解析“見肝之病-知肝傳脾-當先實脾”

1、解析見肝之病解析見肝之病知肝傳脾知肝傳脾當先實脾當先實脾范鐵兵高俊峰中國中醫(yī)科學院《金匱要略》書中引用這樣一段話：“（第一段）問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾王不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。（第二段）夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛（我血燥而洪，壅于上焦，充斥于肺），則傷肺

2、；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛（我肝陽亢）。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之?！蔽易ⅲ喝缂卓簽楦螌嵅?，傳脾表現為“風消土”（沙漠化，風化土石）；肝炎為肝虛病，傳脾表現為“木不活土”（脾氣不行，黃疸肝炎?！簞t害，承乃制’，今肝氣不能夠承于脾土之下，則土亢而為害，土黃彌漫）。對于本條之“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾“，多數醫(yī)家以五行相乘相克理論來解釋。筆者認為此種說法尚不全面，不能揭示其內在本質，

3、難以正確指導臨床，故略陳己見，懇請同道斧正。從醫(yī)學源流角度來理解：其理論來源于兩個觀點，一是《素問四氣調神大論》“圣人不治已病治未病“，即未病先防的觀點。二是《素問玉機真臟論》說：“肝受氣于心，傳之于脾?！啊峨y經七十七難》說：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪“，即已病防傳的觀點。從整體觀念角度來理解：人體是一個有機的整體，是以五臟為中心，配以六腑，通過經絡系統(tǒng)“內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)“的作用實現的。

4、在生理情況下，五臟相互資生、相互制約，以維持人體的正常生命活動；在病理情況下，五臟病邪相互影響、互相傳變。因此，當一臟發(fā)病后，治療必須照顧整體，即在治療本臟病變的同時應積極調治其他臟腑，以防止疾病的傳變。從臟腑學說角度來理解：生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主動；脾居中州，主運化水谷，有生血統(tǒng)血之能。肝對脾運化功能的正常與否起著極為重要的作用，同時與脾的升清有密切關系。正如張錫純所云：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中......

5、為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴之熟腐。肝脾者相助為理之臟也?！案螢閯偱K，體陰而用陽，肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)，才能使疏泄功能正常運行，而不致疏泄太過。如葉天士指出：“木能疏土而脾滯以行?！傲硗?，脾運健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權，則肝有所藏。病理上肝失疏泄就會影響脾的運化功能，從而出現“肝脾不和“的病理表現，可見精神抑郁、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等癥；若脾虛氣血生化無源或脾不統(tǒng)血，失血過多，可導致肝血不足。因此肝脾在生理病理

6、上是相互聯系、密不可分的。從五行學說角度來理解：《素問玉機真臟論》說：“五臟相通，移皆有次?！斑@就是說五臟之間疾病的傳變是有一定規(guī)律的，即“五臟有病則各傳其所勝“。在五行學說中存在相生、相克、相乘、相侮關系。《素問五運行大論》說：“氣有余，則制己所勝而侮認為注意調理脾胃，此乃“有胃氣有生也”。在臨床上要講求治病求本，首辨邪正虛實。慢性病毒性肝炎的治療慢性病毒性肝炎的治療扶正祛邪，調理氣血。慢肝多以正氣虛（包括肝、脾、腎、氣血、津液）為矛

7、盾的主要方面，開始是由于濕熱之邪纏綿羈留損傷正氣，造成“因病而虛”，逐步形成臟腑氣血功能失調和機體防御能力減弱，以致正不抗邪，招致濕熱內侵，造成“因虛而病”。調理肝脾腎，中州要當先：關幼波對慢肝辨證施治，基本上是以臟腑、氣血論治為原則，且以扶正治其本，祛除余邪治其標。治療中注意調理中州，稍佐祛邪，使之濕熱余邪無處藏身，更無由以生。若濕從寒化，以致脾腎陽虛，中氣不運，當以健脾助陽，溫化寒濕，仍以調理中州為要。早期肝硬化的治療早期肝硬化的治

8、療對于早期肝硬化（肝硬化代償期）之病機，氣虛血滯是早期肝硬化之本，濕熱毒邪稽留血分是標。所以在治療上，應以補氣活血，養(yǎng)血柔肝為基礎，以益氣健脾養(yǎng)血治中州為關鍵，中州運化，后天得養(yǎng)，水谷充沛，五臟六腑得充。繼而養(yǎng)血柔肝，肝臟陰血充盈，則堅自消而得柔潤，功能始恢復。在治療中重視健脾化痰，兼以清除余邪。在肝硬化晚期（肝硬化失代償期）階段，關幼波認為，本病有痰血瘀阻、腹水等邪實的一面，又有肝脾腎虛損、氣血大虧的一面。虛中夾實，實中夾虛，虛實夾雜

9、。其正虛為本，邪實為標。因此，在治療上以扶正為本，逐水為標，以扶正為常法，逐水為權變。水的代謝，因“其源在脾”，故要在中焦上下功夫。氣為血帥，氣旺血生，氣帥血行，惡血久蓄，正氣大傷，血失其帥。故應補氣扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以軟堅柔肝之品，以求全面之效。見水不治水，見血不治血，氣旺中州運，無形勝有形，健運脾胃，以無形之氣而勝有形之水、血。治療肝硬化腹水的基本方：生黃芪50克，當歸10克，白術10克，茵陳30克，杏仁10克

10、，橘紅10克，茯苓30克，赤芍15克，白芍15克，澤蘭20克，香附10克，藕節(jié)10克，車前子15克，木瓜10克，厚樸15克，生姜3克，大腹皮10克，丹參15克。方中以當歸補血湯為君，二芍、澤蘭、丹參、香附、藕節(jié)佐之。君藥中重用生黃芪，補氣扶正以帥血行，更能走皮膚之濕而消腫，可重用30克～150克，無任何副作用。二芍味酸入肝，涼血活血，為緩急止痛養(yǎng)肝之要藥。丹參功同四物，能養(yǎng)能行。澤蘭善通肝脾之血脈，活血不傷正，養(yǎng)血不滋膩，胎前產后均可應

11、用，藥力在中焦，橫向運行，與桃仁、紅花不同。香附、藕節(jié)為血中氣藥，氣血兼行，藕節(jié)還兼有開胃之長。臣藥白術、茯苓健脾運濕，以杏仁、橘紅、木瓜、厚樸、腹皮、茵陳、車前子為佐。杏仁、橘紅辛開苦降，醒脾開胃，通利三焦，化痰和中。木瓜味酸，調胃不上脾，舒肝不傷氣，柔肝止痛，為調和肝胃之要藥。厚樸、腹皮行氣利水而消脹。茵陳、車前子清熱祛濕，利水消腫而不傷陰，有黃疸無黃疸均可使用，少佐生姜辛溫醒脾，為方中之使藥。此方藥性力求平和，無峻猛之品，立意于“