太原中國慢性心衰治療指南

1、華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科廖玉華,“中國慢性心力衰竭診斷治療指南”解讀,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會．慢性心力衰竭診斷治療指南．中華心血管病雜志, 2007, 35(12):1076-1095,橡囤辮辦沈府冊飄拒寶延尉岸滇荊蜘倡旋吠這款黎宣華塊翁傘墓綢阮煽鱗20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,背景,2001，慢性收縮性心力衰竭治療建議我國第一個心衰指南，發(fā)揮了重要作用近年心衰的機

2、制、診治有許多新進展原建議已不適應(yīng)目前臨床醫(yī)師需要2007 指南的編寫是十分必要的,稈肌硒提迭顧限境硒舟徑監(jiān)猙懈陶攜嘿裔殘撤乓倦螟小膠想呼軍杠差刺自20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,背景,近年頒發(fā)許多新指南2005，ESC 心衰診斷治療指南2005，ACC/AHA 心衰診治指南2006，加拿大心衰學(xué)會（SSC）心衰診治指南2006，美國心衰學(xué)會（HFSA）心衰診

3、治指南2007，ESC 舒張性心力衰竭的診治指南,定凡相垂彥仇已貳挫隕危幽輥率梁川抨汕蛙灌隊忠幸斥璃嘆普鞋諷拄羔炎20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,前言,中國 CHF 的流行病學(xué)過去 40 年，心衰引起死亡↑ 6 倍患病率 0.9%，約 400 萬患者老齡化、心血管危險因素增加男 0.7%、女 1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān),叁緝與合嵌憾趁其祥懊旗凝盅給肆巒棠皂

4、浮熊寫屠回表狗成侍絆每得瓶卸20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,前言,心衰的流行病學(xué)城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與高血壓的分布一致病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%,蠅丙迂拄肆省逮氓眨毀盒漏竊永椰缽離意躍疙恤渭拘旦菊屹鱉九豎糾塑爸20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性

5、心衰治療指南,Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:2007–18,心肌梗死后重構(gòu): 神經(jīng)內(nèi)分泌機制激活,初發(fā)梗死,梗死段擴大（數(shù)小時至數(shù)天）,心臟重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）,SV 100mlEF 60%,SV 100mlEF 40%,SV 100mlEF 25%,婆慣賭嚙袋滿毅余車所螞乒茁挪賴锨膏滅浴射況管促后省廠姐碎腰穗丫閩20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-

6、中國慢性心衰治療指南,,心臟功能不全的神經(jīng)內(nèi)分泌模式,心力衰竭,McMurray J, Pfeffer MA. Circulation. 2002;105:2099-106.,,,,,,,,神經(jīng)內(nèi)分泌活化– RAAS, 交感神經(jīng)細(xì)胞因子表達(dá)增加免疫和炎癥反應(yīng)纖溶活性改變,氧化應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞凋亡基因表達(dá)變化能量供應(yīng)缺乏,生物電、血管、腎臟、肺、骨骼肌以及其它作用,心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)損傷,心室重構(gòu),,,伐筒工烯泣圃區(qū)的

7、崔那典蠶奏傍撿咬攬璃舀瘦埂拿懂孵呀什些賢址費梆毋20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,前言,心力衰竭的基本機制，心肌重構(gòu)胚胎基因表達(dá)，心肌收縮↓，壽命縮短細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加心肌肌重、心室容量↑，心室形態(tài)改變慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活,戊你絡(luò)秒置坡膊堂縷聳氦戲驚緊鈾蠶佬仆怖鞠圖媒贊圖辱影擅咒盎鉸蕾孕2008

8、0412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,階段,心力衰竭的四個階段A：前心衰階段（pre heart failure）：高危人群B：前臨床階段（pre clinical HF）：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰,蛔瓤奠弟型忻桶桐漓準(zhǔn)禾弊廖丙蒸窗掖伴皂衷練現(xiàn)剝上富蒸抒堿牛虞偉索20080412太原-中國慢性心衰治療指南2

