尿石癥

1、尿石癥,Urinary calculi;,湖南省人民醫(yī)院泌尿外科 劉哲,一、總綱,背景分類影響結(jié)石形成的因素診斷治療預(yù)防,背景,泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位隨著泌尿系結(jié)石病因研究的深入，結(jié)石的代謝危險因素越來越為泌尿外科工作者所重視。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)、輸尿管腎鏡取石術(shù)(URL)、腹腔鏡取石術(shù)的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展,分類,根據(jù)

2、病因分類：代謝性結(jié)石，感染性結(jié)石， 藥物性結(jié)石，特發(fā)性結(jié)石。根據(jù)晶體成分分類：含鈣結(jié)石，非含鈣結(jié)石根據(jù)部位分類：上尿路結(jié)石，下尿路結(jié)石根據(jù)是否透x線分類：陽性結(jié)石，陰性結(jié)石,根據(jù)病因分類,根據(jù)晶體成分分類,根據(jù)部位分類,影響結(jié)石形成的因素,影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對結(jié)石的形成影響很大身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。重視這些問

3、題，能夠減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。,診斷,影像學(xué)檢查．B超(推薦) 超聲波檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結(jié)石。此外，超聲波檢查還可以了解結(jié)石以上尿路的擴張程度，間接了解腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。對膀胱結(jié)石，超聲檢查能夠同時觀察膀胱和前列腺，尋找結(jié)石形成的誘因和并發(fā)癥。但是，由于受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時作為首選方法。,尿路平片

4、(KUB平片)(推薦) 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90％左右X線陽性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。因此，可以作為結(jié)石檢查的常規(guī)方法。在尿路平片上，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線(X線陰性)，胱氨酸結(jié)石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。,尿路平片(KUB平片)(推薦) 尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90％左右X線陽性結(jié)石，

5、能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。因此，可以作為結(jié)石檢查的常規(guī)方法。在尿路平片上，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線(X線陰性)，胱氨酸結(jié)石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。,CT掃描(可選擇) 泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。但是，由于CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運動的影響，而且螺旋CT還能夠同時

6、對所獲取的圖像進行二維及三維重建，因此，能夠檢出其他常規(guī)影像學(xué)檢查中容易遺漏的小結(jié)石。CT診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X線檢查的重要補充。另外，結(jié)石的成分及脆性可以通過不同的CT值改變來進行初步的評估，從而對治療方法的選擇提供參考。增強CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。,逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影(可選擇) 屬于創(chuàng)傷的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段，僅在

7、靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進一步的鑒別診斷時應(yīng)用,磁共振水成像(MRU)(可選擇) 磁共振對尿路結(jié)石的診斷效果極差，因而一般不用于結(jié)石的檢查。但是，磁共振水成像(MRU)能夠了解上尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功能改變的影響。因此，對于不適合做靜脈尿路造影的患者(例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等)可考慮采用。,．放射性核素(可選擇) 放射性核素檢查不能

8、直接顯示泌尿系結(jié)石，但是，它可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、。腎功能及尿路梗阻情況等信息，因此對手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評價具有一定價值。此外，腎動態(tài)顯影還可以用于評估體外沖擊波碎石對腎功能的影響情況,檢查結(jié)果評價,測定血清／血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(HPT)或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣濃度高(>2．60mmol／L)，則應(yīng)測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HPT。X線陰性結(jié)石伴有高尿酸血癥者應(yīng)考慮尿

9、酸結(jié)石，但CT片上可顯示。禁食晨尿pH>5．8可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應(yīng)同時作酸負荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定。,結(jié)石成分分析,結(jié)石成分分析是確診結(jié)石性質(zhì)的方法，也是制定結(jié)石預(yù)防措施和選用溶石療法的重要依據(jù)結(jié)石分析方法包括物理方法和化學(xué)方法2種。物理分析法比化學(xué)分析法精確，常用的物理分析法是紅外光譜法等,治 療(一) 腎絞痛的治療,1．藥物治療 (1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：常用藥物有雙氯芬酸鈉(

10、扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等，它們能夠抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，降低痛覺神經(jīng)末梢對致痛物質(zhì)的敏感性，具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。雙氯芬酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛復(fù)發(fā)率，常用方法為50mg，肌肉注射,阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，能緩解疼痛感，具有較強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg，肌肉注射)、強痛定(50～100rng，肌肉注射)和曲馬朵

