六產前保健

1、第六章,產前保健,首先了解以下幾個定義：,圍生醫(yī)學（圍產醫(yī)學）：是研究在圍生期內加強對圍生兒及孕產婦衛(wèi)生保健的一門科學，對降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。圍生期：指產前、產時和產后的一段時期。這一段時期孕產婦要經歷妊娠期、分娩期和產褥期3個階段，胎兒要經歷受精、細胞分裂、繁殖、發(fā)育，直至出生開始獨立生活的過程。,圍生期的規(guī)定有4種：,圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產后

2、1周圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周（即胎兒體重≥500g或身長≥25cm）至產后4周圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產后4周圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產后1周,第一節(jié) 孕婦監(jiān)護與管理,一、孕婦監(jiān)護,（一）產前檢查的時間,應從早孕開始于妊娠20~36周每4周檢查一次妊娠36周以后每周檢查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再行產前檢查9次。高危孕婦應酌情增加產檢次數。,（二）首次產前檢查,病史：年齡，職業(yè)，推

3、算預產期，月經史及孕產史，既往史及手術史，本次妊娠過程，家族史，丈夫健康狀況全身檢查產科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門指診,腹部檢查,視診觸診：宮高、腹圍 四步觸診聽診,骨盆測量有內測量和外測量兩種,骨盆外測量髂棘間徑23~26cm髂嵴間徑25~28cm骶恥外徑18~20cm坐骨結節(jié)間徑8.5~9.5cm出口后矢狀徑8~9cm恥骨弓角度90。,骨盆內測量,對角徑：恥骨聯合下緣到骶岬上緣的距離，正常值為1

4、2.5~13cm坐骨棘間徑：兩坐骨棘間的距離，正常值為10cm坐骨切跡寬度：即骶棘韌帶寬度，能容3橫指（5.5~6cm）,,陰道檢查肛門指診：了解胎先露部、骶骨彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關節(jié)活動度繪制妊娠圖，觀察其動態(tài)變化，以及早發(fā)現孕婦和胎兒的異常情況,輔助檢查,除常規(guī)檢查血尿常規(guī)外，根據情況作下列檢查：有妊娠合并癥需進行肝功能、血生化、電解質、胸透、心電圖、肝炎抗體等檢查胎位、胎心不清者可行B超檢查對有死胎

5、、死產、畸胎史和患遺傳性疾病的孕婦，應檢測AFP、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析,（三）復診產前檢查,了解前次檢查后有無特殊情況出現，檢查后予相應治療測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，復查尿蛋白復查胎位胎心，注意胎兒大小，必要時B超檢查孕婦健康宣教，預約下次復診日期,二、孕婦管理,根據衛(wèi)生部要求，國內已實行孕產期系統保健的三級管理，推廣使用孕產婦系統保健手冊，著重對高危妊娠（在孕期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎

6、兒及新生兒或導致難產者）進行篩查、監(jiān)護和管理。1、實行孕產期系統保健的三級管理。2、使用孕產婦系統保健手冊，以加強對孕產婦的系統管理，提高產科質量，降低“三率”（孕產婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率）。3、對高危妊娠進行篩查、監(jiān)護和管理，提高高危妊娠的“三率”（高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率），是提高產科質量的關鍵。,第二節(jié) 評估胎兒健康的技術,一、胎兒宮內情況的監(jiān)護 胎兒宮內情況的監(jiān)護，包括確定是

7、否為高危兒和胎兒宮內情況的監(jiān)護。,確定是否為高危兒,孕齡＜37或≥42周出生體重＜2500g大于孕齡兒出生后1分鐘內Apgar評分≤3分產時感染高危產婦的新生兒手術產兒新生兒的兄姐有新生兒期死亡,胎兒宮內情況的監(jiān)護,妊娠早期：婦科檢查，超聲檢查，多普勒聽胎心妊娠中期：測量宮高、腹圍，監(jiān)測胎心及雙頂徑妊娠晚期：定期產前檢查了解胎兒大小，判定胎位、胎盤位置、胎盤成熟度，胎動計數，羊膜鏡檢查，胎兒心電圖監(jiān)測，電子監(jiān)測,胎心率

