醫(yī)療照護與長期照護之連結(jié)

1、醫(yī)療照護與長期照護之連結(jié),臺北縣私立雙連安養(yǎng)中心蔡芳文執(zhí)行長2009.05.23,全球高齡化的來臨,選擇國家人口老化曲線圖,資料來源：1. UN Statistics Division , World Population Prospects：The 2002Revision , February 2003. 2.行政院經(jīng)濟建設(shè)委員會，中華民國

2、臺灣民國93年至140年人口推計，95年6月。,我國長照機構(gòu)服務(wù)提供資源,我國長期照護發(fā)展過程,混沌期—1985年以前萌芽期—1986~1993年間 制度建構(gòu)期—1994~1997年間發(fā)展期—1998~2001年福利服務(wù)與產(chǎn)業(yè)化時期—2002~2006年十年長期照護—大溫暖套案/2007~ 國民年金開辨/2008.10.01~

3、 長期照顧保險/長期專法/服務(wù)法規(guī)劃中,2001、2004、2007年連續(xù)三屆榮獲中央與地方評鑑優(yōu)等獎,社會福利願景,回顧與展望《回顧60年自1945~2004年》【60年結(jié)語『政策的福利，多於福利政策。有政策的福利，而無福利政策』】資源之有效運用及財源籌措健全社會福利之組織體系社會安全體系完整之照顧服務(wù)體系家庭功能提昇生活品質(zhì),我國十年長期照顧計劃,中長程規(guī)劃重點：(一)推展失智癥者照

4、顧服務(wù)。(二)研議長期照顧與健保制度之銜接。(三)研擬長期照顧專法及評估以社會保險方式辦理長期照顧可行性。(四)研議與「身心障礙者政策」整合之問題。(五)結(jié)合照顧與住宅，研議多元化的居住服務(wù)。(六)形塑友善失能者的居住與生活環(huán)境，建立互助關(guān)懷的社區(qū)。(七)檢討近程實施結(jié)果並據(jù)以修正。,2007年~,服務(wù)項目特色一覽表 (簡表),日間照顧,失能型日間照顧中心綜合型日間照顧中心,送餐服務(wù),居家護理服務(wù),社區(qū)照顧關(guān)懷據(jù)點,社工

5、人員訪視問安,財團法人臺灣基督長老教會雙連教會附設(shè)臺北縣私立雙連安養(yǎng)中心,溫馨、健康、知識、社區(qū),社團活動～活力健康操,學(xué)習(xí)與成長,長者年齡分析,平均年齡82歲,長者疾病分類統(tǒng)計(前十高),,看診服務(wù),牙醫(yī)看診,家醫(yī)看診,案例--高齡長者發(fā)生意外事件………,已居住機構(gòu)5年多人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)(已有10年)、重聽、失智、使用輔助器行走、排泄可自解情境照顧者發(fā)現(xiàn)15:00照顧服務(wù)員發(fā)現(xiàn)長者已跌坐地上，疑似自行拉下床欄欲下床,故滑落跌坐

6、。護士診視經(jīng)診視發(fā)現(xiàn)右髖骨向外突出,左右不對稱。血壓:149/88,主訴疼痛。聯(lián)絡(luò)家屬15:20聯(lián)絡(luò)家屬,家屬同意將長者送急診就醫(yī)。急診就醫(yī)診斷為髖骨骨折,安排隔天手術(shù)。進行開刀手術(shù)（第一次）,案例--高齡長者發(fā)生意外事件………,女兒來電抱怨並辦理機構(gòu)退住(第8天)女兒說：醫(yī)生口頭表示長者的髖骨骨折應(yīng)已有三週之久…因而家屬對機構(gòu)有許多抱怨。（但照顧服務(wù)員、護理人員均表示不可能，因為這段期間幫長者沐浴都沒有發(fā)現(xiàn)長者右髖骨向

7、外突出、左右不對稱，並且長者也未曾表示疼痛等情形）………….轉(zhuǎn)住呼吸照護病房長者住院期間,機構(gòu)人員持續(xù)（每一至二天）前往探視表達(dá)關(guān)心。(第60天)髖骨開刀處仍有紅腫現(xiàn)象,又進行第二次開刀手街。醫(yī)師表示可能與長者年紀(jì)較大有關(guān)。RCC已快住滿40天,家屬討論是否轉(zhuǎn)院。(第108天)因已脫離呼吸器,故轉(zhuǎn)床。安息(事件過程達(dá)約四個月),從提供服務(wù)角度之省思,醫(yī)療照護對長照資源之投入醫(yī)師看診時段的多與寡增加老人疾病相閡科別的門診

8、工作人員應(yīng)更加小心細(xì)心做判斷(專業(yè)度、警覺性、細(xì)心度…)意外事件導(dǎo)致長者身心靈損失工作人員壓力家屬抱怨成本增加醫(yī)、病、重要關(guān)係人之多向溝通參與者：醫(yī)療人員、病人、重要關(guān)係人 (家屬、照顧者、機構(gòu)等等重要第三者)從醫(yī)病關(guān)係的二元溝通變成三元(多元)溝通診斷的真相vs推測、疑似陳述事實vs表達(dá)意見理解vs誤解,醫(yī)療與照護連結(jié)問題,長者接受醫(yī)療處置後，急性情況未見改善，常需要反覆回診醫(yī)療與照護模式銜接問題採取積極