11、(100mg，肌肉注射)等。,解痙藥：①M型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。通常劑量為20mg，肌肉注射；②黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，對緩解腎絞痛有一定的作用；④α受體阻滯劑(坦索羅辛)，近期國內(nèi)外的一些臨床報道顯示，α受體阻滯劑在緩解輸尿管平滑肌痙攣，治療。腎絞痛中具有一定的效果。,2.外科治療 當(dāng)疼

12、痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施(1)體外沖擊波碎石治療(ESWL)，將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。 (2)輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。 (3)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。 (4)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例,(二) 排石治療,(1)結(jié)石直徑小于0．6cm。 (2)結(jié)石表面光滑。 (3)結(jié)石以下尿路無梗阻。

13、(4)結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 (5)特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。 (6)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療,2．排石方法包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法。 (1)每日飲水2000～3000Inl，晝夜均勻。 (2)雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風(fēng)險，促進結(jié)石排出，推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石。(推薦級別A) (3)口服α-

14、受體阻滯劑(坦索羅辛)或鈣離子通道拮抗劑：坦索羅辛是一種高選擇性腎上腺素能受體阻滯劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進輸尿管結(jié)石排出。(推薦級別B),(4)中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結(jié)。常用的成藥有尿石通等；常用的方劑如八正散、三金排石湯和四逆散等。針灸療法無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可以作為輔助療法。包括體針、電針、穴位注射等。常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里等。 (5)溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱

15、氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別瞟呤醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服構(gòu)櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH值在6．5～6．8。胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH值在7．0以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。 (6)適度運動：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。,腎結(jié)石的治療,治療選擇 目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術(shù)以及

16、開放手術(shù)等。上述的這些治療方法都可供臨床選擇使用，但是，對于具體的患者來說，應(yīng)該根據(jù)結(jié)石在腎臟內(nèi)的具體位置，選擇損傷相對更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式。,體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave：lithotripsy，ESWL)ESWL已應(yīng)用于臨床20余年ESWL治療的禁忌證包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結(jié)核等。,E

17、SWL的療效除了與結(jié)石的大小有關(guān)外，還與結(jié)石的位置、化學(xué)成分以及解剖異常有關(guān),1)結(jié)石的大小：結(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20mm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)或聯(lián)合應(yīng)用ESWL。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。,2)結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。對于下盞漏斗部與腎盂之間的夾角

18、為銳角、漏斗部長度較長和漏斗部寬度較窄者，ESWL后結(jié)石的清除不利,)結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。,4)解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會影響結(jié)石碎片的排出，可以采取輔助的排石治療措施。,5)ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次(具體情況依據(jù)所使用的碎石機而定)，否則，應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。治療的

19、間隔時間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)的學(xué)者通過研究腎損傷后修復(fù)的時間，認為間隔的時間以10～14天為宜。,3．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL),(1) 適應(yīng)證 1)所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。 2)輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1．5cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。 3)特

20、殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。,(2) 禁忌證 1)未糾正的全身出血性疾病。 2)嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。 3)未控制的糖尿病和高血壓者。 4)盆腔游走腎或重度腎下垂者。 5)脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或

21、仰臥斜位等體位進行手術(shù)。 6)服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。,須充分地認識到手術(shù)的目的是為了解除梗阻、降低結(jié)石對腎功能的損害；結(jié)石的殘留在術(shù)前是難以預(yù)料的，殘留的結(jié)石可以在術(shù)后結(jié)合ESWL和中藥進行治療；對于無意義的殘石可以定期復(fù)查。應(yīng)該強調(diào)必須將術(shù)中術(shù)后均可能會發(fā)生出血、周圍器官損傷、情況嚴重時需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、甚至需要行腎切除等情況以書面的形式告知患者及其家屬。,6)常見并發(fā)癥及其處理

22、：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。如果術(shù)中出血較多，則需停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術(shù)。當(dāng)腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的、大量的出血一般都是由于動脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進行超選擇性栓塞。若出血兇險難以控制，應(yīng)及時改開放手術(shù)，以便探查止血，必要時切除患腎。 遲發(fā)性大出血多數(shù)是由于腎實質(zhì)動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。 腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結(jié)腸穿刺

