨時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。,6、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單書寫要求,（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。（2）

26、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式： 在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。,,（3）瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫）。瞳孔：如瞳孔大小：左3mm，

27、右3mm，對(duì)光反射填寫“存在”、“減弱”、“消失”。瞳孔觀察應(yīng)描述直徑及對(duì)光反射情況，瞳孔不等大時(shí)應(yīng)分別填寫左、右直徑（單位為mm），對(duì)光反射不一致時(shí)應(yīng)分別描述左、右側(cè)瞳孔對(duì)光反射情況。 （4）意識(shí)：填寫為清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,,（5）受壓皮膚： 受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”

28、、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。（6）靜脈置管： 項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。,,（7）導(dǎo)管及引

29、流管： 項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項(xiàng)目均無異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分

30、別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄?？乒残杂^察的內(nèi)容，如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運(yùn)、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等客觀、準(zhǔn)確的描述病情。 例1.留置針－－“穿刺” “ 通暢” “拔針” 例2 .尿 管－－“放置” “通暢” “拔管”. 以上如有輸液外滲、堵塞等異常情況，應(yīng)記錄在“病情觀察與護(hù)理

31、”欄中,,（8）入量： 是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一,5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二,靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例三,5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記

32、錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。,,（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，以同色雙線為標(biāo)記，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。出量中大便如為水樣便，以估計(jì)毫升數(shù)記量；如為成形樣便，可以記錄次數(shù)或以克為單位記錄。,,（10）空格欄：根據(jù)?？魄闆r和病情

33、需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心

34、”、“嘔吐”等。,空格欄,如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝率（ %）”時(shí)應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。（11）其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。特殊檢查及化驗(yàn)結(jié)果不需記錄。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)的傷口、引流情況等。,www.t

35、hemegallery.com,7、因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。8、出入液量記錄單：適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察記錄出入液量的患者。9、引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單：適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者。,注：,病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的

36、皮膚、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r等。記錄出入液量的幾點(diǎn)說明：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量，并非所有的患者均記錄。外科手術(shù)病人24小時(shí)出入量的總結(jié)應(yīng)包括手術(shù)中的出入量。一般手術(shù)患者如無記錄出入液量醫(yī)囑，但患者有引流管、胃管，7Am總結(jié)患者在住院期間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)在轉(zhuǎn)出科室護(hù)理記錄單上連續(xù)記錄，并在“其他”欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)入情況，頁碼順記。,觀察病情,www.themegallery.com,注：日期、時(shí)間的記錄格式：用阿拉伯?dāng)?shù)字表示入院

37、或轉(zhuǎn)科病人第一次填寫護(hù)理記錄單必須填寫年、月、日、幾時(shí)幾分，轉(zhuǎn)鐘和轉(zhuǎn)頁后記錄應(yīng)寫月、日、幾時(shí)幾分，其他記錄只寫幾時(shí)幾分。 例1: 2011年6/10 7Am 2011- 10-6 7Am 例2:中午12時(shí)—12N 中午12時(shí)15分—12:15Pm 零晨12時(shí)—12MN 零晨12時(shí)15分—0:15Am書寫護(hù)理記錄時(shí)，首先記錄年、月、日、分；內(nèi)容另起一行，空兩格書寫。護(hù)士簽名另起一行

38、，右對(duì)齊。補(bǔ)記時(shí)間的填寫位置：記錄時(shí)，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。,護(hù)理記錄單填寫說明,www.themegallery.com,注：記錄中不宜用主觀判斷語言，如：呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定、無變化，生命體征尚穩(wěn)定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無特殊。如患者不適，請(qǐng)醫(yī)生看后未做特殊處理，可記錄為“暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化。”,護(hù)理記錄單填寫說明,www.themegallery.com,注：

39、記錄中不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作，如：開窗通風(fēng)、鋪麻醉床、換床單（不包括特殊情況及危重患者）等?？谇蛔o(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，根據(jù)病情決定記與不記。不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語 如：雙側(cè)瞳孔同前 ⑶ 不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言 ，如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位等記錄單不宜作為病人費(fèi)用的記帳單，如：更換引流管3根，吸痰管一根等。,護(hù)理記錄單填寫說明,手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫說明,1、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記

40、錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。2、手術(shù)清點(diǎn)記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。3、手術(shù)名稱：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過程中改變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫。4、手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日（如2008年3月18日）。5、手術(shù)間：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不需寫“號(hào)”。,手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫說明,6、手術(shù)用物核對(duì)情況（1）指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)