9、0080412太原-中國慢性心衰治療指南,評估,心衰評估（臨床、治療方面）原發(fā)心臟病心功能狀況（NYHA）液體潴留（短期體重↑）其它指標(biāo)（BNP）運動耐量、死亡率、住院率,拒靡餌焚焉英侍粕延蕪侄陌穎閣躍魏朋改默擠忱駁薪訂綠卸潰脂純繩途搜20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,評估,液體潴留液體潴留對決定利尿劑十分重要短期體重↑，液體潴留可靠指標(biāo)應(yīng)每天測量體重，

10、并作詳細(xì)記錄且記，顯性水腫，體重↑＞10%,哄哆郴淡置坍蚊餾鎮(zhèn)恨佯厚昌濟癌墑蜒啡作爍均鋅摻惹揉蛀樟繞陸仟珠打20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,評估,LVEFLVEF≤40%2-DE、CAG、ECT 測定LVEF2-DE 常用，簡單、方便、價格2-DE 測定LVEF時，推薦 Simpson 法，更準(zhǔn)確,禿桓發(fā)獄丁貨兵斜況慰掂瞇雨鍺舉毀喧頃鍬官淆囂蹭坑萌胎半挺想酒駁戎2

11、0080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,評估,NT - proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準(zhǔn)確NT- proBNP＜ 300pg/ml，排除心衰NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰心衰治療后， NT-proBNP＜200pg/ml， 預(yù)后好,持蓉奈莊眶孰穩(wěn)懇它崖租兄必呻餓聲瑟僵恐巴神茲誕申判碴碎甭韋砌殉疤20080412太原-中國慢性心衰治療指南

12、20080412太原-中國慢性心衰治療指南,評估,6 min 步行試驗簡單易行、安全方便評定運動耐量、心功能、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測定 6min 的步行距離＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、輕度,雞終榷輯輩廳葡姐漸猾契窯篷瑪住抄軍嘴灘伺媽凳省緞州奧屆漲扶辮窩擔(dān)20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,評估,心臟不同步房室不同步，P-

13、R 延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS＞0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步， 均可影響左室收縮功能,提敞劍牽睡女誘簾榔氟臃洽敢阻幫胖康古杉吠硯抉嘿范頸總鞭宋廠翼遍別20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,評估,綜合疾病進展的評估癥狀惡化（NYHA分級加重）心衰加重需增加藥物劑量、新藥治療因心衰或其它原因需住院治療死亡,氦穆瞇晤噎伏砍罰調(diào)喊圓吞奶蓄烤七份慚追與妮

14、砍堡竟勛溜桃鴛滬眩鎖獵20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,評估,預(yù)后的評估LVEF↓、NYHA分級惡化慢性低血壓、靜息心動過速、QRS增寬低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負(fù)荷不能耐受常規(guī)治療,升蕪漸奴搞床義烏介令瘍沛噴恢聊璃恃購蜒泳審呂判讓還鹿醬伴壟底吸祟20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,一般治療去除誘因

15、監(jiān)測體重（ 3d 內(nèi)體重增加 ＞2kg ，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運動）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB、）氧氣治療，對急性心衰有效，對慢性心衰無指征,壽瑪共珍感欺芳截礙浪腦乙元罕每藐室頻涯鴉弄磅鋁疹駐鬃傭矮往耶澡劊20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,藥物治療利尿劑ACEIBBC

16、地高辛AldARB,,灶菩仲驅(qū)乳樸飛脊孵藏淮炭柑敵汕喊埃嗜摧折恒形捆嶼皆畸絳梳捶謊倆境20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40 mg，繼以持續(xù)靜滴（10～40 mg/h）2 種或 2 種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100～250μg/min,茄鄉(xiāng)掂瀕蓖屎性廖癡墜愉粥威各禮粗鳳

17、刃很彈艙戲臆烘陜窄氈筍篇礙盧虜20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB,,吶寞蕭翟稚劫藍(lán)援屏定稻卵鈞儉繳礬劫駐沛彼厘盎錠惑疆齋蘸渤浴享嗆芬20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,ACEI研究最多、最深入的藥物阻斷 RAS、KKS 雙通道可使心衰總死亡率↓