23、傷，重在預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)，并做出符合外科原則的處理。,4．輸尿管鏡取石術(shù)逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，其損傷介于ESWL和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(<2cm)和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的,．開放性手術(shù) 近年來，隨著體外沖擊波碎石和腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用，使腎結(jié)石的治療取得了突破性的進展，開放性手術(shù)在腎結(jié)石治療中的運用已經(jīng)顯著減少

24、。在一些結(jié)石治療中心，腎結(jié)石病例中開放手術(shù)僅占1％～5．4％。但是，開放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價值。,1)適應(yīng)證 1)ESWL、URS和(或)PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。 2)ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。 3)存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。,溶石治療 溶石治療是

25、通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)取石后的輔助治療。特別是對某些部分或完全性鹿角型結(jié)石的病例，化學(xué)溶石與取石手術(shù)聯(lián)合治療是一種可行的治療選擇。此外，口服藥物治療尿酸結(jié)石也是一項很有效的方法。,1)感染性結(jié)石：由磷酸鎂銨和碳酸磷灰石組成，能被10％的腎溶石酸素(pH值為3．5～4的酸性溶液)及，Suby’s液所溶解。具體的方法是在

26、有效的抗生素治療的同時，溶石液從一根腎造瘺管流入，從另一根腎造瘺管流出,)胱氨酸結(jié)石：胱氨酸在堿性環(huán)境中可溶解。應(yīng)多飲水、保持每日尿量在3000ml以上，特別注意保持夜間尿量要多。口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片堿化尿液，維持尿液pH值在7．0以,)尿酸結(jié)石：經(jīng)皮化學(xué)溶石可使用THAM液?？诜幬锶苁蟠罅繑z入液體、口服別嘌呤醇及使用堿性藥物以提高尿液的pH值。推薦口服藥物溶解尿酸結(jié)石的方案：①大量飲水使24小時尿量至少達到2000～25

27、00ml以上；②口服別嘌呤醇300mg，2～3次／d，以減少尿液尿酸的排泄，24小時尿酸排泄的總量應(yīng)低于4mmol；③使用枸櫞酸氫鉀鈉2～3mmol，3次／d，或者枸櫞酸鉀6～10mmol，2、3次／d，或者枸櫞酸鉀鈉9～18mmol，2～3次／d，以堿化尿液，使尿液的pH值達到6．8～7．2之間。,特殊類型腎結(jié)石的治療,)鹿角形腎結(jié)石：鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)

28、石則填充整個腎集合系統(tǒng)。新發(fā)的鹿角形腎結(jié)石都應(yīng)該積極地治療，患者必須被告知積極治療的益處與相關(guān)的風(fēng)險。在大多數(shù)的情況下，PNL應(yīng)作為首選的治療手段；若采用聯(lián)合治療，PNL則是大多數(shù)能最終解決問題的治療方法；單用ESWL或開放手術(shù)不應(yīng)作為一線的治療方法。若腎解剖正常，體積小的鹿角形腎結(jié)石可考慮單用：ESWL治療，碎石前應(yīng)先保證充分的引流；若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù)。,(2)馬蹄腎腎結(jié)石：馬蹄腎的兩腎下極多在脊

29、柱前方融合成峽部，輸尿管與腎盂高位連接，伴有腎旋轉(zhuǎn)不良，各組腎盞朝向背側(cè)。因腎臟位置較正常低，腎上極更靠后外側(cè)，故穿刺時多從背部經(jīng)腎上盞或中盞入路。 由于輸尿管上段在峽部前側(cè)位跨越行走并與腎盂連接，UPJ處成坡狀，腎盞漏斗部狹長，造成術(shù)后殘石很難自行排出，尤其是腎下盞結(jié)石，所以手術(shù)中應(yīng)盡量清除所有結(jié)石，必要時進行多通道碎石取石術(shù)。如果UPJ的高位連接未造成明顯的功能性梗阻，一般可不予處理。,孤立腎腎結(jié)石：孤立腎病人由于代償性腎增大，腎

