腦積水護理查房

1、腦積水護理查房 Hydrocephalus nursing ward round,陰連杰,2015 年 9 月,,一、腦的概述 腦是人體最重要的器官，腦重量雖 只占全身重量的2%，但其血液占全身 血循環(huán)的15%， 腦氧耗量成人為全身 耗氧量的20%，兒童達40% ，腦組織 又是 一個豐富液體器官，水分占80%， 一旦水、電解質(zhì)在腦組織中病理蓄積及 造成腦積水（顱內(nèi)腦積液量的異常 增多），直接危害生命中樞，甚至

2、 造成嚴重后果。,,二、腦積水概述 腦積水（Ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ）：不是一種 病，它是由多種病因引起的一種病理結(jié)果。 腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過 多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊 液量增加，腦室系統(tǒng)擴大或（和）蛛網(wǎng)膜 下腔擴大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán) 通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過 多者較為少見。廣義的腦積水亦應包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積液等。,三、腦脊液的產(chǎn)生與作用腦脊液的產(chǎn)生：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，腦

3、脊液產(chǎn)生的速率為0.3ml/min，日分泌量在400-500ml。側(cè)腦室內(nèi)的脈絡叢組織是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)。脈絡叢主要分布在側(cè)腦室的底部和第三、第四腦室的頂部，其結(jié)構(gòu)是一簇毛細血管網(wǎng)，其上覆蓋一層室管膜上皮，形似微絨毛。此微絨毛猶如單向開放的膜，只向腦室腔和蛛網(wǎng)膜下腔分泌腦脊液。也有人認為室管膜和腦實質(zhì)也有產(chǎn)生腦脊液的作用。 腦脊液由各腦室脈絡叢產(chǎn)生，為無色透明液體，充滿于腦 室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人總量達成 １５０ｍｌ。腦脊液不斷產(chǎn)生

4、又不斷 被吸收回流至靜脈，在中樞神經(jīng) 系統(tǒng)起著淋巴液的作用，它供應 腦細胞一定的營養(yǎng)，運走腦組織 的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系 統(tǒng)的酸堿平衡。并緩沖腦和脊髓 的壓力，對腦和脊髓具有保護和 支持作用。,四、腦脊液的循環(huán),五、腦積水的臨床表現(xiàn),典型癥狀為頭痛、嘔吐、視力模糊，視神經(jīng)乳頭水腫，偶伴復視，眩暈及癲癇發(fā)作。 有的患者脈搏變慢，血壓升高，呼吸紊 亂，瞳孔改變；部分患者可有眼球運動 障礙、錐體束征，肌張力改變及腦膜刺 激征；有表現(xiàn)內(nèi)脹

5、綜合征，如嘔吐、便 秘、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥、腦型鈉潴留及腦性耗鹽綜合癥 。,五、腦積水的臨床表現(xiàn) :,再結(jié)合積水的病因不同，而有臨床特點:如 血管源性腦積水多有局限性神經(jīng)癥狀和體征，顱內(nèi)高壓，意識障礙甚至發(fā)生腦疝;細胞毒 性腦積水常有明顯全腦癥狀，如昏迷，木僵; 間質(zhì)性積水多有智力障礙，步態(tài)異常等。,六、腦積水的病因,（一） 腦脊液循環(huán)通道受阻（二） 腦脊液分泌過多 （三） 腦脊液吸收障礙,腦積水的病因,一、腦脊液循

6、環(huán)通道受阻 1.先天畸形：可能與父母接觸了某些化學放射物質(zhì)， 孕早期發(fā)熱、服用某些藥物、胎位異常、羊水過多等有關(guān)。 較多見的畸形有脊柱裂、中腦導水管狹窄等。 2.感染：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦室炎等， 由于增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道，特別多見 于第四腦 孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā) 腦積水 于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔粘連而發(fā)生腦積水。 3.出血：顱內(nèi)出血后纖維增生可引起腦積水，產(chǎn)傷后 顱內(nèi)出血吸收不良，也