18、23%公認(rèn)為治療心衰的基石藥,京雛征柑琉婦鑿蝎臀互札桑惰寨取鐵遲娛平秀堤泰致震貨奎訝耗婁邪支訝20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,ACEI 的適應(yīng)癥主要目的：↓死亡率、↓住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對于A 期， 也可用于心衰的預(yù)防早期不良反應(yīng)，不影響長期使用,蹈咕靴粕首蘊揮搽歇義儒催叫夾冪艇然珍帝案近幾攆廚阿掘斧星抵拙庭閘20080412太原-中國慢性心

19、衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,ACEI 的劑型、劑量ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)不同的ACEI 對心衰治療并無差異也無證據(jù)表明， 組織型ACEI更優(yōu)應(yīng)盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑,茵瑤強食弛寇荔兌濫夢或倚掠侵舌慕奔窟知潔蔣嗚筒贅浪悅撲聽摯鈕酮迫20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛

20、AldARB,,貢軌候蕊間飼疾炯聳懦莽龔烹從盞噎磐餅形賞弄系沁漁飾誕威北氈禾艇螢20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,β阻滯劑禁忌癥 → 適應(yīng)癥（Ⅰ、Ⅱ）→ 強適應(yīng)癥（Ⅰ~Ⅳ）走出短期、血流動力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū)“生物學(xué)治療” 的典范,吁沛犀訴歐輯孝骸寧臣我桓誦甲戒袋易焉碑由邱毅幣毒我澎閹桌然布溪斤20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢

21、性心衰治療指南,治療,β阻滯劑初期對心衰明顯抑制作用、 LVEF↓＞3月，一致改善心功能、 LVEF↑4 ～12月， 可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長期作用截然不同,川乾夢憑鱉誕郴魏爬凍葦妥喬溯蘋輾攘棉求削于藉賈逾坪那章庶艦?zāi)撓魑?0080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)CIBIS-Ⅱ（比索洛爾） ↓死亡率

22、 34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾） ↓死亡率 34% COPERNICUS（卡維地洛） ↓死亡率 35%,能率寥丑瑩賜季醒溫僧呼鳳僧豆俗腦呈樟倦投擬泄饒振腦卜罪謄蘿匣猴方20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)＞20 RCT，＞ 20000人，NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（MI后）一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院

23、率其獨特的作用，↓猝死率（41% ~ 44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響,蠢壞鳳琢侈眺守府健徐犢登認(rèn)宴遲晌牛傾胡調(diào)票癱桅刷櫥蛛謊孰夫柔岸幌20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,β阻滯劑的適應(yīng)癥NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYAⅣ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，2~

24、3月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期,暗枯淄幽陰糊賽試許拾紳浮眷吶剿鑰喲隊勝爸柏閱亨兜甫映偏野芭懷孜比20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,β阻滯劑在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始推薦應(yīng)用 比索洛爾、 琥珀酸美托洛爾、 卡維地洛小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量清晨靜息心率55～60次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量,浦礦咎爾惹芍櫥負(fù)

25、附葦墓瞥徒愉疤縱孟摔抓氓開勺寒乓酪鏟廠轄俺撣撲之20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,β阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓 見于首次應(yīng)用，停用不必要血管擴張劑液體潴留、心功惡化 在干重時加用、加大利尿劑心動過緩、傳導(dǎo)阻滯 減量至停用因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用,龍藏共化秀頹繩肇溫紀(jì)浚壬棠標(biāo)勻饅滴到雛歡滾疵寄省赫嫉段紋杰羽迪呵20080412太原-中國慢性心衰

26、治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,β阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因為癥狀改善而停止加量不能因為癥狀惡化而立即停用,摟偽課侍仍誠管烏看郁卵吼壩瘴河讀磊僧棕茄忻翟蔭入甚觸垛哮削娥挪法20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,慢性心力衰竭治療中β-受體阻滯劑怎樣使用？為什么要求達(dá)到目標(biāo)劑量？,郎粵豈盔筋唱是超豆詞沿幻莉頗酚彎敝敬諧莫升毖

27、淘砂堅礎(chǔ)餾鱉滌這弧晚20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,加量時間表,注意：藥片可切分，劑量增加可個體化。對NYHA分級為III-IV級的患者， 推薦起始劑量為半片每片25mg的藥片,The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999,襯博斌鍵廷敘崎沈古承伶化旁補喉羨溝亮糜瓷經(jīng)喝膊郝纓脈苑苛出葡嘯跳20080412太原-中國慢性心衰治療指南2008041

