危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄

1、,,危重癥患者的評(píng)估與觀察記錄,,主,要,1,2,3,4,5,6,護(hù)理評(píng)估的概念目的,護(hù)理評(píng)估內(nèi)容,護(hù)理評(píng)估方法,危重患者評(píng)估,常見(jiàn)危重癥處理,護(hù)理記錄,內(nèi),容,護(hù)理評(píng)估概念,護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具,,找出患者正常或異常征象提出問(wèn)題,細(xì)致的觀察,系統(tǒng)的檢查,護(hù)理評(píng)估的目的,1、為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)2、驗(yàn)證護(hù)理效果3、提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的自我評(píng)價(jià)、同事、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部的評(píng)價(jià)等，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和方

2、法，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。4、積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理人員通過(guò)護(hù)理評(píng)估記錄，可積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為護(hù)理研究和發(fā)展護(hù)理理論提供資料。,護(hù)理評(píng)估內(nèi)容,,,,,,,,,生命體征,病情,?？谱o(hù)理,對(duì)癥處理,治療效果,管道,環(huán)境安全,心理,護(hù)理評(píng)估,注意輕重緩急,護(hù)理評(píng)估的方法,,直接評(píng)估,,,,,間接評(píng)估,護(hù)理評(píng)估的方法,,,問(wèn),,觸,,嗅,,叩,,視,01,,聽(tīng),02,04,05,06,03,,,,,直接評(píng)估,間接評(píng)估法,,,,,01

3、,02,03,04,,,,監(jiān)護(hù)儀,治療儀器,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)資料,危重患者評(píng)估,入科前評(píng)估 入科時(shí)評(píng)估 病情變化時(shí)評(píng)估,危重患者評(píng)估,入科前評(píng)估,,,,接到患者準(zhǔn)備入科的通知,,了解患者來(lái)源、入室的原因、基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器,,根據(jù)病情備物：心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧用物、急救用物、藥品等,危重患者評(píng)估,入科前評(píng)估,急診科打電話說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者，請(qǐng)問(wèn)你如何溝通？,情景,危重患者的評(píng)估,入科時(shí)評(píng)估,

4、患者，男，58歲，神志不清6h入院，急診CT示大面積腦梗塞，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射遲鈍。鼾聲呼吸，血氧飽和度88%，血壓195/110mmHg。,簡(jiǎn)要病史,危重患者評(píng)估,入科室時(shí)評(píng)估遵循A-B-C-D-E順序系統(tǒng)A--氣道評(píng)估B--呼吸評(píng)估C--循環(huán)評(píng)估D--神經(jīng)損傷情況E--全身檢查,危重患者評(píng)估,入科時(shí)評(píng)估 評(píng)估的主要內(nèi)容包括氣道的完整性、呼吸和循環(huán)狀況、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)價(jià)。上述部分中的任何問(wèn)

5、題均要立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。,危重患者的評(píng)估,入科時(shí)評(píng)估氣道 評(píng)估氣道完整性非常重要。需要通過(guò)視診、聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道是否梗阻。 視診時(shí)還要注意心動(dòng)過(guò)速、呼吸頻率、大汗、三凹征等。,危重患者評(píng)估,入科時(shí)評(píng)估氣道聽(tīng)診時(shí)需要注意有無(wú)喘鳴音。注意：1、氣道嚴(yán)重阻塞病人可沒(méi)有喘鳴音2、SPO2正常不能排除氣道阻塞3、高碳酸血癥及其導(dǎo)致的意識(shí)變化提示失代償4、心動(dòng)過(guò)緩提示很快發(fā)生呼吸心跳停止,思考,如果存在氣道堵塞，應(yīng)采取