7、是新生兒腦積水的常見原因，且往 往易被忽視。腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血致蛛網(wǎng)膜粘連而發(fā) 生腦積水。 4.腫瘤：顱內(nèi)腫瘤可阻塞腦脊液循環(huán)通路的任何一部 分，較多見于第四腦室附近，新生兒期難得遇見腫瘤，以 后可發(fā)生神經(jīng)膠質(zhì)瘤，腦室脈絡叢乳頭狀瘤及室管膜瘤、 神經(jīng)母細胞瘤。,,二、腦脊液分泌過多 先天性腦積水的病因?qū)W說較多，公 認的學說則為側(cè)腦室脈絡叢增生，分泌 旺盛，引起腦室脈絡叢分泌腦脊液功能 紊亂，從而發(fā)生腦積水。 三、腦脊液吸收障礙

8、如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收 障礙而發(fā)生腦積水。,七、腦積水的分類,一、依據(jù)病理分類 梗阻性腦積水 交通性腦積水 外部性腦積水 二、依據(jù)病因分類 創(chuàng)傷性腦積水 耳源性腦積水 感染性腦積水 占位性腦積水 出血性腦積水 三、依據(jù)發(fā)病速度 急性腦積水 慢性腦積水 正常顱內(nèi)壓腦積水 靜止性腦積水 四、依據(jù)年齡分類 嬰幼兒腦積水 年長兒童及成人腦積水 幾種常見的腦積水 先天性腦積水 年長兒童及成人腦積水 正常壓力腦積水 靜止性腦積水,八、

9、腦積水的治療:,（一）非手術(shù)治療，適用于早期或病情較輕，發(fā) 展緩慢者。 其方法: (1)應用利尿劑或脫水劑，如乙酰唑胺、 雙氫克尿塞、速尿、甘露醇等。 (2)經(jīng)前囪或腰椎反復穿刺放液。,八、腦積水的治療:,（二）手術(shù)療法 (1)減少腦脊液分泌的手術(shù):脈絡叢切除 術(shù)后灼燒術(shù)，現(xiàn)已少用。 (2)解除腦室梗阻病因手術(shù):如大腦導水 管形成術(shù)或擴張術(shù)，正中孔切開術(shù)及顱內(nèi)占 位病變摘除術(shù)等。 (3)腦脊液分流術(shù):手術(shù)目的是建立腦脊液循環(huán)通

10、路，解除腦脊液的積蓄，兼用于交通性或非交通性腦積水。,腦積水的治療：常用的分流術(shù): 有側(cè)腦室-小腦延髓池分流術(shù)， 第三腦室造瘺術(shù)， 側(cè)腦室-腹腔、 上矢狀竇、心房、頸外靜脈等分流術(shù)等。 腦室腹腔分流術(shù)是神經(jīng)外科治療腦積水最常用、有效的方法，其創(chuàng)傷小、操作簡單、效果可靠。,腦室腹腔分流術(shù): 又稱V-P分流術(shù)，是另建腦脊液循環(huán)通路，對腦 脊液進行分流改道，將超過正常腦脊液經(jīng)引流到腹 腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重 要方法。

11、是把一組帶有單向閥門的分流裝置植入體內(nèi)，將腦脊液引入腹腔吸收，其手術(shù)本身操作并不復雜，在放置了分流裝置的腦室端之后，閥門接口其方法: 連接腹腔導管，經(jīng)皮下隧道，途經(jīng)頸、胸到腹部切 口，將腹腔端引流管入腹腔內(nèi)。目前分流管腹腔端 的放置部位主要是游離網(wǎng)膜腔或肝膈間隙。,腦室腹腔分流術(shù):手術(shù)適應癥： 各種類型腦積水，職交通性腦積水、梗 阻性腦積水，以及正常壓力性腦積水。 某些不適于腦室—心房分流術(shù)的腦積水 也可作腦室—腹腔分流術(shù)。有顱內(nèi)感染