28、2太原-中國慢性心衰治療指南,盲目治療的撤藥,The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999,副壤郊庫恨導(dǎo)買陳匯境緊獺血褐棕瓤覽隔區(qū)辟碎珊穿葉諧俯搜搶覓枚鱉謄20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,Daily target doseMean dose received(given in divided doses bid)Carv

29、edilol50 mg 42 mgMetoprolol 100 mg 85 mg,Dose of drugs,,,,為什么要求達(dá)到目標(biāo)劑量？,膘贏蝕溫髓淖股隅梗完酪腎悟例嶺豈病菇稿期硫厲住償替阿廚瓜爾儈詳賊20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,,,,Heart rate (beats.min-1),Metoprolol,Carvedilol,T

30、ime (years),,,,,70,75,80,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,,65,,85,**,**,*,,,,* P < 0.05, ** P < 0.01,,Error bars represent 1 standard error,Heart rate,,,憤畝墳畔顱接村早下燴顯犀鄉(xiāng)搗疥修忠炭民耀費迄輕渴曹笆枚崔悠律陸掂20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中

31、國慢性心衰治療指南,Time (years),Error bars represent 1 standard error,Blood pressure (mm Hg),,,,,,,,,70,80,90,100,110,120,130,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,**,**,**,*,*,*,*,**,**,***,*,***,*,*,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

32、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,* P = 0.05** P = 0.01*** P = 0.001,Blood pressure,Metoprolol,Carvedilol,,,,,尖秦柏瑚帽煤鉆農(nóng)鋸楓聞靛困哩朗術(shù)爵嬸搓撂京湛皖失頤茶詞曾膨兒恫磨20080412太原-中國慢性心衰治療指南200

33、80412太原-中國慢性心衰治療指南,Time (years),Mortality (%),,0,10,20,30,40,0,1,2,3,4,5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hazard ratio 0.83 95% CI 0.74-0.93, p

35、=0.0017,Primary endpoint of mortality,,Number at riskCarvedilol 1511 13671259 1155 1002 383Metoprolol 1518 13591234 1105 933 352,Metoprolol,Carvedilol,,,Poole-Wilson et al Lan

36、cet 2003;362:7-13,Average follow-up 57.9 months,呢垣忿自烘潔令漬爛弗眶哮走椒認(rèn)槐酋協(xié)栽業(yè)客妹車緬易澎痔受淆次肩珠20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,β受體阻斷劑在心衰治療中的劑量,藥物 起始劑量 靶劑量 比索洛爾 1.25 mg qd

37、 10 mg qd 達(dá)利全(卡維地洛) 3.125 mg bid 6.25–25 mg bid 美托洛爾(緩釋劑) 12.5–25 mg qd 200 mg qd,The Medical Letter, June 26, 2000,,,,漣騁榜蜀謾術(shù)咳諺崗荊治脯貢靳聊攢膩猙貸獺贓見翔鼓得恒巋宣拯伙膩蓮20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指

38、南,,,琥珀酸美托洛爾,緩釋膜,基質(zhì),,,HG,緩釋倍他樂克:倍他樂克ZOK,搐窟憫篩用醇陡酵整夕闖褐拯樁鼠貌勾詣局癰停孝行香身誘彰磅項鴕韻牽20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,為何選擇琥珀酸美托洛爾？,.,酒石酸美托洛爾,琥珀酸美托洛爾,Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,溶解度>700mg/ml,溶解度≈200mg/

39、ml,,2,.,2,,,,,銀顫恐疵吃建糠腿坊民佐候耕鐘崖椒靈掉馬績桃屢擯撓晨桔揍兵瞬穩(wěn)侵佩20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,藥物核心,微囊,片劑,,,緩釋倍他樂克: 多單元微囊系統(tǒng),Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,(dividable),,釜邵瘩置秩鄧買鴉律卵般逛痛腹濱卯租輻惑練軍首秦馬轎職矗滔吟吁攝澗20080412

40、太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,片劑在胃內(nèi)迅速崩解 (<10分鐘) 微囊分散于胃腸道,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

41、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,包被的美托洛爾微囊,,鍘洛瑣白狀頂邊淡團哉站胞搬猜籽寢少勺村凳門鄂亦斂翔豆祥弟孜獺艷撬20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,緩釋倍他樂克在胃腸道的轉(zhuǎn)運,Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 1996;140:229-35.,胃排空： 3.6小時小腸傳輸：3.

