highflow臨床實(shí)踐應(yīng)用上海

1、High flow的臨床實(shí)踐應(yīng)用,山東省省級區(qū)域醫(yī)療中心聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科吳鐵軍,20年趨勢–氧療成為近年呼吸治療研究關(guān)注熱點(diǎn),關(guān)于機(jī)械通氣的文獻(xiàn)46102篇關(guān)于氧療的文獻(xiàn)82368篇關(guān)于高流量氧療的文獻(xiàn)412篇，主要集中在2011年以后,每年出版的高流量氧療文獻(xiàn)數(shù),每年被核心期刊引用的高流量氧療引文數(shù),統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源自Thomson Reuters ISI Web of Knowledge平臺,,A低流量給氧系統(tǒng)B高流

2、量給氧系統(tǒng)C儲存式給氧系統(tǒng),吸氣,呼氣,A,B,C,患者吸氣流量,裝置供氧流量,A-低流量給氧系統(tǒng)：患者吸氣的量通常超過裝置所能提供的量，吸入氣中混有空氣，吸入氧濃度降低?；颊呶鼩獾牧髁吭酱?，混入的空氣就越多，患者所獲得的氧氣濃度就越低。,B-高流量給氧系統(tǒng)：所能提供的流量超過患者所需，氧氣濃度可以保持不變。,C-儲存式給氧系統(tǒng)：所儲存的容積量（流量×時(shí)間）基本上等于或大于患者的潮氣量，基本保持較高的氧濃度（>60%）

3、,High flow,高流量氧療（High-flow nasal cannula, HFNC） ——是指通過無需密封的鼻導(dǎo)管直接將一定氧濃度的高流量的空氧混合氣體輸送給患者的一種氧療方式。,精確控制氧濃度的空氧混合裝置精確控制氣體輸送的流量傳感器加溫加濕的濕化水罐與病人端連接的鼻導(dǎo)管,高流量鼻導(dǎo)管氧療實(shí)現(xiàn)方式,,傳統(tǒng)：單獨(dú)使用的“經(jīng)鼻高流量氧療系統(tǒng)”，使用有局限性創(chuàng)新：新一代具備“高流量鼻導(dǎo)管氧療”功能的呼吸

4、機(jī),,氧療功能均集成在呼吸機(jī)上---無需移動(dòng)機(jī)械通氣病人位置，更加方便使用流速和氧濃度的控制和監(jiān)測功能---調(diào)控精度至1%，控制更加精準(zhǔn)和安全可以提供氧療的計(jì)時(shí)和定時(shí)提醒功能---更加安全,呼吸機(jī)氧療的優(yōu)勢,呼吸機(jī)氧療的連接步驟,將過濾器連接在吸氣接口,通過管路將吸氣支路的過濾器與濕化器入口連接,通過帶加熱功能的呼吸管路，將濕化器出口與鼻塞導(dǎo)管相連,呼氣端口不連接管路,請確保鼻塞導(dǎo)管的大小合適且不要堵塞鼻孔在連接病人前，請檢查系統(tǒng)

5、的流速設(shè)置及送氣系統(tǒng)已經(jīng)加溫、加濕,高流量氧療優(yōu)勢,最佳溫度、濕度與鼻塞導(dǎo)管相結(jié)合確保舒適地輸送高流量呼吸氣體患者可繼續(xù)進(jìn)食飲水交談/溝通睡眠,,,,,高流量氧療的生理機(jī)理（效應(yīng)）,,,,,,高流量氧療的生理機(jī)理（效應(yīng)）,,高流量氧療（High-flow nasal cannula, HFNC）,經(jīng)鼻高流量氧療的重要之處在于提供最佳濕度 ——模仿健康成人肺部濕度和溫度（37℃，44mg/L）的環(huán)境，可大大提高

6、病人舒適度并改善治療的耐受性，同時(shí)使粘液纖毛清理功能處于最佳狀態(tài)。 如果沒有達(dá)到基本濕度，如無創(chuàng)通氣所有使用的高壓和高流量會(huì)超過病人自身的的調(diào)節(jié)能力。大量干冷空氣會(huì)導(dǎo)致病人已受損的呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步惡化。,* 最佳濕度：是指粘液纖毛功能得以維持的濕度水平，在最佳條件下（37℃，44mg/L）供氣會(huì)防止粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的水分流失并維持粘液清理功能。,HFNC主動(dòng)加溫加濕的氣道效應(yīng),放射性氣溶膠,,流量影響濕化效果,絕對濕度,,