9、治療或是安寧療護，醫(yī)療與照護應(yīng)當(dāng)一致機構(gòu)照護記錄「健康手冊」可作為醫(yī)師診斷之參考陪診人員專業(yè)知識不足，不一定能百分之百傳達(dá)就醫(yī)情形常依照過去對長照機構(gòu)的刻板印象做診斷如皮膚過敏->很輕易的就以”疑似疥瘡”診斷導(dǎo)致而來的後續(xù)一連串照護麻煩之程序?qū)﹂L者與家屬影響極大醫(yī)師來機構(gòu)探望長者,長照機構(gòu)意外事件,,背景,臺灣65歲以上老年人死亡原因事故傷害是第7位(衛(wèi)生署,2007)跌倒是事故傷害的第二大原因(邱淑媞、曹昭懿、

10、王榮德，1993) 跌倒發(fā)生率臺灣社區(qū)老人跌倒發(fā)生率：20.5%(蔡益堅、葉純志、藍(lán)祚運、張文瓊、曾德運，2007) 美國預(yù)計每年約有33%老人會跌倒(CDC,2006) 所有年齡層中，老年人因跌倒死亡率最高(蔡益堅等，2007) 隨著年歲增高，跌倒傷害程度越大，增加罹病率及死亡率(蔡益堅等，2007) 跌倒致死事件，有2/3是可以避免的(Rubenstein & Robbins, 1984),跌倒危險因子,,,,環(huán)

11、境因素(Environmental),,,,外因性(Extrinsic),,,,內(nèi)因性(Intrinsic),肌肉無力跌倒病史步態(tài)不穩(wěn)視覺障礙關(guān)節(jié)炎憂鬱認(rèn)知障礙年齡,用藥跌倒前活動移位衣著輔具,環(huán)境明亮度地面濕滑與 平整度階梯床邊護欄床緣高度障礙物便盆椅約束帶,(Raz & Bareticch, 1987; Susston, Standen & Wallace, 1994),

12、跌倒多非單一因素導(dǎo)致,研究方法與材料,回溯性研究方法研究對象：安養(yǎng)護(綜合型)機構(gòu)共366位老人安養(yǎng)長者212位養(yǎng)護長者154位研究材料：2007年跌倒意外事件報告單,意外事件類別,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),基本特性分析,,,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),基本特性分析(con’t),,,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),重複跌倒,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008)

13、,跌倒因素,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),跌倒傷害級數(shù),,1級:擦傷、挫傷、不需縫合的小撕裂傷2級：扭傷、大或深的撕裂傷3級：骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)的改變,,跌倒傷害率 65.0%,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),跌倒傷害,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),跌倒時間,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),,跌倒地點,,,資料整理：蔡芳文、廖怡萍、黃佩蕓(2008),,

14、綜合跌倒分析結(jié)果，擬出改善措施跌倒時間以清晨3~6點發(fā)生率最高、跌倒地點室內(nèi)及床旁最多、跌倒因素以下肢無力、輔具、藥物作用。因此改變照護模式、加強衛(wèi)教及藥物調(diào)整、健康促進介入、生理及生命徵象評估與監(jiān)測、輔具使用定期評估。員工工作執(zhí)掌強化老人跌倒防護未來科技運用輔助意外事件報告單重新修定，使資料收集更為完善明確，更真實反應(yīng)實際情形，加強員工與相關(guān)人員的照護宣導(dǎo)。,長期照護資源發(fā)展,價值(Value) 接受照顧是失能者的

15、權(quán)益原則(Principle) 普及性(Universal) 不論在哪裡都可獲得品質(zhì)可信靠的(Reliable)不論由誰提供品質(zhì)都是一樣的,長期照護-保險與人才培育,人才培育之規(guī)劃建議加強培育課程，在養(yǎng)成教育中普遍開設(shè)老人或長期照護相關(guān)之課程養(yǎng)成教育及在職課程應(yīng)加強老人醫(yī)學(xué)、老人基礎(chǔ)護理學(xué)、老人心理學(xué)…等長期照護相關(guān)之課程提供由急性照護體系進入長期照護的教育訓(xùn)練,長期照護人力發(fā)展,個案(照顧)管理師照顧

16、服務(wù)員/生活服務(wù)員/生活管理員行政人員護理人員治療師(物理治療師/職能治療師)社工人員或社工師臨床心理師營養(yǎng)師特約醫(yī)師其他,參考文獻,邱淑媞、曹昭懿、王榮德 (1993)。1974-90年間臺灣地區(qū)老年人口意外災(zāi)害死亡率及潛在生命損失之分析。中華衛(wèi)誌，12(4)，405-411。蔡益堅、葉純志、藍(lán)祚運、張文瓊、曾德運 (2007)。1999年與2005年臺灣地區(qū)老人跌倒?fàn)顩r之比較-2005年國民健康訪問暨藥物濫用調(diào)查結(jié)

17、果。國家衛(wèi)生研究院電子報，第198期。陳惠姿 、莊秀美 、許銘仁、翟文英、蔡芳文、蔡誾誾、鄭若瑟、鄧世雄(2009)。長期照護保險法制-服務(wù)提供及服務(wù)人力之評估。經(jīng)建會。未出版。CDC. Fatalities and injuries from falls among older adults-United States, 1993-2003 and 2001-2005. MMWR. 2006;55:1222-1224.Ruben