41、體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。（2）如果手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，可在“核對(duì)情況”中相應(yīng)欄目內(nèi)填寫增加數(shù)目，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示，如紗布?jí)K原來數(shù)量為10，添加數(shù)量為5，則記錄為紗布?jí)K“10+5”。如記錄單中沒有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱，可在空格中重新填寫。,手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫說明,7、手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。8、記錄

42、完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。9、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。,長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說明,1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。2、長期醫(yī)囑單由醫(yī)師填

43、寫起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士簽全名。3、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。4、護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。,長期醫(yī)囑,體溫圖重點(diǎn)問題,記錄內(nèi)容：,入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。,要 求： 用蘭色鋼筆書寫

44、 記錄時(shí)間盡可能具體到分鐘,特殊情況： 新病人入院時(shí)體溫高熱在40℃以上時(shí)？,如： 患者9:30AM入院，T:40.8℃,病人入院后立即手術(shù)者？ 病人從一個(gè)病區(qū)直接進(jìn)入手術(shù)室？ 新病人急診到手術(shù)室再入院 ？,體溫符號(hào)：口溫“●”, 腋溫“×”，肛溫“○”； 相鄰兩次體溫用藍(lán)鉛筆線相連（出現(xiàn)中斷時(shí)相鄰的兩點(diǎn)之間不連線）。,特殊情況： 物理降溫半小時(shí)后測得的體溫？,體溫過低時(shí)（T≤35℃）？,體溫若

45、與上次溫度差異較大或與病情不符？,120/39℃,100/38℃,80/37℃,60/36℃,脈搏的繪制要求,?,,○,?,?,,,?,?,,,,,,,,,交班報(bào)告書寫,病室報(bào)告是由各班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。 使各班了解病室全天工作動(dòng)態(tài)和患者的身心狀況。,護(hù)理記錄單的記錄使交班報(bào)告更加的簡化！,詳見護(hù)理記錄單,www.themegallery.com,護(hù)理病歷書寫中存

46、在的問題,1、評(píng)估不完整、不準(zhǔn)確，與實(shí)際病情不符（1）昏迷病人，入院方式為“步行”；（2）淺昏迷病人，囑病人多飲水；（3）腹瀉病人，大便評(píng)估正常；,www.themegallery.com,2、記錄不全病情觀察記錄不全，如病情變化時(shí)無記錄健康教育記錄不全面、不具體、缺乏針對(duì)性和連續(xù)性，如特殊檢查、治療、手術(shù)前后無宣教記錄。出院指導(dǎo)簡單籠統(tǒng)，千篇一律，沒有個(gè)體差異。,護(hù)理病歷書寫中存在的問題,www.themegallery.

47、com,3、護(hù)理記錄呈流水帳式，重點(diǎn)不突出，沒有反映病情的動(dòng)態(tài)變化，不能體現(xiàn)?？萍膊〉奶攸c(diǎn)。4、書寫不規(guī)范（1）字跡潦草、難于辨認(rèn)。句子邏輯性差，概念不清楚。（2）少記漏記。（3）修改格式不對(duì)。,護(hù)理病歷書寫中存在的問題,www.themegallery.com,5、易引起法律糾紛的記錄（1）非搶救記錄隨意添加、補(bǔ)記。（2）同一病人護(hù)理與醫(yī)療記錄不一致，如病程、癥狀、體征及時(shí)間記錄不一致。（3）老師未貫簽或貫簽不正確

48、。,護(hù)理病歷書寫中存在的問題,www.themegallery.com,6、護(hù)理記錄最后一行如未記錄完畢，需轉(zhuǎn)頁，不需簽名，轉(zhuǎn)頁記錄完畢后注明日期、時(shí)間，然后簽名。7、添加修改后寫修改時(shí)的年、月、日、時(shí)間，并簽名。如2011.1.5.5 王敏8、心電監(jiān)護(hù)、用氧與醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)相符。,護(hù)理病歷書寫注意事項(xiàng),www.themegallery.com,凡改變飲食要求、特殊用藥、特檢檢查（如骨穿、胃鏡等）都應(yīng)該有健康教育指導(dǎo)記錄。長期

49、醫(yī)囑中，凡上了醫(yī)囑的特殊治療均應(yīng)該寫記錄。如：口腔護(hù)理、膀胱沖洗、留置尿管、換藥等。,護(hù)理病歷書寫書寫注意事項(xiàng),www.themegallery.com,結(jié)束語 護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書，是體現(xiàn)護(hù)理人員在護(hù)理工作中留下重要的護(hù)理行為的證據(jù)。因此，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整。 護(hù)理部主任應(yīng)組織對(duì)護(hù)理人員有關(guān)護(hù)理病歷書寫要求及法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，增