6、哪些措施？,危重患者的護(hù)理評(píng)估,入科時(shí)評(píng)估呼吸 脈搏氧飽和度雖然是床旁常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但是，呼吸進(jìn)入異常晚期時(shí)氧飽和度才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒(méi)有氧合障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素如代謝性酸中毒或全身性感染。,危重患者護(hù)理評(píng)估,入科時(shí)評(píng)估循環(huán) 對(duì)循環(huán)狀態(tài)的初始評(píng)估不僅應(yīng)重視血壓，二更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機(jī)制的影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。,危重患者護(hù)理評(píng)估,入科時(shí)評(píng)估--循環(huán) 組織

7、灌注不足的表現(xiàn)包括意識(shí)狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細(xì)血管再充盈差及少尿。一旦患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒(méi)有血壓下降，仍提示患者病情危重。通過(guò)心率，肢端溫度及中心靜脈壓，可以對(duì)休克種類作出初步判斷。,危重患者評(píng)估,入科時(shí)評(píng)估--神經(jīng)損傷程度 是否有呼喚反應(yīng)、意識(shí)、對(duì)疼痛有無(wú)應(yīng)答、Glasgow評(píng)分等。 意識(shí)狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗盡或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,危重患者評(píng)估,入科時(shí)評(píng)估全身檢查 脫去患者全身衣服，或查找受

8、損部位，如有頸椎或脊椎損傷時(shí)，注意制動(dòng)。,危重患者評(píng)估,患者留置經(jīng)口氣管插管12h后，出 現(xiàn)以下情況，你護(hù)理該患者，應(yīng)該 怎么做？ 尿量連續(xù)2h＜15ml 患者排出約600ml血性大便 呼吸機(jī)高壓報(bào)警,病情變化時(shí)評(píng)估,情景,危重患者評(píng)估,病情變化時(shí)評(píng)估 當(dāng)病人出現(xiàn)病情變化時(shí)，先解決最危急狀況。,ONE,TWO,THREE,FOUR,急性腎功能衰竭,腦復(fù)蘇,休克,有效清理呼吸道,危重患者評(píng)估,FIVE,各種實(shí)驗(yàn)室檢

9、查,提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn),血壓 SBP＜90或MAP＜70mmHg 心率 HR＞150或＜50bpm 呼吸 R ＞30或＜8次/min 清醒程度 GCS ＜12分 少尿 尿量＜0.5ml/Kg/min 血Na ＜120或＞150mmol/L 血K ＜2.5或＞6mmol/L 血碳酸氫跟 ＜ 18mmol/L,常見(jiàn)危重癥處理,A.窒息及

10、呼吸困難(常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R道梗阻）B.大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml)C.C1.心悸 C2.昏迷D.正在發(fā)生的死亡,常見(jiàn)危重癥處理,A.呼吸困難 --端坐臥位 --立即開(kāi)放氣道 --給予有效吸氧,B.大出血 --立即徹底止血 --快速建立多路有效靜脈通路 --快速補(bǔ)液擴(kuò)容,常見(jiàn)危重癥處理,C1 --端坐臥位 --有效吸氧 --建立有效靜脈通路,C2 --開(kāi)放氣道

11、 --有效吸氧 --建立有效靜脈通路,常見(jiàn)危重癥處理,D.瀕死狀態(tài) --立即呼救、仰臥位 --盡快徒手心肺復(fù)蘇 --電擊除顫+復(fù)蘇藥物,常見(jiàn)危重癥處理,最基本的五項(xiàng)急救首要措施 ---適用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道—保持呼吸道通暢（3）有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路—應(yīng)暢通可靠（5）糾正水電解質(zhì)酸堿失衡—酌情靜脈輸液（可多選平衡鹽液和糖水）,小結(jié),危重病人病

12、情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過(guò)正確的判斷和處理而被得以挽救,在一定程度上提高了護(hù)理安全性。,有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀!,危重患者的 病情記錄,危重患者的病情記錄,危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。 及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。,及時(shí),護(hù)理記錄必須及

13、時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。 搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,準(zhǔn)確,記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，尤其對(duì)患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽(tīng)到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。,如：護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切

14、術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過(guò)程，未見(jiàn)到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。,完整,如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救

15、，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等,完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。,簡(jiǎn)要,記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修飾,如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。,