30、皮質(zhì)厚，在經(jīng)皮腎手術(shù)中，穿刺、擴張時容易出血，微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺只需將皮質(zhì)腎通道擴張至14～18F，對腎皮質(zhì)的損傷減少、出血的幾率較低，分二期手術(shù)較安全。,移植腎腎結(jié)石：移植腎為孤立功能腎，病人長期服用免疫抑制劑，抵抗力低下，合并腎結(jié)石時應(yīng)采取創(chuàng)傷小、效果確切的治療方法。推薦腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESWL和PNL治療。由于移植腎位于髂窩，位置表淺，經(jīng)皮腎穿刺容易成功。,腎盞憩室結(jié)石：腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL(如可能)或逆行輸尿管

31、軟鏡來處理。后腹腔鏡手術(shù)也可用于治療腎盞憩室結(jié)石。如果腎集合系統(tǒng)和憩室之間的連接部相對狹窄，即使碎石效果較好，結(jié)石仍有可能停留在原處而無法排出。也可以采用經(jīng)皮微創(chuàng)的方法直接穿刺腎盞憩室，必要時X光協(xié)助監(jiān)測，術(shù)中經(jīng)預(yù)置的導(dǎo)管逆行注入亞甲藍幫助尋找狹小的漏斗部開口，取石后予以切開擴張狹小的漏斗部，放置一根6 F雙J管越過腎盞憩室漏斗部切開重建處進入腎盂及輸尿管，并留置30天,)盆腔腎腎結(jié)石：對于腎臟位于盆腔的患者，推薦使用ESWL治療。P

32、NL的難度大，一般不宜采用，必要時可采取開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。,海綿腎結(jié)石：海綿腎表現(xiàn)為腎髓質(zhì)集合管的囊狀擴張，形成的結(jié)石一般位于腎乳頭的近端，結(jié)石細小呈放射狀分布。經(jīng)皮腎取石術(shù)難以處理此類結(jié)石，而且極易損傷腎乳頭，日后形成的瘢痕會造成集合管的梗阻。較大的結(jié)石或結(jié)石排至腎盂或腎盞引起梗阻時，可采用：ESWL、URL或PNL治療。口服枸櫞酸制劑及維生素B。增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長。,)小兒腎結(jié)石：小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療，因小

33、兒的代償能力較強，排石能力較成人強，單純碎石的指征較成人稍寬。若結(jié)石較大而梗阻不嚴重，應(yīng)先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴重，則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側(cè)同時碎石或經(jīng)皮取石。,(9)過度肥胖病人：對于過度肥胖的患者，病人皮膚至結(jié)石的距離過大，ESWL定位困難，因而不易成功，推薦選用PNL或開放手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎取石術(shù)使用的腎鏡太短，不適合這類病人的手術(shù)操作，過去曾被認為是手術(shù)的禁忌證。但是，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)由于

34、使用了長而纖細的窺鏡，只需在擴張通道時使用加長的工作鞘。,輸尿管結(jié)石的治療,治療選擇 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療,體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL) 大多數(shù)輸尿管結(jié)石行原位碎石治療即可獲得滿意療效，并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低。由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓的狀態(tài)，其周圍缺少一個有利于結(jié)石粉碎的液體環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎的難度較大,輸尿管鏡取石術(shù),1)適應(yīng)證

35、 1)輸尿管下段結(jié)石。 2)輸尿管中段結(jié)石。 3)ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 4)：ESWL后的“石街”。 5)結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6)X線陰性的輸尿管結(jié)石。 7)停留時問長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難,近期并發(fā)癥及其處理：①感染：應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療；②黏膜下?lián)p傷：放置雙J支架管引流1～2周；③假道：放置雙J支架管引流4～6周；④穿孔：為主要的急性并發(fā)癥之一，小的穿孔可放置雙J支架管引流2～4周，如

36、穿孔嚴重，應(yīng)進行手術(shù)修補(輸尿管端端吻合術(shù)等)；⑤輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性并發(fā)癥之一，應(yīng)積極手術(shù)重建(自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等,遠期并發(fā)癥及其處理：輸尿管狹窄為主要的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為0．6％～1％，輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、輸尿管結(jié)石嵌頓伴息肉形成、多次ESWL致輸尿管黏膜破壞等是輸尿管狹窄的主要危險因素。遠期并發(fā)癥及其處理如下：①輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)；②輸尿