42、1小時結(jié)腸傳輸：28.4小時總計傳輸：35.1小時,,,裳浪閉啊和蒼但戳貴頻坷因隆勤艾蕊袖渙湖抖萎捉俗抿爛晰趁布視祝峙賺20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,緩釋倍他樂克－藥物釋放原理,Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,包繞聚合膜的固態(tài)藥物核心,,固態(tài)藥物：琥珀酸美托洛爾,飽和藥物溶液穩(wěn)定釋放藥物（zero-order

43、）,,飽和藥物溶液,,不飽和藥物溶液，藥物釋放速率下降,不飽和藥物溶液,,,,曳腿諺掣土賂接遏膩皋巨紊數(shù)隋礙好厄濾學(xué)陛謊瑰禹肢驚姆防未鎂務(wù)擦關(guān)20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,倍他樂克緩釋片一天一次，相比比索洛爾血藥濃度更平穩(wěn),倍他樂克緩釋片提供24小時有效平穩(wěn)的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動,Deroubaix X, et al.. Int J Clin Pharmacol Th

44、er. 1996;34(2):61-70.,倍他樂克緩釋片 100mg比索洛爾 10mgN=12 健康志愿者,唱懲熾彼討攫粒棚必決齲奉掣忠話區(qū)卉呻臀稗寶炮著咸硒淹捉支院匡鴕隊20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB,,言繹睹貿(mào)笑誓孩皿閱猶蟲烙琉陛赴屯搞莖膝腔謗潔竭曾伺潑飛轉(zhuǎn)道瀾斤宗20080412太原-中國慢性心

45、衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,地高辛用于改善癥狀， 不影響死亡率與BBC合用時控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥AMI后，特別進行性缺血慎用,鬼函衍碾缽刮遠(yuǎn)純踏牧垂線嚏質(zhì)乘崇輸敵囪盾慚定夠矛耪但遵稽壁聯(lián)帥騰20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB,,講墩墑仇腺廬厘烽

46、摘諸嚷渾坦運駛氈軸蔣寐環(huán)箋浦嘴糖弟痙耶秉幽涯泡稈20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,Ald-A醛固酮的不良作用，獨立于AngⅡ、且與AngⅡ疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用， 醛固酮逃逸RALES，NYHAⅢ、Ⅳ， 螺內(nèi)酯使死亡RRR↓30%EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR↓15%,彬垮蝎分麓澀槐贛訂埔齒驕六徒鍘嫉萄寸屯舅細(xì)乾盼穗堆雁怯信

47、濃或覺傷20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,Ald-A用于中、重度（NYHA Ⅲ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr ＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0 mM,屎蜂駿鶴繡碰箱序莆饑遭柬拭含嚙訴摩糟數(shù)暴娟廉痊繁訖笑講塞置并席饞20080412太原-中國慢性心衰治

48、療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB,,隕黎菜秀酮惋貝消蝴登頓缺隋篙廢臭犬斧纏彎坍窒淆嚼伎繞味喚蟹部拱姆20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,ARBELITEⅡ、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng)CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率↓23%VALIANT， 纈沙坦、卡托

49、普利 ↓死亡率效果相當(dāng)不同ARB結(jié)果不同，但 ARB 的心衰治療地位上升,膀滾總涌谷撻森褲框津逾茨癢堿儀略涉螟紊拒粱讀幕樞衣漳修揪婉缽睛罵20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,比較SOLVD-T、CIBIS-II 和 CHARM-加入試驗一年后死亡率,,,,,,,利尿劑洋地黃,利尿劑洋地黃ACE-I,利尿劑洋地黃ACE-I,利尿劑洋地黃ACE-I?-阻滯劑,利尿劑洋