7、,結(jié)論：濕化高流量氧療和高流量面罩氧療對拔管病人，治療效果同樣有效，但濕化高流量氧療的耐受性明顯比高流量面罩氧療好,,,,Discomfort was assessed by evaluating dryness of thenose, mouth, and throat. The subjects used a large-printnumerical rating scale adapted for use in the ICU

8、 andranging from 0 (no dryness) to 10 (maximum dryness)(Appendix 1 in the supplementary materials).,普通氧療，病人覺得氣體過于干燥而感覺不適,,,,,,結(jié)果：高流速氧療和無創(chuàng)通氣同樣具有良好的效果，而皮膚破損的發(fā)生率更低,,,,窒息感,口腔干燥,舒服,呼吸頻率,氣體交換,,,,,高流量氧療的生理機(jī)理（效應(yīng)）,,高流量氧療與氧濃度,高流

9、量呼吸治療輸出的流量高于病人的最大吸氣流量，以滿足所有吸入氣量的需要(氣體流速≥病人吸氣峰流速)。最大吸氣流量一般相當(dāng)于分鐘通氣量的4-6倍高流量提供的氧混合氣體在輸出時(shí)已經(jīng)按需要的濃度進(jìn)行稀釋，吸入氧濃度不隨病人呼吸狀態(tài)改變，氧濃度可控,高流量氧療與氧濃度,低流量≠低濃度高流量≠高濃度,吸氧濃度（%）= 21+4 X 氧流量（升/分）,,,胸腹矛盾運(yùn)動(dòng),高流速氧療在ICU使用的效果,15分鐘后即出現(xiàn)呼吸頻率和脈氧飽和度的改

10、善1小時(shí)后出現(xiàn)血氧分壓的改善平均使用時(shí)間2.8天，最長不超過7天；沒有發(fā)生獲得性肺炎,,,NHF與面罩吸氧相比：可以提高ICU治療成功率及患者依從性,,,氧合指數(shù)改善,氧飽和度改善,二氧化碳分壓下降,呼吸頻率下降,與文丘里面罩比較,,,拔管后使用高流量氧療，呼吸頻率和心率都出現(xiàn)明顯下降,,,,,高流量氧療的生理機(jī)理（效應(yīng)）,,高流量呼吸治療可以輸送低水平的氣道正壓

11、 Parke R. McGuinness S. 英國麻醉雜志 2009,高流量濕化氧療的生理作用-PEEP,高流量濕化氧療能夠產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓，尤其是呼氣相更為明顯，壓力水平與氣體流量、患者是否張口有密切關(guān)系，女性似乎更為有效,Australian Critical Care (2007) 20, 126—131,,HFNC增加心臟術(shù)后病人呼末肺容量和降低呼吸頻率,A. BJA 2011,與低流量氧療相比，H

12、FNC明顯增加呼末肺阻抗(EELI) 25.6%，增加氣道壓3厘米水柱，呼吸頻率減少3.4次/分,結(jié)論：HFNC能夠通過增加呼氣末肺容量和潮氣量，減少呼吸頻率，改善氧合，特別對BMI高的病人更加受益。,,,,,高流量氧療的生理機(jī)理（效應(yīng)）,,,,每分通氣量=（肺泡通氣量+解剖無效腔氣量）×呼吸頻率,高流量濕化氧療對死腔沖洗作用-基礎(chǔ)研究,J Appl Physiol 118: 1525–1532, 2015,二維gamma照相

13、機(jī)：81mKr-gas,HFNC能夠明顯減少上呼吸道死腔重復(fù)呼吸氣體,高流量濕化氧療對死腔沖洗作用-慢阻肺患者,CHEST 2004; 126:1108–1115,高流量濕化氧療改善氧合，同時(shí)因減少解剖死腔、提高呼吸效率而避免二氧化碳分壓增高，對部分COPD患者具有積極的治療作用,高流量濕化氧療-降低二氧化碳分壓,入組病人：●合并有呼吸衰竭（PaO2<60mmHg, FiO2:21%）●常規(guī)氧療不能有效改善氧合●應(yīng)用Opti