37、管閉塞：狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)；③輸尿管反流：輕度：隨訪；重度：行輸尿管膀胱再植術(shù)。,膀胱和尿道結(jié)石的治療,膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石的病因主要有兩方面，一是腎、輸尿管的結(jié)石進入膀胱，尤其是輸尿管下段的結(jié)石。在治療這類膀胱結(jié)石的同時也要治療腎、輸尿管的結(jié)石。二是原發(fā)于膀胱的結(jié)石，這類結(jié)石往往伴隨著下尿路梗阻的存在，在治療的同時要糾正這些梗阻病變,治療選擇：膀胱結(jié)石治療原則：①取出結(jié)石；②糾正形成結(jié)石的原因。 膀胱結(jié)石外科治療的方

38、法包括內(nèi)腔鏡手術(shù)、開放性手術(shù)和ESWL,膀胱結(jié)石的開放手術(shù)治療：恥骨上膀胱切開取石手術(shù)不應(yīng)作為膀胱結(jié)石的首選治療方法，僅適用于需要同時處理膀胱內(nèi)其他病變的病例使用。 開放手術(shù)治療的相對適應(yīng)證：①較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石；②巨大結(jié)石；③嚴重的前列腺增生或尿道狹窄者；④膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；⑤膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結(jié)石；⑥同時合并需開放手術(shù)的膀胱腫瘤。,尿道結(jié)石 尿道結(jié)石比較少見，多以男性為主。常見于膀胱結(jié)石排出時停留嵌頓于尿道，好發(fā)部位為前列腺部

39、尿道、球部尿道、舟狀窩及尿道外口。少數(shù)為發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室中的原發(fā)性尿道結(jié)石。,①雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值<178．0µmol／L，先處理梗阻嚴重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側(cè)結(jié)石。②雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。③一側(cè)輸尿管

40、結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。,雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則,④雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。⑤孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應(yīng)及時外科處理，如不能耐受手術(shù)，應(yīng)積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再

41、選擇適當(dāng)治療方法。⑥對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者，建議先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂，并同時行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石,2．合并尿路感染的結(jié)石的處理原則,所有結(jié)石患者都必須進行菌尿檢查，必要時行尿培養(yǎng)。當(dāng)菌尿試驗陽性，或者尿培養(yǎng)提示細菌生長，或者懷疑細菌感染時，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療，對于梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮

42、腎穿刺造瘺術(shù)等處理,上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，否則易發(fā)生炎癥擴散甚至出現(xiàn)膿毒血癥，必須先控制感染，而此類患者單用抗生素治療又難以奏效，此時亦不易行輸尿管鏡取石。通過經(jīng)皮腎微穿刺造瘺及時行梗阻以上尿路引流可減輕炎癥，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成腎功能的進一步損害。經(jīng)皮腎微穿刺造瘺術(shù)的應(yīng)用擴大了體外沖擊波碎石及腔鏡取石的適應(yīng)證，可減少并發(fā)癥，提高成功率，兩者合并應(yīng)用是上尿路結(jié)石梗阻伴感染的理想治療方法。,

43、妊娠合并結(jié)石的治療,鑒于X線對胎兒的致畸等影響，妊娠合并結(jié)石患者禁用放射線包括CT檢查。MRI檢查對腎衰竭患者以及胎兒是安全的，特別是結(jié)石引起的腎積水，采用磁共振泌尿系水成像(MRU)能清楚地顯示擴張的集合系統(tǒng)，能明確顯示梗阻部位。B超對結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高且對胎兒無損害，可反復(fù)應(yīng)用，為首選的方法。通過B超和尿常規(guī)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷泌尿系結(jié)石并不困難。,妊娠合并結(jié)石首選保守治療，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、梗阻的部位、是否存在著感染、有無腎實質(zhì)損

44、害以及臨床癥狀來確定治療方法。原則上對于結(jié)石較小、沒有引起嚴重腎功能損害者，采用綜合排石治療，包括多飲水、適當(dāng)增加活動量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進排石。,對于妊娠的結(jié)石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。通過局麻下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或為以后治療結(jié)石爭取時間。妊娠期間麻醉和手術(shù)的危險很難評估，妊娠前3個月(早期)全麻會導(dǎo)致畸胎的幾率增加，但是，一般認為這種機會很小。提倡局麻