12、 病史者，要求腦脊液化驗結(jié)果正常達2 周以上。,腦室腹腔分流術(shù):手術(shù)禁忌癥： 1、顱內(nèi)感染未控制者。 2、腹腔有炎癥或腹水者。 3、妊娠期婦女。 4 局部皮膚感染者 4、局部皮膚感染者。 5、常規(guī)全麻手術(shù)禁忌者。,,術(shù)前護理： 一）術(shù)前準備： 1、常規(guī)全麻手術(shù)準備。 2、頭頸胸腹部備皮，頭部備皮要求頂結(jié)節(jié) 以下、內(nèi)側(cè)到中線范圍即可。（胸部由鎖骨 上部到恥骨聯(lián)合，兩側(cè)到腋后線，包括同側(cè) 上臂上1/3和腋窩部，注意臍部消毒） 3、坐位標記

13、枕項部中線，以避免側(cè)臥位皮 膚移位導致定位不準。 4、準備腦室—腹腔分流管。,,術(shù)前護理： （二）心理護理： 腦積水多有腦外傷，腦出血或炎癥、腫瘤等 病因?qū)е履X脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓增高，出 現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，加之社會、家 庭、經(jīng)濟等方面的壓力，病人常有擔心手術(shù) 會出現(xiàn)意外、致殘等心理活動。護士要針對 性地進行交流，在術(shù)前準備中做好耐心解釋 工作，操作熟練、規(guī)范，給病人以信任感。 對擔心手術(shù)失敗者要介紹手術(shù)原理、方法， 手術(shù)的可

14、靠性、安全性及對同類手術(shù)病人的 信息介紹，以穩(wěn)定病人的情緒，取得手術(shù)配合。,,術(shù)后護理： 1）密切觀察意識、瞳孔變化，生命體征及 肢體活動，術(shù)后有可能出現(xiàn)反復穿刺導致的 顱內(nèi)血腫，或分流過度導致的硬膜下血腫或 積流，必要時復查頭部CT，對癥處理。2）注意體溫超過38 5℃以上應采取有效的 降溫措施同時要觀察面色、呼吸、脈搏及出 汗體征，防止引起虛脫。 3）保持呼吸道通暢：氧流量為2—4L/min， 清醒病人鼓勵咳嗽，昏迷病人定時吸

15、痰，及 時清除呼吸道分沁物。,,術(shù)后護理 4）保持分流管通暢：a、抬高床頭15-30°， 以利于頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血。 b、每天定時擠壓分流管按壓閥門1-3次，保 持分流管通暢。（按壓按壓閥門，術(shù)后防止 引流管堵塞 手術(shù)后用甲紫做好閥門標記 引流管堵塞，手術(shù)后用甲紫做好閥門標記， 術(shù)后1-3天，每天按壓閥門1-3次，每次15下 左右，注意用力要均勻。 5）切口的護理： 觀察腹部刀口有無滲血滲 液，并觀察病人有無惡

16、心、嘔吐、腹脹等癥 狀。輕度腹脹為腦脊液刺激所致。并做好心 理護理。,術(shù)后護理: 6)留置尿管護理:防擠壓、扭曲脫落，定 時更換。 7)防褥瘡護理:每2小時翻身一次，保持 床單清潔干燥，注意病人皮膚清潔，每天床 上擦浴一次。 8)飲食護理:肛門排氣后方可進流質(zhì)飲食， 給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食， 早期不可進易產(chǎn)氣食物，如牛奶、大豆、餅 干等，必要時腹部濕熱敷刺激蠕動。,,并發(fā)癥的觀察及護理 : 1)感染 常見的感染有顱內(nèi)感