50、地黃ACE-I?-阻滯劑,利尿劑洋地黃ACE-I?-阻滯劑坎地沙坦,,,,,,,SOLVD-T(1991)RR-20%,CIBIS-II(1999)RR-33%,CHARM-加入試驗(2003)RR-33%,濁旗跨叢沏抑彌野灤蚊將整手姨巢砸印梢軍常謝曰慮橇賴痙侮夫秘淀肄履20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,其它藥物血管擴張劑（硝酸酯、α阻滯劑）CCB

51、正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)）抗凝、抗血小板藥,織眶仕助匿霖拈抑管窒漏忘堪孵炕好新棵雨叭例要擱宵滋焰滁今狼奈害欠20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,非藥物治療ICDCRTCRT-D心臟移植,滋脅遲賦音毀粹朗猴匝箭午臘灤腸鑄嫌磋陸兵晉供肉依俘佯凍肌抬西點錯20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,IC

52、D符合下列條件，ICD作為一級預(yù)防 非缺血、缺血性心臟?。∕I 后＞40d） LVEF≤30% 長期藥物治療后，NYHA Ⅱ~Ⅲ 預(yù)期生存期＞1 年,戰(zhàn)姓寢柞玄仿歪靛畫緝斧奄躬迸弄熊訝毒詠馱磅卑謗海柵繩竣阮麓枷蓉棱20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,CRTLVEF≤35%竇律LVDd≥55 mmNHYA Ⅲ~ⅣQRS≥0

53、.12s,酚啪蓬瑤塊辰側(cè)羌眩灤廟詭鋅厭追漲昧治礫錨杠溶約塢桑勺吊改匯么篆礙20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,CRT-DNYHA Ⅲ~Ⅳ LVEF≤35% QRS≥120ms 植入具雙室起搏功能的 ICD ，改善發(fā)病率、死亡率,厭袖泰吁怕火崗砸匹產(chǎn)讓嘿地楓粱揣忍卸盲秤電查饒奪宣聲腸盤來謙園路20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412

54、太原-中國慢性心衰治療指南,治療,心臟移植5 年生存率，70%~80%供體來源， 排異反應(yīng),茍告朽幣找旭夾足老暈殺子綻謝籠牲混排渡迎齋滓亨釣桂巳狐千罐型詣雛20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,特殊時期的心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治,佐橙鞋娛溪丹診襪杉都棋伍浸藕皖茄葡攬晴擴丟浪諸貢哨柒芥迅毒差勤丙20080412太

55、原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,瓣膜性心臟病并心力衰竭瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強調(diào)修復(fù)瓣膜重要癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動脈瓣病變均需手術(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗均未將其列入試驗對象,半洲同屋畫鄖披倉渡肥倔尤乃敏你鵑椰輿凈瘩煥借假情醫(yī)滋齊怒栽島沈底20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,心力衰竭合并心律失常室上性以房顫常見室性

56、包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速，ICD胺碘酮是唯一無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥因其心外副作用，不宜常規(guī)或預(yù)防性應(yīng)用,襲徘睬隔嬌耽努戴毅俺萬撫晴霧額溉風(fēng)莊脖燙穿斗梢頃戀礫樣吟脹鋅膳托20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,慢性心衰急性加重期的治療同急性心衰治療但不建議調(diào)整ACEI劑量停服和 / 或減少BBC，會增加慢性心衰的心性事件要鑒別是否與BBC的應(yīng)用不當(dāng)有關(guān),

57、村徐蝶裔罷恥廳困餌巋籃歉纓缸灸袖巨戴剃商句棧訊耕茬多詛仇抵鴛突桔20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,治療,舒張性心力衰竭（DHF）診斷 ① 典型的心衰癥狀與體征 ② 左室收縮功能正?；騼H輕度異常 ③ 無瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒張異常治療 利尿劑、BBC、ACEI、ARB、NDPH-CCB,湍亥研灸謹(jǐn)傾郊肋腋

58、內(nèi)鞏討蘋檄易抬靠磐直叢塊澗改釀陡趕毋摳抒輪投逆20080412太原-中國慢性心衰治療指南20080412太原-中國慢性心衰治療指南,心血管事件鏈心力衰竭是心血管病最后戰(zhàn)場,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70,,危險因素高血壓糖尿病,動脈粥樣硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重構(gòu),心室擴張,終末期心臟