8、的監(jiān)測,胎心率監(jiān)測可記錄胎心率基線和胎心率一過性變化。胎心率基線正常為120~160次∕分，胎心率基線變異即基線擺動，包括擺動幅度和擺動頻率，振幅變動正常范圍為10~25bpm，擺動頻率正常為≥6次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現?；€變平，即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力喪失。胎心率一過性變化：指受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數十秒后又恢復到基線水平，是判斷胎兒安危

9、的重要指標。,胎心率一過性變化,加速：指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間＞15秒，是胎兒良好的表現。減速：指隨宮縮出現的短暫性胎心率減慢，分三類：早期減速：胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，胎心率曲線最低點與宮縮曲線頂點相一致,子宮收縮后即恢復正常，下降幅度＜50bpm，恢復快，是宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時減少的表現。變異減速：胎心率減速與宮縮無固定關系，下降幅度大，持續(xù)時間長短不一，恢復迅速，是因為宮縮

10、時臍帶受壓興奮迷走神經所致。晚期減速：胎心率下降的起點常落后與宮縮曲線上升的起點，時間相差30~60秒，下降幅度＜ 50bpm， 恢復所需時間長，是胎兒缺氧的表現,預測胎兒宮內儲備能力,無應激實驗（NST）：在無宮縮、無外界負荷刺激情況下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。一般認為20分鐘內至少有3次以上的胎動伴胎心率加速15bpm，持續(xù)時間15秒為正常，稱有反應型。若胎動數與胎心率加速數少于前述情況或胎動時無胎心率加速為無反應型。

11、縮宮素激惹實驗（OCT）：又稱宮縮應激實驗（CST），原理為用縮宮素誘導宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率變化。若多次宮縮后連續(xù)重復出現晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無胎心率增快，為OCT陽性，提示胎盤功能減退。若胎心率基線有變異或胎動后胎心率加快，無晚期減速，為OCT陰性，提示胎盤功能良好，一周內無胎兒死亡的危險。,胎兒生物物理監(jiān)測,是綜合胎心電子監(jiān)護及B超所示某些生理活動，包括胎兒呼吸運動，胎動，肌張力，羊水量以判斷胎兒有無急慢性

12、缺氧的一種產前監(jiān)測方法。Manning評分法，10分提示無急慢性缺氧；8分，可能有急或慢性缺氧；6分，可疑有急慢性缺氧；4分，有急或慢性缺氧，2分有急性伴慢性缺氧；0分有急慢性缺氧,二、胎盤功能檢查,胎動尿E3：＞15mg為正常，10~15mg為警戒，＜10mg為危險。E／C： ＞ 15為正常，10~15為警戒，＜10為危險。血清人胎盤升乳素（HPL）：4~11mg ／ L，若＜4mg ／ L或突然降低50%，提示胎盤功能低下。

13、OCT，若NST無反應型須作該檢查，檢查陽性提示胎盤功能減退。陰道脫落細胞檢查：舟狀細胞成堆，無表層細胞，嗜伊紅細胞指數＜10%，致密核少者，為胎盤功能良好；舟狀細胞極少或消失，外底層細胞出現，＞10%，致密核多者，為胎盤功能減退。B超行胎兒生物物理監(jiān)測,三、胎兒成熟度檢查,正確推算預產期測量宮高及腹圍：胎兒體重=宮高*腹圍+200B超測胎頭雙頂徑＞8.5cm，提示胎兒成熟檢測羊水卵磷脂鞘磷脂比（L／S）﹥2，提示胎兒肺成熟

14、監(jiān)測羊水肌酐值，≥176.8ūmol／L提示胎兒腎成熟監(jiān)測羊水膽紅素類物質，﹤0.02，提示胎兒肝成熟監(jiān)測羊水淀粉酶值，≥450U／L，提示胎兒唾液腺成熟監(jiān)測羊水含脂肪細胞出現率，達20%，提示胎兒皮膚成熟,四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內診斷,妊娠早期取絨毛或中期（16~20周）抽取羊水進行染色體核型分析。B超排除畸形兒，測定羊水中AFP診斷開放性神經管缺陷畸形。抽羊水測定酶診斷胎兒代謝缺陷病。抽取孕婦外周血提取胎兒細胞