17、染和局部感 染，感染將直接導致手術(shù)失敗，圍手術(shù)期合 理應用抗生素。保持病室清潔，保持切口敷 料及床單元的整潔干燥，注意體溫變化，若 體溫超過40℃，呈持續(xù)性，疑是顱內(nèi)感染， 常規(guī)做腦脊液及血液培養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選 用抗生素。除靜脈用藥外，還可腰椎穿刺時 注入有效的抗生素，觀察有無腦室炎、腦膜 炎顱內(nèi)感染情況，觀察腹部有無腹膜炎、膈 下膿腫、腹腔膿腫的發(fā)生。 2)低顱壓綜合征 術(shù)后造成低顱壓癥狀的原 因有兩:一為分流管選擇不當;二為病人直

18、 立時腦室內(nèi)壓低于大氣壓，導致過度分流; 其癥狀表現(xiàn)為頭痛 頭暈 惡心等 出現(xiàn)上 其癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心等，出現(xiàn)上 述癥狀時，應讓患者平臥，逐漸適應，嚴重 者可給予生理鹽水靜脈點滴。分流裝置設計 不合理者，應術(shù)前測顱壓，根據(jù)顱內(nèi)壓力選 擇合適的分流管。,,并發(fā)癥的觀察及護理:3)分流管堵塞 分流管阻塞包括腦室端阻塞和腹腔端阻塞，分流管腦室端阻塞多系腦組織、血凝塊 及脈絡叢引起。分流管腹腔端阻塞由網(wǎng)膜包繞，分流管扭曲、壓扁、打折引

19、起。分流管阻塞的臨床表 現(xiàn)，在嬰兒主要有頭圍增大與面部不成比例，前囟 飽滿、張力增高、易激惹、四肢肌張力增高。成人 飽滿 張力增高 易激惹 四肢肌張力增高 成人 主要為顱內(nèi)壓增高的癥狀，常有頭痛、頭暈、惡心、 嘔吐等癥狀。術(shù)后應密切觀察顱內(nèi)壓增高的癥狀有 無減輕和消除，若術(shù)前的癥狀和體征未改善反而加 重，則可能發(fā)生了分流管阻塞。術(shù)后間斷按壓減壓 閥可減少堵管的發(fā)生，旦堵管后，輕度阻塞者反復 按壓減壓閥可使分流管再通，嚴重者常需更換分流

20、 裝置。囑患者術(shù)后經(jīng)常變換體位，使分流管隨腸蠕 動自由伸直而防止折管阻塞。,，,4）消化道癥狀腦室腹腔分流術(shù)后患者表現(xiàn)的消化道癥狀有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀，主要是腦脊液對腹膜的刺激所致。因此，術(shù)后應密切觀察患者的腹部情況，出現(xiàn)上述情況時，輕者可一周左右恢復，重者應及時對癥處理。腦室腹腔分流術(shù)后，待排氣以后方可進食，一般先進易消化的流質(zhì)飲食，無不適癥狀以后再進普通飲食。,出院護理指導,1.相對心理疏導，鼓勵病人以健康心態(tài)

21、面對社會。2.出院前教會病人擠壓按壓閥門的方法，緩慢壓下閥門后迅速放開，保護傷口及避免分流管區(qū)受壓和過度扭動，以免拉斷拉脫分流管，半年內(nèi)不能做過重的體力勞動的運動。3.出現(xiàn)頭疼、頭暈等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，可試行按壓閥門，促進腦脊液分流，若不緩解，應及時復診。4.定期復查，出院后半年內(nèi)每月隨診一次，半年后可2-3個月復診一次，一年后可每年復診2-3次。,病例匯報,基本情況：637床 牛京偉 男 22歲 未婚 漢族主訴：腦積水術(shù)后言