14、flow高流量濕化氧療濕化裝置，具體設(shè)置（FiO2:48%-62%, Flow: 42.3L/min-49.1L/min）,Am J Emerg Med. 2015 Jul 30. pii: S0735-6757(15)00616-6,高流量濕化氧療-降低二氧化碳分壓,,HFNC通過提高呼吸效率、增加呼吸幅度、提高肺泡有效通氣量、減少解剖死腔、同時(shí)PEEP樣作用抵消PEEPi來降低PaCO2,,HFNC顯著降低高碳酸血癥的PaCO2，

15、減少無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的幾率和死亡率.機(jī)制是高流量氣體減少鼻咽部解剖死腔，增加肺泡有效通氣量，改善高碳酸血癥,,濕化高流量呼吸治療臨床文獻(xiàn),,,,NEJM, 2015,累計(jì)插管率（治療失敗率）,一型呼衰，證據(jù)明確，應(yīng)用廣泛,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志述評：高流量鼻導(dǎo)管氧療能夠挽救生命,,適應(yīng)證的選擇,HFNC針對呼吸衰竭的治療目前尚無明確的適應(yīng)證，但是結(jié)合近期的臨床研究，HFNC的適應(yīng)證主要包括：（1）急性低氧性呼吸衰竭，PaO2/FiO2≤3

16、00 mmHg；（2）機(jī)械通氣拔管后的氧療；（3）心臟術(shù)后患者的氧療；（4）免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者；（5）氣管插管前及插管過程中預(yù)充氧的輔助治療；（6）纖維支氣管鏡治療中的氧療；（7）緩解上呼吸道梗阻：阻塞性睡眠呼吸暫停 ；（8）降低呼吸紊亂指數(shù)：急性腦卒中伴有呼吸衰竭。,高流量氧療（HFNC）的局限性,使用在輕中度低氧血癥型呼吸衰竭患者，但是在重度低氧血癥型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用卻沒有被推薦，可能因?yàn)槠洳荒軌虮ＷC足

17、夠的鼻咽部正壓。嚴(yán)重急性呼吸道感染中的應(yīng)用也鮮有報(bào)道。治療方法的不一致：目前的臨床研究使用方式存在差異，如治療時(shí)間、使用流速存在差異。臨床研究建議流速至少大于45 L/min，但是在不同研究中HFNC流速的目標(biāo)也存在差異，從而影響PEEP的水平。 HFNC相關(guān)性肺損傷：目前有一些患兒使用過程中出現(xiàn)相關(guān)性肺損傷的病例報(bào)告，主要為氣胸和縱膈氣腫，機(jī)制是呼吸窘迫導(dǎo)致吸氣跨肺壓增加，進(jìn)而引起肺損傷。因此當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸頻率增快等癥

18、狀，須盡早轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣,,,高流量氧療（HFNC）的局限性,HFNC向有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)：尚不明確。Kang等發(fā)現(xiàn)48 h內(nèi)HFNC治療失敗轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的患者能夠改善其ICU病死率、機(jī)械通氣時(shí)間和脫機(jī)成功率。目前有一些臨床指標(biāo)有助于早期識別HFNC的治療失敗，主要包括：（1）在給予積極液體復(fù)蘇（30 ml/kg）并加用血管活性藥物后，平均動(dòng)脈壓≤65 mmHg；（2）意識狀態(tài)持續(xù)惡化（GCS評分≤12）；（3）呼吸功能持

19、續(xù)惡化，符合以下至少兩條標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率大于40次/min，呼吸窘迫表現(xiàn)無改善，氣道分泌物增加，酸血癥持續(xù)加重，SpO2<90%持續(xù)5 min以上或?qū)ρ醑熜Ч磻?yīng)差。（4）呼吸生理指標(biāo)也有助于早期識別HFNC治療失敗。如指脈氧飽和度與吸氧濃度比值（SpO2/FiO2）除以呼吸頻率即ROX指數(shù)，能夠早期識別HFNC治療失敗的患者，HFNC治療12 h后，ROX指數(shù)大于4.88的患者提示HFNC治療成功可能性大。,,,總之,HFNC有