22、語不清伴肢體不能活動 四月余，于2015.06.27 14:58平診入院入院診斷：腦積水術(shù)后過敏史：無既往史：無,,病例特點：1.青年男性，無誘發(fā)原因；2.患者于4月余前因腦積水致突發(fā)昏迷，先后在青島大學附屬醫(yī)院手術(shù)治療，海軍401醫(yī)院高壓氧治療，青島五一人民醫(yī)院高壓氧治療，1月前逐漸清醒，但言語不清，四肢不能活動,,查體：意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反應靈敏，眼球活動欠靈活，查體欠合作，簡單字發(fā)音，欠

23、清晰，吞咽困難，留置胃管，雙側(cè)額頂部可觸及各一直徑2cm骨孔，其后下可及條索狀皮下埋填物，從耳后、頸部、至腹部，頸部硬，腹軟，腹部可見一約5 cm手術(shù)瘢痕，GCS評分E4V2M6，四肢活動受限，多呈屈曲狀，右手能緩慢持物，肌力為3級，其余肢體肌力0級，四肢肌張力高。氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯異常雜音。,,Physical examination: the

24、consciousness is clear, bilateral pupil wait for a circle greatly, the diameter is 3mm, responsive to light. Eye movement is less flexible and check-up is less cooperative, simple word can pronunciate , lack of clarity,

25、dysphagia, indwelling gastric tube and bilateral frontal and parietal can touch the 2cm in diameter hole in the bone, later can and cord like subcutaneous burying filling, from the ear, neck, abdomen to even the Ministry

26、 and cervical hard, abdomen is soft, abdomen visible about 5 cm surgery scars, GCS score of E4V2M6.The limb movement is limited, many are buckling shape, the right hand can slowly keep the thing, the muscle strength is 3

27、, and the other limb muscle strength is 0, the limb muscle tension is high. Tracheal center, bilateral thyroid untouched, symmetric non thoracic deformity, double lung breathes phonic rough, without obvious wet and dry r

28、ales, heart valve auscultation area without obvious abnormal noise.,,輔助檢查：CT示：顱腦術(shù)后改變、腦積水。,,診療計劃：1.查血，尿糞常規(guī)；2.給予恢復腦功能、改善微循環(huán)等藥物治療3.聯(lián)合高壓氧及康復治療。4.嚴密觀察病情變化。,,[1]孟輝,馮華,王憲榮,高伯元,朱剛,林江凱,崔高宇,李飛,張禮均;第三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水與分流術(shù)的療效比較[J]

29、;中華神經(jīng)外科雜志;2003年06期[2]張慶林,劉玉光,宋濤,孫金龍,孫煒,劉延鵬;腦積水外科治療方法的改進與臨床應用[J];中華神經(jīng)外科雜志;2004年02期[3]詹升全!510080,李昭杰!510080,林志俊!510080,許作奎!510080,林曉風!510080,周東!510080,舒航!510080,唐凱!510080;神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水[J];中華神經(jīng)外科雜志;2001年04期[4]鄒慶貴,盧英杰,董春雷,郝亞洲

30、,王清河,周惠茂;用成人腦室-腹腔分流管治療兒童腦積水[J];中華神經(jīng)外科雜志;1998年01期[5]楊宏,梁建民,梁舜堯,胡濱;腦室─腹腔分流治療腦積水首次手術(shù)失敗62例分析[J];廣東醫(yī)學;1998年08期,,[6]姜之全,于振國,孫輝,馬駿,桂松柏;側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥的防治[J];神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生;2003年03期[7] 7姚文剛,趙黎明;腦室-腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥及其治療體會[J];現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志;2002

31、年03期[8]鐘偉斌,胡濱,楊宏;67例側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)修正原因分析[J];廣東醫(yī)學;1999年01期[9] 9劉玉光，朱樹干，張慶林，竇以河，楊淑華;腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥及其防治[J];中華外科雜志;1995年07期[10]王懷甌,泰力,許璟,尹波;影響顱腦外傷手術(shù)預后的危險因素[J];中華創(chuàng)傷雜志;2002年10期[11]吳玉平;方光;于洋;;腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥診治23例分析[J];中國誤診學雜志;2006年18期